Lap. SPM 2021

POLRI DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA AMBON
LAPORAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
TAHUN 2021
Ambon 2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sebagai Badan Layanan Umum (BLU), diharapkan rumah sakit
dapat meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan efisiensi dan dapat
memberikan aksesibilitas yang cukup baik kepada masyarakat. Pada
akhirnya status rumah sakit sebagai Badan Layanan Umum (BLU), dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat dalam memperoleh jasa layanan kesehatan
yang lebih terjangkau, lebih baik dan lebih meningkatkan kesejahteraan bagi
provider internal karena fleksibilitas pengelolaan rumah sakit menggunakan
kaidah-kaidah bisnis yang sehat.
Maksud dari pengukuran capaian Standar Pelayanan Minimal ini adalah mengukur
pelayanan di Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon Tahun 2021 yang telah di berikan
kepada masyarakat yang dibandingkan dengan standar pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku, sehingga ke depan bisa diambil langkah langkah strategis untuk memenuhi
standar pelayanan yang menjadi kebutuhan masyarakat.
Sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban kinerja manajemen dan pelayanan

Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon Tahun 2021 dengan mengukur tingkat capaian
Standar Pelayanan Minimal yang telah diberikan dengan standar pelayanan yang ada.
Laporan capaian Standar Pelayanan Minimal merupakan bentuk

pertanggung jawaban terhadap aktivitas rumah sakit yang pada akhirnya akan
menjadi tolak ukur keberhasilan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
Hal ini selaras dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /

Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
dimana mewajibkan Rumah Sakit untuk melaporkan segala bentuk aktivitas
pelayanan di Rumah Sakit melalui pengukuran 16 jenis pelayanan baik
pelayanan, sarana prasarana, administrasi, maupun SDM itu sendiri.
Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon sebagai rumah sakit kelas C

merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Kota Ambon serta Kabupaten
lainnya. Dalam perjalanannya berbagai upaya telah dilakukan untuk
merubah citra pelayanan Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon. Suatu
hal yang masih dianggap cukup berat dalam pemenuhan persyaratan rumah
sakit menjadi BLU yaitu dalam pemenuhan Standar Pelayanan Minimal
(SPM).
Berbagai acuan dapat digunakan untuk menyusun SPM di Rumkit
Bhayangkara Tingkat III Ambon , antara lain mengikuti bentuk SPM bidang
kesehatan yang memiliki indikator kinerja yang sangat rinci dan mencakup
seluruh aspek yaitu 47 (empat puluh tujuh) indikator wajib dan 7 (tujuh)
indikator sesuai kebutuhan) seperti Surat Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1457 Tahun 2003, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228 Tahun
2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit yang mencakup Standar Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen
Rumah Sakit, Pelayanan Medik, Pelayanan Penunjang dan Pelayanan
Keperawatan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN (1.)
(1) Maksud :
Standar Pelayanan Minimal ini dimaksudkan guna memberikan pelayanan
atau kegiatan minimal yang harus dilakukan rumah sakit sebagai tolok
ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan
kesehatan rujukan di Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon.
(2) Tujuan :
a. Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui

pelayanan rumah sakit yang bermutu dan terjangkau;
b. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu berkelanjutan yang
sesuai standar berbasis profesionalisme dengan tetap
mengedepankan masalah aksesibilitas masyarakat; dan
c. Telaksananya pelayanan rujukan yang tepat guna dan berjalan lancar
sesai dengan tuntutan masyarakat diwilayah cakupannya.
C. KERANGKA BERPIKIR
Kerangka Penyusunan SPM
Content Analysis
Lesson Learned
Assesment gaps
Analysis Yuridis Standar & Indikator
Dasar Yurdis
SPM & Prekondisi Penyesuaian Standar
Penyesuaian Penyesuaian & Indikator
Akuntabilitas Sistem
SPM RS
Berikut adalah gambaran kerangka pikir dalam penyusunan Standar

Pelayanan Minimal (SPM) Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon sebagai
kerangka kerja operasional yang dipedomani dalam pemenuhan standar yang
ditetapkan. Gambar di atas menunjukkan bagaimana perpaduan antara
analisis dasar yuridis, analisis prakondisi dan penyesuaian dengan
kemampuan Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon dalam rangka
pemenuhan standar yang ditetapkan.
D. DEFINISI OPERASIONAL/PENGERTIAN PENGERTIAN

