Lampiran 1/1 - 39

Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021

Tanggal : 25 Agustus 2021

LEMBAR PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT BLUD

RSUD …...........
TAHUN BUKU 2021

No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan

A ASPEK KEUANGAN
1. Rasio Keuangan
1) Rasio Kas (Cash Ratio)
Rendahnya pencapaian disebabkan
tingginya Hutang Jangka Pendek RSUD
Talang Ubi di Tahun 2020 dibandingkan
2.00 0.50 25.00% dengan Kas dan Setera kas yang tersedia
2) Rasio Lancar (Current Ratio)
Rendahnya pencapaian disebabkan
tingginya Hutang Jangka Pendek RSUD
Talang Ubi di Tahun 2020 dibandingkan
2.50 0.50 20.00% dengan Aset lancar RSUD Talang Ubi
3) Periode Penagihan Piutang (Collection Period) 2.00 1.50 75.00%
4) Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover) 2.00 2.00 100.00%
5) lmbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset) 2.00 2.00 100.00%
6) Imbalan Ekuitas (Return on Equity) 2.00 2.00 100.00%
7) Perputaran Persediaan (Inventory Turnover) 2.00 2.00 100.00%
8) Rasio Pendapatan Operasional thd Biaya Operasional 2.50 1.75 70.00%
9) Rasio Subsidi Biaya Pasien 2.00 2.00 100.00%
Sub Total Rasio Keuangan 19.00 14.25 75.00%
2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD
1) Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) 1.00 1.00 100.00%
2) Laporan Keuangan 1.00 1.00 100.00%
3) Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD 1.00 1.00 100.00%
4) Tarif Layanan 1.00 1.00 100.00%
5) Sistem dan Kebijakan Akuntansi 1.00 1.00 100.00%
6) Persetujuan Rekening 0.50 0.50 100.00%
7) SOP Pengelolaan Kas 0.50 0.50 100.00%
8) SOP Pengelolaan Piutang 0.50 0.25 50.00% SOP Belum ditetapkan Perkada
9) SOP Pengelolaan Utang 0.50 0.25 50.00% SOP Belum ditetapkan Perkada
10) SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0.50 0.25 50.00% SOP Belum ditetapkan Perkada
11) SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0.50 0.50 100.00%
12) Ketepatan waktu penyampaian klaim BPJS penginputan/ entri data tagihan dari
pasien di SIM-RS oleh masing-masing
unit pelayanan terkait belum tepat
waktu, sehingga mempengaruhi proses
1.00 0.00 0.00% pengajuan klaim ke BPJS
13) Rencana Strategis (Renstra) Rencana Strategis belum ditetapkan
1.00 0.75 75.00% dengan Perkada
14) Perjanjian Kinerja 1.00 1.00 100.00%
Sub Total Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD 11.00 9.00 81.82%
JUMLAH ASPEK KEUANGAN 30.00 23.25 77.50%
B ASPEK PELAYANAN
1. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan Karena Pandemi Covid di tahun 2020
3.00 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjurigan Rawat Darurat Karena Pandemi Covid di tahun 2020
2.50 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Karena Pandemi Covid di tahun 2020
2.50 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi 2.50 2.50 100.00%
5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Karena Pandemi Covid di tahun 2020
2.50 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
6) Pertumbuhan Operasi Karena Pandemi Covid di tahun 2020
2.50 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
 Lampiran 1/2 - 39
Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
Tanggal : 25 Agustus 2021

No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan

7) Pertumbuhan Rehab Medik Karena Pandemi Covid di tahun 2020
2.50 0.00 0.00% jumlah kunjungan menurun.
Sub Total Pertumbuhan Produktivitas 18.00 2.50 13.89%
2. Efektivitas Pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan sumber daya manusia yang belum siap
melakukan pencatatan pelayanan medis
yang lengkap dan akurat serta pengisian
2.00 0.00 0.00% rekam medik yang masih menual
2) Pengembalian Rekam Medik Pengisian checklist dokumen rekam
medis dari Rawat Inap belum lengkap
sehingga status pasien dikembalikan
lagi meskipun telah diserahkan < 24 jam
2.00 1.25 62.50% ke pengelola rekam medik.
3) Angka Pernbatalan Operasi 2.00 2.00 100.00%
4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2.00 2.00 100.00%
5) Penulisan Resep Sesuai Formularium karena masih adanya penulisan resep
2.00 1.50 75.00% yang tidak sesuai formularium
6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2.00 2.00 100.00%
7) Bed Occupancy Rate (BOR) Karena Pandemi Covid di tahun 2020,
kamar yang tersedia terbatas dan dialih
menjadi rawat isolasi 1 kamar 1 pasien
sehingga rumah sakit tidak bisa
memaksimalkan kapasitas ruang rawat
inap
2.00 0.50 25.00%
Sub Total Efektivitas Pelayanan 14.00 9.25 66.07%
3. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan Rendahnya capaian disebabkan karena
pelatihan yang dilakukan secara online
terbatas dan jam pelatihan yang tidak
1.50 0.25 16.67% maksimal
2) Petugas Layanan Gawat Darurat Bersertifikat 1.00 0.75 75.00%
3) Program Reward and Punishment 1.50 1.50 100.00%
Sub Total Pertumbuhan Pembelajaran 4.00 2.50 62.50%
JUMLAH ASPEK PELAYANAN 36.00 14.25 39.58%
C. ASPEK MUTU DAN MANFAAT KEPADA MASYARAKAT
1. Mutu Pelayanan
1) Emergency Response Time Rate 2.00 2.00 100.00%
2) Waktu Tunggu Rawat Jalan 2.00 2.00 100.00%
3) Length of Stay 2.00 2.00 100.00%
4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi 2.00 2.00 100.00%
5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2.00 2.00 100.00%
6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2.00 2.00 100.00%
7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2.00 2.00 100.00%
Sub Total Mutu Pelayanan 14.00 14.00 100.00%
2. Mutu Klinik
1) Angka Kematian di Gawat Darurat 2.00 2.00 100.00%
2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam 2.00 2.00 100.00%
3) Post Operative Death Rate 2.00 2.00 100.00%
4) Angka Infeksi Nosokomial 4.00 4.00 100.00%
5) Angka Kematian Ibu di Rurnah Sakit 2.00 2.00 100.00%
Sub Total Mutu Klinik 12.00 12.00 100.00%
3. Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan
1) Rasio Tempat Tidur Kelas III 2.00 2.00 100.00%
2) Penanganan Pengaduan/Komplain 1.00 1.00 100.00%
3) Kepuasan Pelanggan 1.00 0.79 78.60%
Sub Total Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan 4.00 3.79 94.65%
4. Kepedulian Terhadap Lingkungan
1) Pengolahan Baku Mutu Limbah Cair 2.00 2.00 100.00%
Sub Total Kepedulian Terhadap Lingkungan 2.00 2.00 100.00%
5. Akreditasi Rumah Sakit
1) Penilaian Akreditasi Rumah Sakit 2.00 0.50 25.00% Akreditasi Masih "dasar"
Sub Total Akreditasi Rumah Sakit 2.00 0.50 25.00%
 Lampiran 1/3 - 39
Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
Tanggal : 25 Agustus 2021

