FORMULIR IDENTIFIKASI, ANALISA DAN PENGENDALIAN RESIKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
LOKASI :
NO. RISIKO
1 obat tidak memiliki bukti ilmiah
keamanan
2 Obat tidak terpakai dan obat
mengalami ED
3 Obat tidak selalu tersedia ketika Pengadaan Obat dan
diperlukan (obat kosong)
4 Pengadaan obat non
formularium tidak dibatasi
5 obat yang datang tidak sesuai
pesanan
6 obat yang datang dalam kondisi
rusak
7 Salah mengambil obat saat
penyiapan
8 penyimpanan obat high alert
tidak dipisah dan di tandai
9 penyimpanan obat tidak
berdasarkan FEFO
suhu penyimpanan tidak sesuai
10 Penyimpanan obat dan
dengan stabilitas obat dan
BMHP
ruang penyimpanan tidak
11
terjaga dengan aman (tidak
dikunci)
DIBUAT OLEH :
SISAHKAN OLEH :
SEBAB KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN
Seleksi dan seleksi dan perencanaan obat
Perencanaan Obat dan tidak mempertimbangkan safety,
BMHP effycacy dan quality
Seleksi dan seleksi obat tidak
Perencanaan Obat dan mempertimbangkan safety,
BMHP effycacy dan quality
obat tidak diadakan sesuai
kebutuhan pasien dan tidak
BMHP
sesuai peraturan yang berlaku
obat tidak diadakan sesuai
Pengadaan Obat dan
kebutuhan pasien dan tidak
BMHP
sesuai peraturan yang berlaku
Penerimaan dan Pengiriman dan penerimaan
pengiriman obat dan barang tidak sesuai aturan dan
BMHP SOP
Penerimaan dan Pengiriman dan penerimaan
pengiriman obat dan barang tidak sesuai aturan dan
BMHP SOP
Penyimpanan obat dan penyimpanan obat lasa tidak
BMHP ditandai
penyimpanan obat tidak
Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
BMHP
dan mudah dicari
penyimpanan obat tidak
Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
BMHP
dan mudah dicari
penyimpanan obat tidak
menjamin stabilitas , keamanan
BMHP
dan mudah dicari
penyimpanan obat tidak
Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
BMHP
dan mudah dicari
 penyimpanan obat tidak
12 obat mendekati kadaluarsa tidak Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
diberi tanda BMHP
dan mudah dicari
penyimpanan obat tidak
13 obat kadakuarsa masih Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
tersimpan (belum dipisahkan) BMHP
dan mudah dicari
penyimpanan obat tidak
14 obat yang dibawa pasien dari Penyimpanan obat dan
menjamin stabilitas , keamanan
luar tidak diperiksa mutu nya BMHP
dan mudah dicari
Pendistribusian obat dan BMHP
15 tidak ada pemeriksaan sebelum Pendistribusian obat
tidak menjamin kualitas dan
obat diambil dari penyimpanan dan BMHP
kuantitas sampai tujuan
Pendistribusian obat dan BMHP
16 peralatan transport tidak Pendistribusian obat
tidak menjamin kualitas dan
memadai (coolbox, troly) dan BMHP
kuantitas sampai tujuan
pengantaran obat dan BMHP Pendistribusian obat dan BMHP
17 Pendistribusian obat
dilakukan oleh petugas tidak tidak menjamin kualitas dan
dan BMHP
berwenang kuantitas sampai tujuan
Pendistribusian obat dan BMHP
18 obat diterima oleh petugas tidak Pendistribusian obat
tidak menjamin kualitas dan
berwenang dan BMHP
kuantitas sampai tujuan
Pendistribusian obat dan BMHP
19 pencatatan stok tidak dilakukan Pendistribusian obat
tidak menjamin kualitas dan
dengan benar dan BMHP
kuantitas sampai tujuan
Resep/instuksi pengobatan tidak
20 Peresepan obat dan
resep tidak terbaca dilakukan dengan benar dan
BMHP
tidak lengkap
Resep/instuksi pengobatan tidak
21 Peresepan obat dan
resep tidak lengkap dilakukan dengan benar dan
BMHP
tidak lengkap
Penulisan resep yang belum Resep/instuksi pengobatan tidak
22 Peresepan obat dan
benar (singkatan, istilah tidak dilakukan dengan benar dan
BMHP
baku) tidak lengkap
Resep/instuksi pengobatan tidak
23 Peresepan obat dan
rekonsiliasi tidak dilakukan dilakukan dengan benar dan
BMHP
tidak lengkap
Resep/instuksi pengobatan tidak
24 resep ditulis oleh petugas tidak Peresepan obat dan
dilakukan dengan benar dan
berwenang BMHP
tidak lengkap