(1) Umum :
a. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat;
b. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan
yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;
c. Standar Pelayanan Minimal adalah tolok ukur kinerja dalam
menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar dan
lanjutan;
d. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan
dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu
kewaktu.
(2.) Khusus :
a. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai
dasar penyusunan standar pelayanan minimal yang meliputi:
akses, efektifitas, efisiensi,
keselamatan/keamanan, kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia;
b. Indikator adalah latar belakang / alasan mengapa suatu kinerja
tersebut perlu diukur;
c. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator;
d. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator tersedia;
e. Priode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan;
f. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja;
g. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja;
h. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
personal; dan
i. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang
diharapkan bisa dicapai.
E. DASAR
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4168);
b. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
c. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
e. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
f. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 sebagaimana diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimum;
g. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 95/PMK.05/2016 tentang Pembentukan
Dewan Pengawas Pada Badan Layanan Umum;
h. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 22 Tahun
2010 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada
Tingkat Kepolisian Daerah;
i. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2011 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
BAB II
SISTEMATIKA PENYUSUNAN SPM
Sistematika dokumen SPM Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon

disusun dalam bentuk sebagai berikut :
1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari:

a. Latar Belakang
b. Maksud dan tujuan
c. Kerangka Pikir
d. Definisi Operasional
e. Landasan Hukum
2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Minimal Rumah Sakit
3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
a. Kebijakan
b. Jenis-Jenis Pelayanan Rumah sakit
c. SPM Jenis Pelayanan, Indikator, Standar
4. Bab IV Uraian Indikator & Formula Pengukuran
5. Bab IV Penutup
6. Lampiran
BAB III
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMKIT

BHAYANGKARA Tk. III AMBON
A. KEBIJAKAN
Kebijakan Rumkit Bhayangkara Tk. III Ambon dalam
menyusun Standar Pelayanan Minimal adalah penetapan Standar
Pelayanan Minimal Unit Kerja sebagai Sasaran Mutu Unit Kerja yang
terdiri dari Paling sedikit 2 (dua) jenis standar yang merupakan core
product dari unit kerja tersebut dan satu standar sebagai representatif
dari perspektif kepuasan pelanggan.
Sasaran mutu unit kerja yang selanjutnya ditetapkan

sebagai Standar Pelayanan Minimal merupakan sesuatu yang harus
dicapai oleh unit kerja dan harus dijadikan dasar penetapan rencana
manajemen mutu sebagai suatu parameter yang dilengkapi oleh
dokumen mutu pendukung.
B. JENIS-JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT

Berdasarkan Peraturan Kepala Kepolisian Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2011 tentang Susunan Oragnisasi Dan
Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara Republik
Indonesi, maka ditetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang
dapat diberikan adalah:
1. pelayanan gawat darurat;

2. pelayanan rawat jalan;
3. pelayanan rawat inap;
4. pelayanan bedah;
5. pelayanan intensif;
6. pelayanan Rehab Medis;
7. pelayanan ambulance / jenazah;
8. pelayanan laboratorium patologi klinik;
9. pelayanan radiologi;
10. pelayanan Farmasi;
11. pelayanan gizi;
12. pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit;
13. pelayanan luandry;
14. pelayanan rekam medis;
15. pelayanan persalinan dan perinatologi;
16. pelayanan administrasi dan manajemen;
17. pelayanan Pengelolaan limbah
18. pelayanan Panitia Penangangan Infeksi (PPI)
19. pelayanan Transfusi.
C. SPM Jenis Pelayanan, Indikator dan Standart
Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Gawat 1. Kemampuan 1. 100 % (Seratus
1.
Darurat menangani life saving Persen)
anak dan dewasa 2. 24 Jam (Dua
2. Jam buka Pelayanan Puluh Empat Jam)
Gawat Darurat 3. 100 % (Seratus
3. Pemberian Pelayanan Persen)
Kegawat daruratan 4. 1 (Satu) Tim
yang bersertifikat 5. ≤ 5 (Lima) Menit
(ATLS/-ACLS/PPGD/BCL Setelah terlayani
S) yang masih berlaku pasien datang
4. Ketersediaan tim 6. ≥ 70 % (Tujuh
penanggulangan Puluh Persen)
bencana 7. ≤ dua per seribu
5. Waktu tanggap (pindah ke
Pelayanan Dokter di pelayanan rawat
Gawat Darurat inap setelah
6. Kepuasan Delapan jam)
Pelanggan 8. 100 % (Seratus
7. Kematian pasien ≤ Persen)
24 (Dua Puluh
Empat) Jam
8. Tidak adanya pasien
yang diharuskan
membayar uang
muka.
Rawat Jalan 1. Dokter pemberi 1. 100 % (Seratus