No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan

JUMLAH ASPEK MUTU DAN MANFAAT
KEPADA MASYARAKAT 34.00 32.29 94.96%
TOTAL SELURUH ASPEK 100.00 69.79 69.79%

KATEGORI KINERJA BAIK A*)

 Rasio Keuangan Rumus Nilai Hasil SKOR IDEAL SKOR
240%-300% 2
a. Rasio Kas (Cash Ratio) Kas dan SK 4,348,841,887.93 71.451% 0.50
Kewajiban Jk Pendek 6,086,454,044.00

Aset Lancar 9,282,534,143.27 152.51% 0.50 Di Atas 600% 2.5

b. Rasio Lancar (Current
Ratio) Kewajiban Jk Pendek 6,086,454,044.00

Periode Penagihan Piutang Usaha x 360 450,242,793,500.00 35 1.50 KURANG DARI 30 HARI 2
c. Piutang (Collection
Period) Pendapatan Usaha 12,896,845,776.00

Pendapatan Operasional
d. Perputaran Aset Tetap diluar APBD/N 12,896,845,776.00 16.78% 2.00 DI ATAS 20% 2
(Fixed Asset Turnover)
Aset Tetap diluar KDP 76,844,216,611.68

Surplus (Defisit) diluar

e. lmbalan atas Aset Tetap belanja modal dan
(Return on Fixed Asset) penyusutan 14,204,802,429.14 18.485% 2.00 DI ATAS 6% 2
Aset Tetap diluar KDP 76,844,216,611.68

Surplus (Defisit) diluar

belanja modal dan
Imbalan Ekuitas (Return penyusutan 14,204,802,429.14 40.183% 2.00 DI ATAS 8% 2
f.
on Equity)
Ekuitas - Surplus (Defisit)
diluar belanja modal dan
penyusutan 35,349,893,624.42

Total Persediaan x 365 1,352,806,093,666.60 31.71 2.00 30 - 35 HARI 2

Perputaran Persediaan
g. (Inventory Turnover) Pendapatan BLUD
(tersmasuk APBD/N 42,662,473,156.00

Pendapatan Operasional
Rasio Pendapatan diluar APBD/N 12,896,845,776.00 45.32% 1.75 DI ATAS 65% 2.5
h. Operasional thd Biaya
Operasional Biaya Operasional diluar
penyusutan 28,457,670,726.86

Rasio Subsidi Biaya Jumlah Subsidi Biaya Pasien 1,702,741,887.00 3.99% 2.00 DI ATAS 5% 2
i. Pasien
Pendapatan BLUD
(tersmasuk APBD/N 42,662,473,156.00

Kepatuhan Pengelolaan
BLUD Rumus Nilai Hasil SKOR IDEAL SKOR
a. RBA Mengacu Renstra YA 0.5 1 1
Rencana Bisnis Anggaran
RBA Disampaikan ke PPKD YA 0.5
untuk Penyusunan APBD

b. Laporan Keuangan Laporan Keuangan YA 0.25 1 1

Semesteran
YA 0.5
Laporan Keuangan Tahunan
YA 0.25
Penyampaian Tepat Waktu

c. SP3B YA 0.25 1 1
SP3B TEPAT WAKTU DI TW I
YA 0.25
SP3B TEPAT WAKTU DI TW II
YA 0.25
SP3B TEPAT WAKTU DI TW III
YA 0.25
SP3B TEPAT WAKTU DI TW IV

Tarif Layanan Telah

Ditetapkan
d. Tarif Layanan (Menteri/Gubernur/Bupati/ YA 0.5 1 1
Walikota)

Tarif Telah Diberlakukan YA 0.5

e. Sistem Akuntansi Memiliki Sistem Akuntansi ADA 0.25 1 1

Sistem Akuntasi ditetapkan ADA 0.25
Kepala Daerah

Memiliki Kebijakan Akuntansi ADA 0.25

Kebijakan Akuntansi ditetapkan

ADA 0.25
Pemerintah Daerah
 Pembukaan Rekening BLUD
f. Persetujuan Rekening ADA 0.25 0.5 0.5
Mendapat Izin Kepala Daerah
Pembukaan Rekening BLUD
ADA 0.25
Sesuai dengan Perkada

g. SOP Pengelolaan Kas Memiliki SOP ADA 0.25 0.5 0.5

SOP Mencakup unsur dalam
ADA 0.25
Pasal 71 Permendagri 79

h. SOP Pengelolaan Piutang Memiliki SOP ADA 0.25 0.25 0.5

SOP Penghapusan Piutang
ditetapkan Perkada TIDAK ADA 0

i. SOP Pengelolaan Utang Memiliki SOP ADA 0.25 0.25 0.5

SOP Utang ditetapkan Perkada TIDAK ADA 0

j. SOP Pengelolaan Barang daMemiliki SOP ADA 0.25 0.25 0.5

SOP PBJ ditetapkan Perkada TIDAK ADA 0

k. SOP Pengelolaan InventarisMemiliki SOP ADA 0.25 0.5 0.5

SOP Sesuai Peraturan
ADA 0.25
perundangan tentang BMD

dalam pengajuan 1 tahun (12

l. Ketepatan Waktu Kali Pengajuan), berapa banyak BELUM 0 0 0
Penyampaian Klaim BPJS
yang tepat waktu (tanggal <10)

m. Renstra Memiliki Renstra ADA 0.25 0.75 1

Renstra Ditetapkan Perkada 0
Memuat Unsur Permendagri 79 ADA 0.5
Tahun 2018

Memiliki Perjanjian Kinerja

n. Perjanjian Kinerja yang di Tanda Tangan Kepala ADA 0.25 1 1
Daerah

Perjanjian Memuat unsur

Kinerja pelayanan bagi ADA 0.25
Masyarakat
Perjanjian Memuat unsur
Kinerja Keuangan ADA 0.25

