DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Calon Mahasiswa Baru UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 2023

A. Profil Calon Mahasiswa

1. Nama : ____________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________
4. Urutan Kelahiran : anak ke ___ dari ___ bersaudara
5. Agama : ____________________________________________
6. Alamat Tinggal : ____________________________________________
7. Asal Sekolah : ____________________________________________
8. No. Hp (WA) : ____________________________________________
9. Email : ____________________________________________
10. Akun Ig/Twitter : ____________________________________________
11. Riwayat Kesehatan

No. Penyakit berat/ kronis yang pernah/ Jenis Alergi yang diderita
sedang diderita
1.
2.
3.
*) Mohon lampirkan rekam medic (jika ada)
12. Sebutkan karakteristik/Perilaku yang menonjol dan yang perlu
dikembangkan

No. Karakteristik/ Perilaku menonjol Karakteristik/ Perilaku yang

perlu dikembangkan
1.
2.
3.

13.Sebutkan Tokoh panutan/Idola yang menginspirasi

No. Tokoh/ panutan/ Idola Alasan

1.
2.
3.
 14. Aktifitas Organisasi

SMP/MTS
No. Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3.
SMA/MA/SMK
No. Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3.

15. Sebutkan Bakat/ minat

Bidang Seni
No. Kegiatan Prestasi
1.
2.
3.
Bidang Olah raga
No. Kegiatan Prestasi
1.
2.
3.
Bidang Sains
No. Kegiatan Prestasi
1.
2.
3.
Bidang Tahfidz
No. Kegiatan Prestasi
1.
2.
3.

16. Ceritakkan secara spesifik tentang jurusan yang dipilih di UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Upaya yang kamu lakukan secara spesifik untuk dapat diterima/ lulus pada Jurusan
tersebut

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Siapa saja yang paling berperan dalam pemilihan jurusan tersebut

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17. Ceritakan tentang pengalaman yang paling membanggakan selama masa

SMA/MA/SMK
Kapan terjadinya secara spesifik (tgl/bln/tahun)

___________________________________________________________________________

Upaya apa yang secara spesifik dilakukan saat itu

___________________________________________________________________________

Apa peranmu saat itu

___________________________________________________________________________

Ceritakan bagaimana hasilnya

___________________________________________________________________________

Ceritakan perasaanmu dengan pencapaian tersebut

___________________________________________________________________________

18. Ceritakan tentang pengalaman saat menghadapi situasi yang sulit dan menekan

___________________________________________________________________________

Kapan secara spesifik itu terjadi (tgl/bln/tahun)

___________________________________________________________________________

Siapa saja yang terlibat saat itu

___________________________________________________________________________

Tindakan apa saja yang kamu lakukan saat itu

___________________________________________________________________________

Apa peranmu saat itu

___________________________________________________________________________

Bagaimana hasil akhir dari tindakanmu saat itu

___________________________________________________________________________

Bagaimana caramu mengatasi situasi yang menekan saat itu

___________________________________________________________________________

B. PROFIL ORANG TUA/ WALI

No. Data Bapak/ Wali Ibu/ Wali

1. Nama
2. Tempat/tgl lahir
3. Pekerjaan
4. Instansi
5. Penghasilan Bulanan
6. Pendidikan Terakhir
7. Alamat tinggal
8. No. Hp (WA)
9. Email