2.
Pelayanan di Poliklinik Persen) Dokter
Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan 2. Spesiais :
Pelayanan di Rumkit a. Spesialis anak
b. Spesialis penyakit
Bhayangkara Tk. III
dalam
Ambon.
c. Spesialis
3. Jam Buka Pelayanan
kebidanan dan
4. Waktu Tunggu di
kandungan
Rawat Jalan
d. Spesialis bedah
5. Kepuasan Pelanggan
umum
6. a. Penegakan
diagnosis e. Spesialis paru
Tubercolosis (TB) f. Spesialis saraf
melalui pemeriksaan g. Spesialis jantung
mikroskopis TB h. Gigi umum
b. Terlaksananya i. Spesialis
Orthodonti
kegiatan Pencatatan
j. Spesialis
dan pelaporan
konservasi
Tubercolosis (TB) di
k. Spesialis jiwa
Rumah Sakit
3. Jam 08.00 – 13.00
Wit
4. 60 Menit
5. > 90 %
6. a. > 60 %
b. > 60 %
Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di 1. a. Dokter.
3. Spesialis
Rawat Inap.
b. Perawat Minimal
2. Dokter
Pendidikan DIII
Penanggungjawab
2. 100 % (Seratus
pasien rawat inap
Persen)
3. Ketersediaan
3. Spesialis :
Pelayanan Rawat
Inap. a. Anak
4. Jam Visite dokter
b. Penyakit dalam
Spesialis.
c. Bedah Umum
5. Kejadian Infeksi pasca
d. Orthopedi
operasi.
e. Kebidanan dan
6. Kejadian Infeksi kandungan
Nosokomial. f. ICU
7. Tidak adanya kejadian g. Rawat tahanan
Pasien jatuh yang h. Paru
berakibat kecacatan i. Neurologi
/kematian j. Jantung
8. Kematian Pasien ≥ 48 k. Mata
(Empat Puluh l. THT
Delapan) Jam. 4. 08.00 s/d 14.00
9. Kejadian Pulang WIB Setiap Hari
Paksa Kerja
10.Kepuasan Pelanggan 5. ≤ 1,2 % (Satu
11.Rawat Inap Koma Lima persen)
Tubecolosis (TB): 6. ≤ 1,5 % (Satu