Perjanjian Memuat unsur

Kinerja Manfaat bagi ADA 0.25
Masyarakat
 II INDIKATOR KINERJA PELAYANAN
Angka Nilai Rasio Skor rasio IDEAL
II.A PERTUMBUHAN PRODUKTIVITAS

Jumlah kunjungan Rawat Jalan Th.2021 12,936

Pertumbuhan rata-rata 44.761246 0.748 0 1.10
II.A.1
kunjungan rawat jalan
Jumlah kunjungan Rawat Jalan Th.2020 17,719
59.861486

Jumlah kunjungan Rawat Darurat Th.2021 6,114

pertumbuhan rata-rata 16.750685 0.636 0 1.10
II.A.2 kunjungan rawat darurat
Jumlah kunjungan Rawat Darurat Th.2020 9,617
26.347945

Jumlah kunjungan Rawat Inap Th.2021 3,106

Pertumbuhan hari perawatan 10.747405 0.669 0 1.10
II.A.3 rawat inap
Jumlah kunjungan Rawat Inap Th.2020 4,752
16.054054

Jumlah pemeriksaan Radiologi Th.2021 3,358

Pertumbuhan Pemeriksaan 9.1748634 1.329 2.5 1.10
II.A.4
Radiologi
Jumlah pemeriksaan Radiologi Th.2020 2,519
6.9013699

Jumlah pemeriksaan lab/hari Th.2021 8,050

Pertumbuhan pemeriksaan 21.994536 0.144 0 1.10
II.A.5
laboratorium
Jumlah pemeriksaan lab/hari Th.2020 55,827
152.95068

Jumlah tindakan operasi selama Th.2021 589 1.6092896 0.616 0 1.10

II.A.6 Pertumbuhan Operasi
Jumlah tindakan operasi selama Th.2020 953 2.6109589

Jumlah tindakan rehab medik selama tahun

13 0.0498084 0.075
2021 0 1.10
II.A.7 Pertumbuhan Rehab Medik
Jumlah tindakan rehab medik selama tahun
2020 173 0.6628352

II.B EFISIENSI PELAYANAN

Rekam medik 24 jam yg telah diisi lengkap
Kelengkapan Rekam Medik 24 stl selesai pelayanan 1.12% DI ATAS 80%
II.B.1 Jam Selesai Pelayanan 138 0
Jumlah semua rekam medik 12,301

Jumlah rekam medik rawat dikembalikan

<24 jam 1,589 52% 1.25 DI ATAS 80%
II.B.2 Pengembalian Rekam Medik
Jumlah semua rekam medik dalam satu
tahun 3,029

Jumlah pembatalan operasi efektif Th.2021

0 0% 2 KURANG DARI 1%
II.B.3 Angka Pembatalan Operasi
Jumlah tindakan operasi yang telah
direncanakan Th.2021 573

Jumlah kegagalan hasil radiologi Th.2021 18

0.54% 2 KURANG DARI 1%
II.B.4 Angka Kegagalan Hasil Radiologi
Jumlah pemeriksaan radiologi Th.2021 3,358

Jumlah resep sesuai formularium th.2021

Penulisan Resep Sesuai 20,408 81.78% 1.5 DI ATAS 90%
II.B.5 Formularium
Jumlah semua resep di rumah sakit th.2021
24,956

Jml pemeriksaan ulang di laboratorium

Patologi klinik slm tahun 2020 40
Angka Pengulangan Pemeriksaan 0.50% 2 KURANG DARI 1%
II.B.6
Laboratorium Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium 8,050
pada tahun 2021

Bed Occupancy Rate Jumlah Hari Perawatan / Tahun 9,051 29.79% 0.5 70%-DIBAWAH 80%
II.B.7
BOR (%) Jumlah Hari (365) X tempat tidur 30,378

II.C PERTUMBUHAN PEMBELAJARAN KKA

Jumlah jam pelatihan karyawan Th.2021 462 462 6% 0.25 DI ATAS 80%
Rata-rata Jam
II.C.1
Pelatihan/Karyawan Jumlah karyawan tahun 2021 x 20 jam
7,500 8440

Petugas Layanan Gawat Darurat Petugas layanan gawat darurat bersertifikat 25

II.C.2 Bersertifikat (PGD) 86.21% 0.75 DI ATAS 90%
Total petugas layanan gawat darurat 29

Pilih "V"

Program Reward and Punishment Tidak ada program reward and punishment
0
Ada program tidak dilaksanakan
II.C.3
II.C.3
(Pilih salah satu) Ada program sebagian dilaksanakan

gunakan V untuk mengisi pilihan Ada program dilaksanakan sepenuhnya v dilaksanakan sepenuhnya =
1.5 1.5 1,5
 III Indikator Kinerja Mutu Pelayanan dan Manfaat Bagi Masyarakat
III.A MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Rata-rata waktu tunggu sampai mendapat
III.A.1 Emergency Responce rate pelayanan (dalam menit) di instalasi gawat 5 menit
darurat 2 8 MENIT ATAU KURANG

Rata-rata lama waktu tunggu pasien sampai

III.A.2 Waktu Tunggu Rawat Jalan mendapatkan pelayanan 30 menit 2 30 MENIT ATAU KURANG
di unit rawat jalan (dalam menit)