Resep/instuksi pengobatan tidak

25 instruksi pengobatan dengan Peresepan obat dan
dilakukan dengan benar dan
catatan pemberian obat berbeda BMHP
tidak lengkap
26 tempat penyiapan obat Penyiapan obat dan penyiapan tidak dilakukan
berantakan dan kotor BMHP ditempat yang bersih dan aman
27 Pengkajian resep tidak Penyiapan obat dan obat dan BMHP tidak disiapkan
dilakukan BMHP dengan akurat dan tepat waktu

Pelabelan obat tidak lengkap,

28 Penyiapan obat dan obat dan BMHP tidak disiapkan
tidak jelas dan salah pelabelan
BMHP dengan akurat dan tepat waktu
obat

29 terjadi keterlambatan penyiapan Penyiapan obat dan obat dan BMHP tidak disiapkan
obat BMHP dengan akurat dan tepat waktu

30 obat yang disiapkan tidak sesuai Penyiapan obat dan obat dan BMHP tidak disiapkan
permintaan BMHP dengan akurat dan tepat waktu
Petugas tidak melakukan
31 salah memberikan obat, salah Penyerahan obat dan
verifikasi obat yang akan
pasien BMHP
diserahkan

32 Pencatatan tidak dilakukan Penyerahan obat dan Pencatatan tidak dilakukan untuk
dengan lengkap, jelas dan benar BMHP setiap pemberian obat

Pasien tidak diberi edukasi Penyerahan obat tidak dilakukan

33 Penyerahan obat dan
tentang cara penggunaan obat edukasi obat yang digunakan
BMHP
yang benar dengan benar

Petugas tidak melakukan

34 obat yang diberikan tidak sesuai Penyerahan obat dan
verifikasi dan pengecekan obat
instruksi dokter BMHP
yang akan diserahkan

Pemantaun respon pasien

35 Pemantauan dan pelaporan efek Pemantauan terhadap efek obat tidak
samping obat tidak dilakukan Penggunaan Obat dilakukan (efek samping obat
dan efek terapi),

Pemantaun respon pasien

36 Pemantauan efek terapi obat Pemantauan terhadap efek obat tidak
tidak dilakukan Penggunaan Obat dilakukan (efek samping obat
dan efek terapi),

Kesalahan penggunaan obat

tidak dilakukan pelaporan
37 (KNC, KTC, KTD), laporan Pemantauan Tidak ada pelaporan kesalahan
kesalahan obat tidak dianalisis Penggunaan Obat obat
dan Hasil analisis laporan tidak
ditindak lanjuti
 Rasa tidak enak, berkeringat,
38 lelah, sakit kepala, mudah
marah
39
terkontaminasi bakteri / virus
40
Luka bakar dan terbakar
41
cidera
42
terbakar dan Ledakan
43 keracunan dan mengalami
gangguan kesehatan lain
44 Luka bakar dan terbakar
45 pasien salah menggunakan obat, pemberian informasi
kegagalan terapi obat,
Pasien mendapat obat yang
46 tidak sesuai penyakit. Target
pengobatan pasien tidak
tercapai. Obat tumpah.
Pelayanan Obat Panas
Penyerahan obat kontak dengan pasien (droplet,
kepada pasien bersentuhan, udara)
Penyimpanan Obat di
Tersengat listrik korsleting
kulkas
tertimpa barang, tersandung,
Penyimpanan Obat
terpeleset.
Penyimpanan obat dan obat dan BMHP tidak disimpan
BMHP ditempat yang aman
penyiapan obat racikan Terpapar obat yang diracik.
Mengelem kertas puyer
penyiapan obat racikan menggunakan alat sealing
machine puyer
pasien tidak memahami
obat ke pasien penjelasan tentang obat
Jenis dan jumlah obat tidak
Penyiapan obat sediaan
sesuai resep. Tumpahan obat
padat, semi padat dan
sediaan padat, semi padat dan
cair
cair.
PENGENDALIAN SAAT RESIKO AWAL REKOMENDASI RESIKO SAAT INI
INI P S R PENGENDALIAN P S R
SOP, memeriksa
dokumen MSDS obat
SOP 1 3 3 dan evaluasi data 1 3 3
tentang penggunaan
obat

