BB01-RK02-RII.

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROKHAIZAL, M. Pd
2. Tempat Tugas : INSPEKTORT DAERAH KEP. MERANTI
3. Tempat , Tanggal Lahir : Bantar 2 maret 1970
4. Pendidikan Terakhir : S2
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pelatihan yang pernah : PAT-UT,
diikuti

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata

kuliah :
1. PDGK 4403 Pendidikan anak di SD
2. PDGK 4303 Persepektif Global
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UPBJJ-UT Pekanbaru saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas
dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-
sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: Selatpanjang, 28 Juli 2020

*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

ROKHAIZAL, M. Pd
Nama lengkap dengan gelar