Jumlah lama dirawat 9164 2.935 2 6-9 HARI

III.A.3 Length Of Stay
Jumlah pasien keluar 3122

Kecepatan Pelayanan Resep Obat Rata-rata penyelesaian pelayanan resep

III.A.4 3.65
Jadi obat jadi (dalam menit) 2 KURANG DARI 8 MENIT

Rata-rata lama menunggu sebelum

III.A.5 Waktu Tunggu Sebelum Operasi 1
dioperasi elektif (dalam hari) hari 2 KURANG DARI 2 HARI

Waktu Tunggu Hasil Rata-rata lama menunggu hasil

III.A.6 Laboratorium laboratorium (dalam jam) 2 jam
2 SAMPAI DENGAN 3 JAM

Rata-rata lama menunggu hasil radiologi

III.A.7 Waktu Tunggu Hasil Radiologi 1 jam
(dalam jam) 2 SAMPAI DENGAN 3 JAM

Mutu Klinik
Jumlah kematian pasien yang telah
III.B.1 48
Angka Kematian di Gawat Darurat mendapatkan pelayanan di UGD 0.79% 2 SAMPAI DENGAN 2.5%
Jumlah Pasien di UGD 6,114

III.B.2 Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jumlah pasien meninggal/buta ≥ 48 Jam 80 2.58% 2 lebih kecil 25%
Jam Jumlah pasien yang dirawat 3,106

III.B.3 Jumlah pasien operasi yang meninggal 0 0% 2 lebih kecil dari 2

Post Operative Death Rate
Jumlah pasien yang dioperasi 589

III.B.4 Angka Infeksi Nosokomial (a. Jumlah dirawat yang terkena infeksi 0 0.00% 1 4
Dekubitus b. Phebitis c. Infeksi Dekubitus
Saluran Kemih d. Infeksi Luka
Operasi) Jumlah pasien yang dirawat 271

Jumlah dirawat yang terkena infeksi Phebitis 0 0.00% 1

Jumlah pasien yang dirawat 271

Jumlah dirawat yang terkena infeksi Saluran

0 0.00% 1
Kemih

Jumlah pasien yang dirawat 271

Jumlah dirawat yang terkena infeksi Luka

Operasi 0 0.00% 1

Jumlah pasien yang dirawat 271

Jumlah Ibu meninggal dalam proses

III.B.5 Angka Kematian Ibu di Rurnah 1 0.08% 2 lebih kecil dari 1%
Sakit kehamilan persalinan dan nifas

Jumlah ibu yang dilayani dalam proses

kehamilan, persalinan dan nifas 1,329

III.B KEPEDULIAN KEPADA MASYARAKAT

Jumlah tempat tidur Kelas III 38 2

46%
III.C.1 Rasio tempat tidur kelas 3
Jml seluruh tempat tidur perawatan x 366 83

Jumlah Pengaduan tertulis yang telah

3 1
ditindaklanjuti manajemen 100%
III.C.2 Penanganan Komplain
Jumlah komplain tertulis yang dilaporkan  3

III.D KEPUASAN PELANGGAN

Kepuasan Pelanggan Hasil Penilaian IKM × Bobot 78.6 0.786 0.79
III.D.1
Kemudahan pelayanan Skala Maksimal Nilai IKM 100

III.E KEPEDULIAN TERHADAP LINGKUNGAN Pilih

Biochemmical Oxygen Demand (BOD) < 30 mg/l 21 mg/l memenuhi 0.5 2
Pengolahan
III.E.1 Baku Mutu Chemiccal Oxygen Demand (COD) < 80 mg/l 69 mg/l memenuhi 0.5
Limbah Cair Total Suuspended Solids (TSS) < 30 mg/l 18,9 mg/l memenuhi 0.5
Potentiial Hidrogen (PH) 6-9 6.5 memenuhi 0.5
III.F AKREDITASI RUMAH SAKIT
Hasil Penilaian Akreditasi Rumah Sakit Dasar 0.5
SKOR

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

1.5

1
2

2
 Lampiran 2/ 14 - 39
Laporan Nomor
CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSUD TALANG UBI : LEV-382 /PW07/4/2021
Tanggal : 25 Agustus 2021
TAHUN BUKU 2020

Denumerator dan CAPAIAN

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Angka DEVIASI
Numerator (Pembagian Cell G)
1Gawat Darurat 1 Kemampuan menangani life saving anak
dan dewasa 100 % Jumlah Komulatif Pertolongan Life Saving di UGD #DIV/0!

Jumlah pasien yang butuh penanganan Life Saving di UGD

2 Jam buka pelayanan gawat darurat

24 jam - - 24 Jam
3 Kesediaan tim penanggulangan
bencana 1 Tim - - 1 tim
4 Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit terlayani
gawat darurat ≤ 5 Menit
setelah pasien datang
5 Kepuasan pelanggan
≥ 70% 86% -

6 Kematian pasien ≤ 8 jam ≤ dua per seribu (0,2%

Jumlah Pasien
pindah ke pelayanan Per 48 jam = 0,79% , Per 8
Meninggal dalam 24
rawat inap setelah 48 Jam = 0,1%
Jam di UGD
jam)
Jumlah Seluruh Pasien
3106 0.00%
di UGD
7 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan
yang bersertifikat yang masih berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD 100 % Jumlah Pasien yang tidak membayar Uang Muka 86.21% 13.79%

8 Tidak adanya pasien yang diharuskan

membayar uang muka 100 % Jumlah Pasien yang tidak membayar Uang Muka 3,106 100.00%

Jumlah Seluruh Pasien

3,106 100.00%
di UGD
2Rawat Jalan 1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik
Spesialis. 100 % Dokter Spesialis 100% -
2 Ketersediaan Pelayanan a. Klinik Anak a. Poliklinik Khusus Penyakit
b. Klinik Penyakit Dalam
b. Poliklinik Khusus Penyakit Anak
Dalam c. Poliklinik Khusus Bedah Umum
c. Klinik Kebidanan d. Poliklinik Khusus Kebidanan
d. Klinik Bedah e. Poliklinik Khusus Bedah Mata
f. Poliklinik Khusus Syaraf
g. Poliklinik Khusus THT
h. Poliklinik Khusus Penyakit Kulit
dan Kelamin
i. Poliklinik Khusus Paru -
j. Poliklinik Gigi dan Mulut
k. Poliklinik Imunisasi
l. Poliklinik Geriantri
m. Poliklinik Gawat Darurat
n. Haemodialisa
o. Rehabilitasi Medik.