Koma Lima
a. Penegakan
persen)
diagnosis TB
7. 100 % (Seratus
melalui
Persen)
pemeriksaan
8. ≤ 0,24 % (Nol
mikroskopis TB
koma dua puluh
b. Terlaksananya
empat persen)
kegiatan
9. ≤ 5 % (Lima Persen)
pencatatan dan
10. ≥ 90 % (sembilan
pelaporan TB di
puluh persen)
rumah sakit
11.
a. 100 % (Seratus
Persen).
b. 100 % (seratus
persen).
Bedah 1. Waktu tunggu operasi 1. ≤ 2 (dua) hari.
4.
Sentral efektif.
2. Kejadian kematian di 2. ≤ 1 % (satu
meja operasi. persen).
3. Tidak adanya kejadian
3. 100 % (seratus
operasi salah sisi
persen).
4. 100 % (seratus
operasi salah orang
persen).
5. Tidak adanya
5. 100 % (seratus
kejadian salah
persen).
tindakan pada operasi.
6. 100 % (seratus
tertinggalnya benda
persen).
asing / lain pada tubuh
pasien setelah
operasi. 7. ≤ 6 % (enam
7. Komplikasi anestesi persen)
karena overdosis,
reaksi anestesi dan
salah penempatan
endotracheal tube
Ambulans 1. Waktu pelayanan 1. 24 (dua puluh
5.
Dan ambulance/ Kereta empat) Jam
Pemulasaran Jenazah
jenazah 2. Kecepatan 2. ≤ 30 (tiga puluh)
memberikan Menit
pelayanan
ambulance /Kereta 3. ≤ 2 (dua) jam
Jenazah di Rumah
Sakit
3. Waktu tanggap
pemulasaraan
jenazah
Pelayanan 1. Waktu tunggu hasil
6. 1. ≤ 140 (seratus
Laboratorium pelayanan
empat puluh) menit.
laboratorium
2. Pelaksanaan 2. Dokter Spesialis
Ekspertisi Pataologi Klinis
3. Tidak adanya
kesalahan pemberian
(Sp.PK)
hasil pemeriksaan
3. 100 % (seratus
laboratorium.
persen)
4. Kepuasan pasien
4. ≥ 80 % (delapan
5. Waktu tunggu
puluh persen).
pemeriksaan darah rutin
5. 10 menit
pasien
6. 140 menit
6. Waktu tunggu pmeriksaan
7. 30 menit
kimia darah
7. Waktu tunggu
pemeriksaan urine rutin.
Radiologi 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 3 (tiga) Jam
7.
pelayanan thorak foto
2. Pelaksanaan ekspertisi 2. Dokter Spesialis
3. Kejadian kegagalan Radiologi (Sp.Rad)
pelayanan Rontgen 3. Kerusakan foto ≤ 2

% (dua persen)
4. Kepuasan Pelanggan. 4. ≥ 80 % (delapan
puluh persen
Farmasi 1.
8. 1. Waktu tunggu
pelayanan a. ≤ 30 (tiga puluh)
a. Obat jadi; dan menit
b. Obat racikan b. ≤ 60 (enam

2. Tidak adanya Kejadian puluh)
kesalahan pemberian 1 menit
obat 2. 100 % (seratus
3. Kepuasan Pelanggan persen)
4. Penulisan resep 3. ≥ 80 % (delapan
sesuai formularium puluh persen)
4. 100 % (seratus
persen)
Gizi 1. Ketepatan waktu 1. ≥ 90 % (sembilan
9.
pemberian makanan puluh persen)
kepada pasien
2. Sisa makanan yang 2. ≤ 20 % (dua puluh
tidak termakan oleh persen)

pasien
3. Tidak adanya 3. 100 % (seratus
kejadian kesalahan persen)
pemberian diet
Pelayanan 1. Kecepatan waktu 1. ≤ 80 % (delapan
10.
pemeliharaan menanggapi puluh persen)
sarana rumah kerusakan alat
sakit 2. Ketepatan waktu 2. 100 % (seratus
pemeliharaan alat persen)
3. Peralatan 3. 100 % (seratus
Laboratorium dan alat persen)
ukur yang digunakan

dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Pelayanan 1. Tidak adanya 1. 100 % (seratus
11.
Laundry kejadian linen yang persen)
hilang 2. 100 % (seratus
2. Ketepatan waktu persen)
penyediaan linen
untuk ruang rawat
inap
Rekam Medik 1. Kelengkapan 1. 100 % (seratus
12.
pengisian rekam persen)
medik 24 (dua puluh 2. 100 % (seratus
empat) jam setelah persen)
selesai pelayanan 1. 100 % (seratus
2. Kelengkapan persen)
Informed Concent
2. 100 % (seratus
setelah mendapatkan
persen)
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan 3. ≤ 10 (sepuluh)
dokumen rekam menit
medik pelayanan
4. ≤ 15 (lima belas)
rawat jalan menit
4. Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap
Persalinan dan
13. 1. Kejadian Kematian ibu 1. Kematian ibu akibat:
perinatologi
akibat persalinan b. Perdarahan ≤ 1
2. Pemberi pelayanan % (satu
persalinan normal persen)
3. Pemberian pelayanan
c. Pre-eklampsia
persalinan dengan
≤ 30 % (tiga
tindakan operasi
puluh persen)
4. Kemampuan
2. Pelayanan
menanggani BBLR persalinan normal
1500 gr – 2500 gr a. Dokter
Spesialis
5. Pertolongan kebidanan dan
Persalinan melalui kandungan
(Sp.OG)
seksio cesaria b. Dokter umum
6. Keluarga Berencana : terlatih (APN)
a. Presentase Keluarga c. Bidan
Berencana 3. Tim PONEK yang
(vasektomi & terlatih
tubektomi) yang
4. Penanganan
dilakukan oleh
pasien BBLR
tenaga kompeten
Dokter Spesialis 5. Dokter Kebidanan
Kandungan dan kandung (dr.SpOG)
Kebidanan a. Dokter Spesialis
(dr.SpOG), Dokter Anak (Sp.A)
Umum terlatih b. Dokter Spesialis
b. Presentasi peserta KB Anastesi (Sp. An)
mantap yang 6. 100% (seratus
mendapat konseling persen)
KB mantap oleh 7. ≤ 20 % (dua puluh
bidan terlatih persen)

