BB01-RK02-RII.

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________
2. Tempat Tugas : ______________________________________________
3. Tempat , Tanggal Lahir : ______________________________________________
4. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________
5. Jenis Kelamin : ______________________________________________
6. Pelatihan yang pernah : AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________
diikuti ______________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata

kuliah :
1. ___________________________________________________________________
___
2. ___________________________________________________________________
___
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UT SURABAYA saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan
kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-
sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: Surabaya, 18 April 2024

*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

_______________________________
Nama lengkap dengan gelar