3 Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00.

08.00 s/d 13.00 Setiap 08.00 s/d 13.00 Setiap hari
hari kerja kecuali Jumat kerja kecuali Jumat :08.00 - -
:08.00 - 11.00. 11.00.
4 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 51,6 menit -
5 Kepuasan Pelanggan
> 90 % 82.00% 8.00%

6.a Penegakan diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskop TB. a. ≥ 60 % -
6.b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di RS. b. ≥ 60 % 100% -

3Rawat Inap 1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap. a. Dr. Spesialis. -

b. Perawat minimal 100%
-
pendidikan D3.
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat
inap. 100 % 100% -
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap. a. Anak a. Penyakit Dalam -
b. Penyakit Anak, Unit
b. Penyakit Dalam -
Kebidanan dan Kandungan
c. Kebidanan c. Bedah dan Mata, ICU. -
d. Bedah -
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap 08.00 s.d 14.00 setiap hari
kerja. -
hari kerja.
 Lampiran 2/ 15 - 39
Denumerator dan Laporan
CAPAIANNomor : LEV-382 /PW07/4/2021
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Numerator Angka (Pembagian Cell G) Tanggal :DEVIASI
25 Agustus 2021
5 Kejadian infeksi pasca psikoterapi. ≤ 1,5 % 0% -
6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 % 0% -
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan/ kematian. 100 % 100% -
8 Kematian pasien > 48 jam ≤ 0.24 % 0.79% -0.0055
9 Kejadian pulang paksa ≤5% 0.00% -
10 Kepuasan pelanggan
≥ 90 % 95.00% -
11 Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB. a. ≥ 60 % - -

b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan 75.00%

pelaporan TB di Rumah Sakit. b. ≥ 60 % -
12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di
rumah sakit yang memberikan NAPZA, Gangguan
pelayanan jiwa. Psikotik, Gangguan
- -
Nerotik, dan Gangguan
Mental Organik.

13 Tidak adanya kejadian kematian pasien

gangguan jiwa karena bunuh diri. 100 % - -

14 Kejadian re-admission pasien gangguan

jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan. 100 % - -

15 Lama hari perawatan pasien gangguan

jiwa. ≤ 6 minggu -
4Bedah Sentral 1 Waktu tunggu operasi elektif. ≤ 2 hari 1 hari -
2 Kejadian Kematian di meja operasi. ≤1% 0.00% -
3 Tidak adanya kejadian operasi salah 100.00%
sisi. 100 % -
4 Tidak adanya kejadian operasi salah 100.00%
orang. 100 % -
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan 100.00%
pada operasi. 100 % -
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100.00%
benda asing/lain pada tubuh pasien 100 % -
setelah operasi.
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, 0.00%
reaksi anestesi, dan salah penempatan
anestesi endotracheal tube. ≤6% -

5 Persalinan, 1 Kejadian kematian ibu karena a. Perdarahan ≤ 1 % 0% -

perinatologi persalinan.
(kecuali rumah b. Pre-eklampsia ≤ 30
0 -
sakit khusus di %
luar rumah sakit c. Sepsis ≤ 0,2 % 0 -
ibu dan anak) 2 Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG Ada -
dan KB
b. Dokter umum terlatih
(Asuhan Tidak ada -
Persalinan Normal).
c. Bidan Ada -
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan 3. Tim PONEK yang Sebagian Tim PONEK belum
penyulit. Mengikuti Pelatihan -
terlatih
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter Sp.OG Ada -
tindakan operasi.
b. Dokter Sp.A Ada -
c. Dokter Sp.An Ada -
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr
– 2500 gr. 100 % 100.00%
6 Pertolongan persalinan melalui seksio
cesaria.

≤ 20 % <20%

7 Keluarga Berencana.
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi)
yang dilakukan oleh tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum 100 % 100% -
terlatih.
b. Presentse peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan 100 % 100% -
terlatih.
8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % ≥ 90 % -
6Intensif 1 Rata rata pasien yang kembali ke ≤ 3%
perawatan intensif dengan kasus yang 1. ≤ 3 % -
sama < 72 jam.
 Lampiran 2/ 16 - 39
Denumerator dan Laporan
CAPAIANNomor : LEV-382 /PW07/4/2021
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Numerator Angka (Pembagian Cell G) Tanggal :DEVIASI
25 Agustus 2021
2 Pemberi pelayanan Unit Intensif. a. Dokter Sp.Anestesi
dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus
yang ditangani. Ada

b. 100 % Perawat 100% perawat minimal D3

minimal D3 dengan
sertifikat Perawat mahir
ICU / setara (D4).

7Radiologi 1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax 1 jam

foto. ≤ 3 jam -
2 Pelaksana ekspertisi. Dokter Sp.Rad. Dokter Spesialis Radiologi -
3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen. Kerusakan foto ≤ 2 %. ≤ 2%
-
4 Kepuasan pelanggan. ≥ 80 %. 85.00% -
8 Laboratorium 1 Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 menit Kimia 2 jam = 120 menit
Patologi Klinik laboratorium. darah & darah rutin.
2 Pelaksana ekspertisi. Dokter Sp.PK. Dokter Spesialis Patologi
3 Tidak adanya kesalahan pemberian Klinik
100.00%
hasil pemeriksa
laboratorium.
100 % -

4 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 83.00% -

9 Rehabilitasi 1 Kejadian Drop Out pasien terhadap ≤ 50%
Medik pelayanan Rehabilitasi Medik yang di ≤ 50 % -
rencanakan.
2 Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
tindakan rehabilitasi medik. 100 % -
3 Kepuasan Pelanggan. ≥ 80 % 86.00% -
10Farmasi 1 Waktu tunggu pelayanan
a. a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit 30 menit -
b. Racikan.
b. b. ≤ 60 menit ≤ 60 menit -
2 Tidak adanya Kejadian kesalahan 100.00%
pemberian obat. 100 % -