8. KB
8. Kepuasan Pelanggan a. 100 % (seratus
persen)
Administrasi 1. Ketepatan waktu

14. 1. 100 %
dan Manajemen pengusulan kenaikan
pangkat
2. Ketepatan waktu 2. 100 %
pengurusan gaji
berkala
3. 100 %
3. Ketepatan pembuatan
usulan pensiunan
4. Ketepatan Pembuatan 4. a. 100 %
usulan penerbitan surat b. 60 %
keputusan jabatan
fungsional.
a. Jabatan Fungsional
b. Pemberkasan 5. 100 %
5. Tindak lanjut
penyelesaian hasil
6. > 60 %
pertemuan direksi.
6. Cost Recovery 7. < 2 jam
7. Kecepatan waktu
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap
Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. Baku
Mutu limbah cair
15. a. ≤ 30 menit
Limbah 2. Pengelolaan limbah
a. ≤ 60 menit
padat infeksius sesuai b. BOD < 30 mg/l
c. COD < 80 mg/l
dengan aturan. d. TSS 30 mg/l
e. Ph 6 – 9
3. Baku mutu Kesehatan 2. 100 %
3. Baku mutu Air Bersih
Lingkungan dan a. Fe < 1
b. CaCo3 < 500
Persyaratan Kesehatan c. No2 < 1
d. Ph 6,5 – 8,5
Air Bersih. e. Mn < 0,5
f. S04 < 400
4. Baku Mutu Kesehatan Air 4. Baku Mutu Air Minum
Minum. a. Fe < 1
b. CaCo3 < 500
c. CT < 250
d. NO2 < 3
e. Ph
f. NH3 < 1,5
g. Mn < 0,4
h. SO4 < 250
Pencegahan dan 1. Ada anggota tim
16. 1. ≥ 70 % (tujuh puluh
Pengendalian Pencegah lima persen)
Infeksi (PPI) pengendalian Infeksi
(PPI) yang terlatih
2. Tersedia Alat 2. 60 %
Pelindung diri (APD) di

setiap
instalasi/department 3. 75 %
3. Kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosikomial/HAI
(health care associated
infections) di rumah
sakit (minimum satu
parameter)
BAB IV
URAIAN JENIS PELAYANAN
1. Uraian Standar Pelayanan Minimum.

a. Pelayanan Gawat Darurat.
1) Kemampuan Menangani Life saving Anak dan Dewasa.
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Ambon dalam memberikan Pelayanan Gawat
Darurat
Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life
saving di gawat darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di unit gawat darurat
Sumber Data Rekam medik di gawat darurat
Standar 100 %
Capaian 90/100 x 100 = 90 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
2) Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat.

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 jam disetiap
Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Frekuensi Pengumpulan data 1 tahun
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Nomerator Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Capaian 24 jam = 100 %
Penanggung jawab Kaur Yanmed, Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data
3). Pemberi …..
3) Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang Bersertifikat BTCLS/PPGD/GELS/

ACLS.
Judul Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang
Bersertifikat BTCLS/PPGD/GELS/ACLS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga
yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
BTLS/PPGD/GELS/ACLS
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/-
PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Capaian 19/20 x 100 = 95 %
Penanggung Jawab Kepala urusan pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit,
Kepala IGD
4) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat.