SOP dan evaluasi data

SOP 2 3 6 tentang penggunaan 2 3 6
obat

SOP dan evaluasi data

SOP 3 2 6 tentang penggunaan 2 2 4
obat

SOP dan evaluasi data

SOP 3 2 6 tentang penggunaan 2 2 4
obat

SOP dan Pemeriksaan

SOP 2 2 4 mendetail obat dan 1 2 2
BMHP yang datang

SOP dan Pemeriksaan

SOP 1 2 2 mendetail obat dan 1 2 2
BMHP yang datang

SOP dan Diberi stiker

SOP 2 2 4 1 2 2
LASA dan dipisahkan

SOP dan Diberi stiker

SOP 2 2 4 High Alert dan 1 2 2
dipisahkan

SOP dan Supervisi

SOP 2 2 4 1 2 2
gudang

SOP dan Supervisi

SOP 2 2 4 1 2 2
gudang

SOP dan Supervisi

SOP 2 2 4 1 2 2
gudang
 SOP, Supervisi gudang
SOP 2 2 4 dan ditandai dekat 1 2 2
kadaluarsa

SOP, Supervisi gudang

SOP 2 2 4 dan ditandai dekat 1 2 2
kadaluarsa

2 2 4 SOP dan melihat kondisi 1 2 2

SOP obat yang dibawa pasien

SOP 2 2 4 SOP dan Double Check 1 2 2

2 2 4 SOP dan penyediaan 1 2 2

SOP alat

SOP 2 2 4 SOP dan Pemantauan 1 2 2

SOP 2 2 4 SOP dan Pemantauan 1 2 2

SOP, Stock Opname dan

SOP 2 2 4 1 2 2
supervisi

SOP dan Konfismasi

SOP 2 2 4 1 2 2
kepada dokter

SOP dan Konfismasi

SOP 2 2 4 1 2 2
kepada dokter

SOP dan Konfismasi

SOP 2 2 4 1 2 2
kepada dokter

SOP dan Koordinasi

SOP 2 2 4 1 2 2
antar tenaga kesehatan

SOP 2 2 4 SOP dan Skrinning Resep 1 2 2

SOP, Konfirmasi kepada

dokter dan Koordinasi
SOP 2 2 4 1 2 2
dengan tenaga
kesehatan lain
 2 2 4 SOP dan Supervisi Ruang 1 2 2
SOP Dispensing

SOP 2 2 4 SOP dan Skrinning Resep 1 2 2

SOP dan Pengecekan

4 3 12 label obat setiap 2 3 6
SOP sebelum penyerahan
obat

SOP, Melakukan
4 2 8 penyiapan obat secepat 3 2 6
SOP dan sebaik mungkin dan
Penambahan personil

SOP 4 3 12 SOP dan double check 2 3 6

SOP 1 4 4 SOP dan double check 1 4 4

SOP dan koordinasi

SOP 3 2 6 antara tenaga kesehatan 3 2 6
untuk melaporkan kasus

SOP 2 2 4 SOP dan penambahan personel 2 2 4

SOP, koordinasi antara

tenaga kesehatan untuk
SOP 2 2 4 2 2 4
melaporkan kasus dan
penambahan personel

SOP dan Koordinasi

SOP 2 2 4 1 2 2
antar tenaga kesehatan

SOP, koordinasi antara

tenaga kesehatan untuk
SOP 2 2 4 1 2 2
melaporkan kasus dan
penambahan personel

SOP dan Melakukan

pencatatan dan
SOP 2 2 4 1 2 2
pelaporan setiap ada
kejajadian
 SPO, Pengaturan
Lingkungan Ruang
SOP 2 3 6 1 3 6
Kerja, Pengendalian
terhadap pekerja.

Pelatihan, Penggunaan
APD, dilakukan
disinfektan,
penanganan dan
SOP 3 2 6 pengolahan limbah, 2 2 4
konsumsi makanan
dan atau obat untuk
tingkatkan daya tahan
tubuh.

SPO, Pengaturan
SOP 1 3 3 1 3 3
jaringan listrik
SOP dan pengambilan
dan pemindahan
SOP 2 3 6 1 3 3
barang dengan bantuan
alat

SOP 1 4 SOP
4 dan penyimpanan disimpan terpisah
1 4 4

SOP, Pengunaan APD

SOP 3 3 9 Masker dan sarung 2 3 6
tangan.

SOP 3 2 6 SPO dan APAR 2 2 2

SOP 3 2 6 SPO dan Pelatihan 3 2 3

6 SOP dan Skrining

SOP 3 2 3 2 3
resep dan obat
KETERANGAN
 Moderet

Rendah

Rendah

Rendah

Rendah

Moderet

Sangat Rendah

Rendah

Rendah