3 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80.00% -

4 Penulisan resep sesuai formularium. 100.00%

100 % -

11Gizi 1 Ketepatan waktu pemberian makanan 100.00%

kepada pasien. ≥ 90 % -
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh ≤ 20%
pasien. ≤ 20 % -
3 Tidak adanya kejadian kesalahan 100.00%
pemberian diet. 100 % -
12Transfusi Darah 1 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi. 100 % terpenuhi 100% -
2 Kejadian Reaksi transfusi. ≤ 0,01 % 0% -
13 Pelayanan 1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang
GAKIN datang ke RS pada setiap unit 100 % terlayani 100% -
pelayanan.
14Rekam Medik 1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan. 100 % 100.00% -

2 Kelengkapan Informed Concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas. 100 % 100.00% -

3 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 8 menit

medik pelayanan rawat jalan. ≤ 10 menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap. ≤ 15 menit
15 Pengelolaan 1 Baku mutu limbah cair. a. BOD < 30 mg/l 21 mg/l -
Limbah 69 mg/l
b. COD < 80 mg/l -
c. TSS < 30 mg/l 18,9 mg/l -
d. PH 6-9 6,5 mg/l -
2 Pengelolaan limbah padat infeksius 100.00%
sesuai dengan aturan. 100 % -
 Lampiran 2/ 17 - 39
Denumerator dan Laporan
CAPAIANNomor : LEV-382 /PW07/4/2021
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Numerator Angka (Pembagian Cell G) Tanggal :DEVIASI
25 Agustus 2021
16 Administrasi dan 1 Tindak lanjut penyelesaian hasil 100.00%
Manajemen pertemuan direksi. 100% -
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas 100%
kinerja. 100% -
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100.00%
pangkat. 100% -
4 Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala. 100.00%
100% -
5 Karyawan yang mendapat pelatihan 100.00%
minimal 20 jam setahun. ≥ 60 % -
6 Cost recovery. ≥ 40 % ≥ 40% -
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan 100.00%
keuangan. 100% -
8 Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam
tentang tagihan pasien rawat inap. ≤ 2 jam

9 Ketepatan waktu pemberian imbalan 100.00%

(insentif) sesuai kesepakatan waktu. 100% -
17 Ambulance/ 1 Waktu pelayanan ambulance/Kereta 24 jam 24 Jam
Kereta Jenazah. jenazah. -
2 Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit 30 - 45 menit
ambulance/Kereta jenazah di rumah -
sakit.
3 Response time pelayanan ambulance Sesuai ketentuan < 1 jam
oleh masyarakat yang membutuhkan. daerah (dalam kota, < 1 -
jam)
18 Pemulasaraan 1 Waktu tanggap (response time) ≤ 2 jam
Jenazah. pelayanan pemulasaraan jenazah. ≤ 2 Jam -
19 Pelayanan 1 Kecepatan waktu menanggapi
pemeliharaan kerusakan alat. ≤ 80 % 100% -
sarana rumah 2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat. 100 % 100% -
sakit.
3 Peralatan laboratorium dan alat ukur
yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi. 100 % 100% -

20 Pelayanan 1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang.

Laundry. 100 % 100 % -

2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap. 100 % 100% -
21 Pencegahan 1 Ada anggota Tim PPI yang terlatih. Anggota Tim PPI yang
dan 40% 35.00%
terlatih 75 %.
pengendalian 2 Tersedia APD di setiap instalasi/ 75%
infeksi (PPI). departemen. 60%
 Lampiran 2/ 18 - 39
NG UBI Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
Tanggal : 25 Agustus 2021

KETERANGAN/
PENYEBAB

1) pemberi pelayanan sertifikatnya habis masa

berlaku.

1. Kemampuan petugas pelayanan.

2. Keadilan mendapatkan pelayanan.
RS sudah menggunakan Tes Cepat Molekuler
(TCM) berdasarkan Permenkes No.67 th
2016 .
 Lampiran 2/ 19 - 39
KETERANGAN/ Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
PENYEBAB Tanggal : 25 Agustus 2021

Penyebab?

RS sudah menggunakan Tes Cepat Molekuler

(TCM) berdasarkan Permenkes No.67 th 2016
 Lampiran 2/ 20 - 39
KETERANGAN/ Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
PENYEBAB Tanggal : 25 Agustus 2021
 Lampiran 2/ 21 - 39
KETERANGAN/ Laporan Nomor : LEV-382 /PW07/4/2021
PENYEBAB Tanggal : 25 Agustus 2021

Tidak ada yang melebihi tanggal 10 bulan

berikutnya.
* Sesuai Laporan Arsada RSUD

Nilai
No Perspektif Bobot
2021 2020
1 Pertumbuhan dan pembelajaran 30 16.25 16.25
2 Proses Pelayanan Internal 20 9.71666666666667 #DIV/0!
3 Pelanggan 30 13.75 #DIV/0!
4 Keuangan 20 7.57255789371898 #DIV/0!
TOTAL 100 47.2892245603856 #DIV/0!
KATEGORI KINERJA MEMUASKAN AA*) #DIV/0!
Naik/ Turun
Kinerja Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA) DATA 2021

A Kinerja Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan

1 Kecukupan Jenis dan Jumlah SDM

2 Pelatihan 20 Jam per Pegawai

3 Kecukupan Sarana Medis

4 Pengembangan SIM RS

5a Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2021

5b Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2020

5 Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2020

TOTAL

B Kinerja Perspektif Proses Layanan Internal

1 Waktu Lapor hasil Lab Kritis

2 Waktu Tunggu di Rawat Jalan

3 Waktu Tanggap Darurat di IGD

4 Penundaan Operasi Elektif

5 Net Death Rate (NDR)

TOTAL
 C Kinerja Perspektif Pelanggan

1 Indeks Kepuasan Pelanggan

2* Kecepatan Penganan Komplain*

3 Rujukan Keluar Rawat Inap

4 Retensi Pelanggan Rawat jalan

5 Pasien Pulang Paksa

TOTAL

D Kinerja Perspektif Keuangan

1 Rasio Kas

2* Cost Recovery Rate

3 Profit Margin

4 Debt to Aset

5 Pertumbuhan Pendapatan

TOTAL
Keterangan Pengisian
* Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/dampak risik berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut seseuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
-  Warna Merah
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
 mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
-  Warna Kuning
Cenderung berubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dll.
-  Warna Hijau
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria penilaian:
1) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau.
2) Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar.
- 69 -
3) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain di setiap kategori:
a) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam;
b) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari; dan
c) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari.