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dikter di gawat darurat adalah sejak
pasien itu dating sampai mendapat pelayanan dokter
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang disampling secara acak sampai
dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diambil sampling
( minimum n = 50 )
Sumber Data Sample
Capaian Sampel per bulan 50 org x 12 = 600 orang
48 orang x 15 menit = 720
552 orang x 5 menit = 2760
552 / 600 x 100 = 92 %
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat.
5) Ketersediaan…..
5) Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana.
Judul Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon
untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk
di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon dengan
tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang
mungkin terjadi sewaktu-waktu
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar 1 ( satu ) tim
Capaian 1 (Satu) tim = 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
6) Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Numerator Jumlah kumulatif rata-rata penilaian kepuasan pasien
gawat darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvei
( minimum n = 50 )
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Capaian Jumlah pasien life saving = 110 orang
Penilaian kepuasan = 90
98 / 100 x 100 = 89,09 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat/Tim Mutu.
7). Kematian …..
7) Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan

Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di gawat darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 per seribu
Capaian 1 / 9540 x 100 = 0,010 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat.
8) Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka
Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan
mampu segera memberikan pertolongan pada pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon sebagai
jaminan terhadap pertolongan medis yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan

Data
Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dating di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat .
b. Pelayanan …..
b. Pelayanan Rawat Jalan.

1) Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis.
Judul Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis

Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Rumah Sakit Bhayangkata Tingkat III Ambon yang dilayani
oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2) Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan.
Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
minimum harus ada di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
IV Ambon
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat IV Ambon

Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
(kualitatif )
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimum kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan
kandungan dan bedah umum
Capaian 100 %
3) Buka …..
3) Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan

Judul Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Ambon
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
rawat jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d
13.00 wit setiap hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 s.d
11.00 wit

Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalam satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %
Capaian Jumlah hari pelayanan 1 tahun = 255 hari
225 / 255 x 100 = 88,23 %
4) Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survey pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Capaian Jumlah seluruh pasien rawat jalan = setahun = 600 orang
38 orang x 15 menit = 540 menit (> 60 menit)
562 orang x 60 menit = 33.720
562 / 600 x 100 = 93,6 %
5) Kepuasan…
5) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan.
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan

Data
Numerator Jumlah kumulatif rata-rata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimum n = 45)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Capaian Jumlah yang di survey per tahun 50 orang x 12 bulan =
600 orang
562 / 600 x 100 = 93,66 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Kesimpulan Penurunan pelayanan dikarena Covid-19
6) Pasien……
6) Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS.
Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Ditangani dengan

Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien ediculosis
dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan ediculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan ediculosis dengan 5 strategi penanggulangan
ediculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien ediculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis ediculosis. Pengobatan harus menggunakan
panduan obat anti tuberulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberulosis nasional.
Frekuensi Pengumpulan Tiap 3 bulan

Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan ediculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan ediculosis yang ditangani di
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon dalam waktu tiga
bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Capaian Semua pasien di layani dengan strategi DOTS = 100 %
7) Penegakkan…
7) Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB.
Judul Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan

Mikroskopis TB
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan
mikroskopis pada pasien rawat jalan

Data
Periode Analisa 1 Tahun
Numerator Jumlah penegakan diaknosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Ambon dalam 1 tahun
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Ambon dalam 1 tahun
Sumber Data Rekam edic
Standar 60 %
Capaian 0%
Kesimpulan Pemeriksaan mikroskopis untuk penegakkan diagnosis TB
Paru tidak dilakukan selama era Covid-19
8) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat jalan ke Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon

Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan dicatat dan
dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Ambon
Sumber Data Rekam medis
Standar 60 %
Capaian 60 %
c. Pelayanan…
c. Pelayanan Rawat Inap.
1) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap.
Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
perawat yang kompeten (minimum D3)
Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter, perawat dan bidan yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah tenaga dokter, perawat dan bidan yang bertugas
di rawat inap
Standar 100 %
Capaian Dokter Spesialis : 100 %
Dokter Umum 9 / 9 x 100 = 100 %
Perawat 43 / 46 x 100 = 93,47 %
Bidan 11 / 11 x 100 = 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap.
2) Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap.

