PT SAMPOERNA ALAM SAMUDRA

General Contractor, Labour Supply, General Supplier & Rental

Jl. Gamping Blok C.12 A, Perum Permata Graha Agung Pongangan, Manyar- Gresik 61151
WA. 0822 2914 4165 , Telp. (031) 3982226
E-mail : sampoernaalamsamudra.sas@gmail.com
0229 0229
ISO 45001:2018 ISO 14001:2015

www.acsregistrarsindonesia.com

BERITA ACARA

Dengan homat,

Sehubungan dengan adanya truble GENSET 30KVA milik PT Sampoerna Alam Samudra, Maka dengan ini
kami mengajukan permohonan ijin keluar GENSET 30KVA,untuk dilakukan Perbaikan di Workshop PT
Sampoerna Alam Samudra.Adapun Genset tersebut akan dibawa oleh mobil operasional (TMC 3 Ton)
IZUSU th 2013 Seri UEE-03-2014-002 Nopol W 8506 D Warna Putih yang dikendarai oleh salah satu
karyawan PT Sampoerna Alam Samudra Bernama : AFANDI SURYONO, NIK 3507051711730001.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagai semestinya .Atas persetujuan
dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Gresik,26 Agustus 2022

Pemohon, Diketahui Oleh,

Amin Tohari ……………………

Project Manager Head Of Utility
Menyetujui
PT WILMAR NABATI INDONESIA Gresik

……………………. ……………………..
Head Of EHS Dept.Security WINA
PT SAMPOERNA ALAM SAMUDRA
General Contractor, Labour Supply, General Supplier & Rental
Jl. Gamping Blok C.12 A, Perum Permata Graha Agung Pongangan, Manyar- Gresik 61151
WA. 0822 2914 4165 , Telp. (031) 3982226
E-mail : sampoernaalamsamudra.sas@gmail.com
0229 0229
ISO 45001:2018 ISO 14001:2015

www.acsregistrarsindonesia.com