Otomatis terisi
ah (ARSADA) DATA 2021
Wajib ISI
Pertumbuhan
Angka Nilai (REALISASI)
Jenis dan Jumlah SDM yang memberikan
1
Asuhan Layanan 1
Standar yang ditetapkan Kementerian Kesehatan 1
Jumlah SDM yang mengikuti Pelatiahn >20 Jam
1
per SDM 1
Jumlah Seluruh SDM 1
Jenis dan Jumlah Sarana Medis yang disediakan
1
RSD 1
Standar yang ditetapkan Kementerian Kesehatan 1
Jumlah Modul yang disediakan RSD 22 1
22 22
Pendapatan Jasa Layanan dalam 1 Tahun 1 3
Jumlah Pegawai RSD akhir tahun 2021 1
Pendapatan Jasa Layanan Tahun 2020 2
Jumlah Pegawai RSD akhir tahun 2020 1
Pendapatan per Pegawai RSD Tahun 2021 - P2P
1
Tahun 2020 0.5
P2P Tahun 2020 2
TOTAL

nternal
Angka Nilai (REALISASI)
Jumlah Pemeriksaan Lab kritis yang dilaporkan <
1
30 Menit 1
Jumlah Seluruh Pemeriksaan Lab Kritis 1
Jumlah Komulatif Waktu tunggu pasien rawat
1
jalan yang disurvey 1
Jumlah seluruh Pasien rawat jalan yang disurvey 1
Jumlah Komulatif Waktu tunggu pasien IGD yang
1
disurvey 1
Jumlah seluruh Pasien IGD yang disurvey 1
Jumlah Pasien yang waktu jadwal operasi > 2
22
Hari 1
Jumlah pasien operasi elektif 22
Jumlah Kematian Pasien > 48 Jam Perawatan 1 1
Pasien Keluar rumah sakit dalam 1 tahun 1
TOTAL
 Angka Nilai (REALISASI)

Jumlah Komulatif Hasil Penilaian Kepuasan

1
pasien yang disurvey 1
Skala maksimal penilaian IKM 1
Jumlah Kategori Merah, Kuning, dan Hijau
1
ditanggapi dan ditindak lanjuti 1
Jumlah seluruh Kategori 1
Jumlah Pasien Rawat Inap yang dirujuk sesuai
1
standar rujukan 1
Jumlah pasien rawat inap rumah sakit yang
1
dirujuk
Jumlah Pasien lama di rawat jalan 22 1
Jumlah pasien rawat jalan 22
Jumlah Pasien Rawat Inap yang melakukan
1
pulang paksa 1
Jumlah Pasien Keluar Rumah Sakit 1
TOTAL

Angka Nilai (REALISASI)

Kas dan SK 4,348,841,888 0.7145115787438
Kewajiban Jk Pendek 6,086,454,044
Pendapatan Jaspel sesuai LRA 1 1
Belanja Operasional 1
Surplus LO 1 1
Pendapatan Jaspel LO 1
Jumlah Total Utang 22 1
Jumlah Total Aset 22
Pendapatan 2021 10,000,000 5,000,000
Pendapatan 2020 5,000,000
Pendapatan 2021-Pendapatan 2020/Pendapatan
5,000,000
2020 100%
TOTAL

ecepatan Rumah Sakit

n melalui mass media
mpak risiko dengan
m (merah), tinggi
n data dan tindak lanjut

dilan, kematian,
potensi kerugian

media, potensi

erial maupun

ategorikan merah,

ategori yang dilakukan

ditindaklanjuti

dan ditindaklanjuti

dan ditindaklanjuti

n ditindaklanjuti
Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun
Capaian Nilai Akhir

1 0 100% 8.00
% 100% 8.00

2 1 50% 2.50
% 60% 5.00

2 1 50% 4.00
% 100% 8.00

% 100% 5.00 4 3 25% 1.25

% 100% -3 90% -

4 3.5 13% 0.50

% 5% 4.00

30.00 16.25

Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun

Capaian Nilai Akhir

1 0 100% 5.00
% 100% 5.00

2 1 50% 1.50
% < 60 menit 3.00

3 2 33% 1.67
% < 60 menit 5.00

4 3 25% 0.75
% < 5 Menit 3.00

% <25% 4.00 5 4 20% 0.80

20.00 9.72
Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun
Capaian Nilai Akhir

3 2 33% 3.00
% 80% 9.00

2 1 50% 4.00
% 75% 8.00

1 0 100% 5.00
% 100% 5.00

% 75% 5.00 5 4 20% 1.00

4 3 25% 0.75
% <5% 3.00

30.00 13.75

Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun

Capaian Nilai Akhir
% 60%-80% 5.00 1 28.55% 71% 3.57

% >60% 5.00 2 100.00% 50% 2.50

% 10%-15% 3.00 3 200.00% 33% 1.00

% <10% 2.00 4 300.00% 25% 0.50

5 400.00%
### 20% 1.00
% >7% 5.00
20.00 7.57
Kinerja Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA) DATA TAHUN 2020

