LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK

FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 0 3 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a. 0 0 0 0 0
b. 0 0 0 0 0
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 DIARE 3 3 0 3 0
3 DISENTRI 1 1 0 1 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a. 0 0 0 0 0
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM
@ FISIK
@ SEKSUAL
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS : DESA : LEBAKSITU

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 DIARE 3 3 0 3 0
3 DISENTRI 3 3 0 3 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 1 1 0 1 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a. GIZI BURUK 3 3 0 3 0
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL 0 0 0

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : MARET TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 2 2 0 2 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 DIARE 2 2 0 2 0
3 DISENTRI 1 1 0 1 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a. gizi buruk 3 3 0 3
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL 0 0 0

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 2 2 0 2 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 DIARE 2 2 0 2 0
3 DISENTRI 0 0 0 0 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

DESA : LEBAKSITU
BULAN : MEI TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 DIARE 3 3 0 3 0
3 DISENTRI 2 2 0 2 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK
@ SEKSUAL
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : JUNI TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3
2 PNEUMONIA 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 0 3
4 CAMPAK 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 15 15 0 0 0
2 DIARE 10 10 0 0 0
3 DISENTRI 3 3 0 0 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL 0 0 0

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : JULI TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 0 3 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 12 12 0 12
2 DIARE 9 9 0 9
3 DISENTRI 3 3 0 3
4 DIFTERI 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 1 1 0 1
7 MALARIA
8 CAMPAK
9 DBD
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a. 0 0 0 0 0
b. 0 0 0 0 0
c. 0 0 0 0 0
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 10 10 0 10 0
2 DIARE 7 7 0 7 0
3 DISENTRI 2 2 0 2 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 1 1 0 1 0
7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 4 4 0 4 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 2 2 0 2 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0
a. 0 0 0
b. 0 0 0
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 8 8 8 0
2 DIARE 3 3 3 0
3 DISENTRI 1 1 1 0
4 DIFTERI 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 2 2 2 0
7 MALARIA
8 CAMPAK
9 DBD
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL 0 0 0

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 0 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 0 3 0
4 CAMPAK 0 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 7 7 0 7 0
2 DIARE 3 3 0 3 0
3 DISENTRI 2 2 0 2 0
4 DIFTERI 0 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 1 1 0 1 0
7 MALARIA
8 CAMPAK
9 DBD
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL 0 0 0

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 2 2 2 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 3 0
4 CAMPAK 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0
a.
b.
c.
d.
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 9 9 9 0
2 DIARE 4 4 4 0
3 DISENTRI 1 1 1 0
4 DIFTERI 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0
9 DBD 0 0 0 0
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
FORM 1. LAPORAN KASUS PENYAKIT DAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK (KTA)

PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021
JUMLAH DESA SIAGA :

I.KASUS DAN KEMATIAN BAYI 29HR-11 BLN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 3 3 3 0
2 PNEUMONIA 0 0 0 0
3 DIARE 3 3 3 0
4 CAMPAK 0 0 0 0
5 GIZI BURUK 0 0 0 0
6 LAIN-LAIN (Jelaskan…...) 0 0 0 0
a. 0 0 0 0
b. 0 0 0 0
c. 0 0 0 0
d. 0
e.
f.

II.KASUS DAN KEMATIAN BALITA 12 BLN-5 THN DI TANGANI DI

JML HIDUP MATI
NO JENIS KASUS PKM RUJUK
1 ISPA 8 8 8 0
2 DIARE 5 5 5 0
3 DISENTRI 1 1 1 0
4 DIFTERI 0 0 0 0
5 PERTUTIS 0 0 0 0
6 PNEUMONIA 0 0 0 0
7 MALARIA 0 0 0 0
8 CAMPAK 0 0 0 0
9 DBD
10 LAIN-LAIN (Jelaskan…….)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

III.KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK BALITA LK PR JML

1 JML MENDAPAT PELAYANAN KONSELING 0 0 0
2 JML KASUS KTA(Kekerasan terhadap Anak) YG DITANGANI PKM 0 0 0
@ FISIK 0 0 0
@ SEKSUAL 0 0 0
@ EMOSIONAL

MENGETAHUI NAMA PUSKESMAS, TGL, BLN,TAHUN

KEPALA PUSKESMAS………… PENGELOLA KESEHATAN ANAK

NIP. NIP.