A Kinerja Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan

1 Kecukupan Jenis dan Jumlah SDM

2 Pelatihan 20 Jam per Pegawai

3 Kecukupan Sarana Medis

4 Pengembangan SIM RS

5a Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2020

5b Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2019

5 Pendapatan RSD per Pegawai Tahun 2019

TOTAL

B Kinerja Perspektif Proses Layanan Internal

1 Waktu Lapor hasil Lab Kritis

2 Waktu Tunggu di Rawat Jalan

3 Waktu Tanggap Darurat di IGD

4 Penundaan Operasi Elektif

5 Net Death Rate (NDR)

TOTAL
 C Kinerja Perspektif Pelanggan

1 Indeks Kepuasan Pelanggan

2* Kecepatan Penganan Komplain*

3 Rujukan Keluar Rawat Inap

4 Retensi Pelanggan Rawat jalan

5 Pasien Pulang Paksa

TOTAL

D Kinerja Perspektif Keuangan

1 Rasio Kas

2* Cost Recovery Rate

3 Profit Margin

4 Debt to Aset

5 Pertumbuhan Pendapatan

TOTAL
Keterangan Pengisian
* Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/dampak risik berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut seseuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
-  Warna Merah
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
 mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
-  Warna Kuning
Cenderung berubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dll.
-  Warna Hijau
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria penilaian:
1) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau.
2) Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar.
- 69 -
3) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain di setiap kategori:
a) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam;
b) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari; dan
c) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari.

Otomatis terisi
ah (ARSADA) DATA TAHUN 2020
Wajib ISI
Pertumbuhan
Angka Nilai (REALISASI)

Jenis dan Jumlah SDM yang memberikan

1
Asuhan Layanan 1
Standar yang ditetapkan Kementerian Kesehatan 1
Jumlah SDM yang mengikuti Pelatiahn >20 Jam
1
per SDM 1
Jumlah Seluruh SDM 1
Jenis dan Jumlah Sarana Medis yang disediakan
1
RSD 1
Standar yang ditetapkan Kementerian Kesehatan 1
Jumlah Modul yang disediakan RSD 22 1
22 22
Pendapatan Jasa Layanan dalam 1 Tahun 1 3
Jumlah Pegawai RSD akhir tahun 2020 1
Pendapatan Jasa Layanan Tahun 2019 2
Jumlah Pegawai RSD akhir tahun 2019 1
Pendapatan per Pegawai RSD Tahun 2020 - P2P
1
Tahun 2019 0.5
P2P Tahun 2019 2
TOTAL

nternal
Angka Nilai (REALISASI)

Jumlah Pemeriksaan Lab kritis yang dilaporkan <

1
30 Menit 1
Jumlah Seluruh Pemeriksaan Lab Kritis 1
Jumlah Komulatif Waktu tunggu pasien rawat
1
jalan yang disurvey 1
Jumlah seluruh Pasien rawat jalan yang disurvey 1
Jumlah Komulatif Waktu tunggu pasien IGD yang
1
disurvey 1
Jumlah seluruh Pasien IGD yang disurvey 1
Jumlah Pasien yang waktu jadwal operasi > 2
22
Hari 1
Jumlah pasien operasi elektif 22
Jumlah Kematian Pasien > 48 Jam Perawatan 1 1
Pasien Keluar rumah sakit dalam 1 tahun 1
TOTAL
 Angka Nilai (REALISASI)

Jumlah Komulatif Hasil Penilaian Kepuasan

1
pasien yang disurvey 1
Skala maksimal penilaian IKM 1
Jumlah Kategori Merah, Kuning, dan Hijau
1
ditanggapi dan ditindak lanjuti 1
Jumlah seluruh Kategori 1
Jumlah Pasien Rawat Inap yang dirujuk sesuai
1
standar rujukan 1
Jumlah pasien rawat inap rumah sakit yang
1
dirujuk
Jumlah Pasien lama di rawat jalan 22 1
Jumlah pasien rawat jalan 22
Jumlah Pasien Rawat Inap yang melakukan
1
pulang paksa 1
Jumlah Pasien Keluar Rumah Sakit 1
TOTAL

Angka Nilai (REALISASI)

Kas dan SK 4,348,841,888 0.7145115787438
Kewajiban Jk Pendek 6,086,454,044
Pendapatan Jaspel sesuai LRA 1 1
Belanja Operasional 1
Surplus LO 1 1
Pendapatan Jaspel LO 1
Jumlah Total Utang 22 1
Jumlah Total Aset 22
Pendapatan 2020 10,000,000 5,000,000
Pendapatan 2019 5,000,000
Pendapatan 2020-Pendapatan 2019/Pendapatan
5,000,000
2019 100%
TOTAL

ecepatan Rumah Sakit

n melalui mass media
mpak risiko dengan
m (merah), tinggi
n data dan tindak lanjut

dilan, kematian,
potensi kerugian

media, potensi

erial maupun

ategorikan merah,

ategori yang dilakukan

ditindaklanjuti

dan ditindaklanjuti

dan ditindaklanjuti

n ditindaklanjuti
Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun
Capaian Nilai Akhir

1 0 100% 8.00
% 100% 8.00

2 1 50% 2.50
% 60% 5.00

2 1 50% 4.00
% 100% 8.00

% 100% 5.00 4 3 25% 1.25

% 100% -3 90% -

4 3.5 13% 0.50

% 5% 4.00

30.00 16.25

Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun

Capaian Nilai Akhir

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% 100% 5.00

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% < 60 menit 3.00

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% < 60 menit 5.00

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% < 5 Menit 3.00

% <25% 4.00 -1 #DIV/0! #DIV/0!

20.00 #DIV/0!
Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun
Capaian Nilai Akhir

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% 80% 9.00

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% 75% 8.00

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% 100% 5.00

% 75% 5.00 -1 #DIV/0! #DIV/0!

-1 #DIV/0! #DIV/0!
% <5% 3.00

30.00 #DIV/0!

Satuan Standar Bobot Target % Naik/Turun

Capaian Nilai Akhir
% 60%-80% 9.00 -0.71451158 #DIV/0! #DIV/0!

% >60% 8.00 -1 #DIV/0! #DIV/0!

% 10%-15% 5.00 -1 #DIV/0! #DIV/0!

% <10% 5.00 -1 #DIV/0! #DIV/0!

-100.00%### #DIV/0! #DIV/0!

% >7%
27.00 #DIV/0!