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien

Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %
Capaian Dokter Spesialis : 100 %
3) Ketersediaan …..
3) Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap.
Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang minimum harus
ada di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit
yang diberikan kepada pasien tirah baring di Rumah Sakit

Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif)
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimum kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan
kandungan, dan bedah umum (kecuali Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Ambon khusus sesuai dengan
spesialisasi Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon
tersebut)
Capaian Tersedia
4) Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketetapan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabny, yang
dilakukan antara jam 08.00 s.d 14.00

Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 s.d 14.00
yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survei
Sumber Data survei
Standar 100 %
Capaian Jumlah survei dalam 1 tahun 50 x 12 bulan = 600 orang
545 / 600 x 100 = 90,83 %
Kesimpulan Terjadi penurunan jam visite dokter spesialis dikarena
Covid-19
5) Kejadian …..
5) Kejadian Infeksi Pasca Operasi.
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatn pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional Injeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosocomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah ( pus)
dalam waktu ≥ 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan

Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 1,5 %
Capaian 0%
Penanggung Jawab Komite Medik.
6) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial.
Judul Angka Kejadian Infeksi Nososkomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat IV Ambon yang meliputi decubitus,
phlebitis, sepsis dan inpeksi luka operasi
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survey laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Capaian 1,2 %
Penanggung Jawab Kepala Intalasi Rawat Inap/Komite Medik/Komite PPI
7) Tidak …..
7) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian.
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat

Kecacatan/Kematian

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur,
dikamar mandi dan sebagainya, yang berakibat
kecacatanatau kematian
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Capaian Tidak ada pasien Jatuh = 100 %
8) Kematian Pasien ≥ 48 jam.
Judul Kematian Pasien > 48 jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk

Data
Numerator Jumlah kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2, 4/ 1000 (international) (NDR ≤ 25 / 1000,
Indonesia)
Capaian 2 / 1983 x 100 = 0,100 %
Penanggung Jawab Tim Mutu/kepala Instalasi Rawat Inap.
9) Kejadian …..
9) Kejadian Pulang Paksa.
Judul Kejadian Pulang Paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh Dokter
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Capaian 4 / 1983 x 100 = 0,201 %
Penanggung Jawab Tim Mutu.
10) Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei ( dalam persen )
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( minimum n = 50 )
Sumber Data survei
Standar ≥ 90 %
Capaian Jumlah survei dalam 1 tahun 50 x 12 bulan = 600 orang
545 / 600 x 100 = 90,83 %
Penanggung Jawab Tim Mutu .
Kesimpulan Terjadi penurunan pelayanan dikarenakan Covid-19
11) Pasien…….
11) Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS.
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberkolosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkolosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberkolosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberkolosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkolosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkolosis.
Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti
tuberkolosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkolosis nasional, dan semua
pasien yang tuberkolosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkolosis
nasional
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap Tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap Tuberkulosis yang
ditangani di Rumag Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, Register TB 03 UPK
Standar 100 %
Capaian 100 %
12) Penegakan Kegiatan Tb Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB.

Judul Penegakan Kegiatan Tb Melalui Pemeriksaan
Mikroskopis TB.
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan
MIkroskopis pada pasien rawat inap

Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat IV Ambon dalam 3 bulan
Standar 60 %
Capaian 0
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Kesimpulan Penegakkan diagnose TB tidak dengan hasil pemeriksan
Mikroskopis dikarena Covid-19.
13)(TB)
13) Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Tuberkulosis Terlaksananya…
di Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon .
Judul Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan

Tuberkulosis (TB) di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
III Ambon
Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
berobat rawat inap ke Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
III Ambon

Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di Rumah Sakit
Standar 60 %
Capaian 100 %
c. Pelayanan Bedah.
1) Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu Tunggu Operasi Efektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤ 2 hari
Capaian 1 hari
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral.
2) Kejadian……
2) Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di
atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan

Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Standar ≤ 1%
Capaian 0%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Komite Medik.
3) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi.
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Komite Medik
4) Tidak ….
4) Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Orang.
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah

Data
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam
waktu satu bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
5) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi.
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang tealh
ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan

Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
6) Tidak …..
6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi.
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada
Tubuh Pasien Setelah Operasi

Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam waktu
satu bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
7) Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube.
Judul Komplikasi Anastesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi

dan Salah Penempatan Endotracheal Tube

Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain
karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
dalam satu bulan
Standar ≤6%
Capaian 0%
d. Persalinan …..
d. Persalinan dan Perinatologi.
1) Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan.
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Ambon terhadap pelayanan kasus persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama, dan
sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-
eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda yaitu ; Tekanan darah
sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110 mmHg. Protein
urine > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai. Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia
yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus
lama adalah persalinan yang lebih dari 24 jam

Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklamsia/eklampsia dan sepsis
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon
Standar Pendarahan ≤ 1 %, pre-eklampsia ≤ 30 %, sepsis ≤ 0,2 %
Capaian 0%
Penanggung Jawab Komite Medik.
2) Pemberian…….
2) Pemberi Pelayanan Persalinan Normal.
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan bidan

Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertongan
persalinan normal
Standar 100 %
Capaian Bidan 2 / 14 x 100 = 14,28
Dokter Umum = 0 %
Dokter Obgyn 1 / 2 x 100 = 50 %
3) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit.
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan
dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih.
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus
lama, ketuban pecaah dini, kelainan letak jantung, berat
badan janin diperkirakan ≤ 2500 gr, kelainan panggul,
perdarahan ante partum, eklapsia dan pre-eklampsia
berat, tali pusat menumbung
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan
perawat terlatih
Sumber Data Kepegawaian dan rekam medis
Standar tersedia
Capaian Tersedia Tim Ponek
4) Pemberian…….
4) Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi.
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter
spesialis Anastesi

Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan
persalinan dengan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi
Standar 100 %
Capaian Tersedia 100 %
5) Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala.
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan

Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit Bhayangkara
Tujuan
Tingkat III Ambon terhadap kesejahteraan pegawai
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
Definisi Operasional periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
(UU No 8/1974, UU No 43/1999
Frekuensi Pengumpulan Data Satu tahun
Periode Analisis Satu tahun
Jumlah pegawai yang mendapatkan Surat Keputusan
Numerator
kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
Denominator
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Sub Bagian Renmin.
6) Personel………
6) Personel Yang Mendapat Pelatihan Minimum 20 Jam Pertahun.
Judul Personel Yang Mendapat Pelatihan Minimum 20 Jam

Pertahun

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
Tujuan
sumber daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di Rumah
Definisi Operasional Sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal.
Minimum per personel 20 jam per tahun
Frekuensi Pengumpulan
Satu tahun
Data
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimum 20
Numerator
jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Standar ≤ 100 %
Capaian 140 orang / 255 personel x 100 = 54,90
Penanggung Jawab. Kepala Sub Bagian Renmin .
Kesimpulan Terjadi penurunan peningkatan kompetensi karyawan
melalui pelatihan berkurang karena Covid-19
7) Keluarga Berencana
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap

Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi
yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia
Definisi Operasional
dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang
kompeten
Satu bulan
Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber Data Rekam medik dan laporan KB Rumah Sakit
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Sub Bagian Renmin.
8) Konseling…….
8) Konseling KB Mantap
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap

Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih
Definisi Operasional untuk mendapatkan opilihan KB mantap yang sesuai
dengan pilihan status kesehatan pasien
Satu bulan
Data
Numerator Jumlah konseling pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data Laporan KB Rumah Sakit
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Sub Bagian Renmin
9) Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan persalinan
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei ( dalam persen )
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( minimum n = 50 )
Sumber Data survei
Standar ≥ 80 %
Capaian Jumlah yang di survey 50 x 12 = 600 orang
541 / 600 x 100 = 90,16 %
Penanggung Jawab Tim Mutu .
Kesimpulan Penurunan % pelayanan dikarenakan Covid-19
f. Radiologi…………
f. Radiologi.
1) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thoraks.
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thoraks
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis

Tujuan Efektifitas, kesinambungan pelayanan efisieni
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thoraks dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang difoto thoraks dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 3 jam
Capaian < 3 jam = 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi.
2) Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen.
Judul Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
Diagnosa
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan
Sumber Data Register di instalasi radiologi
Standar 100 %
Capaian 100 %
3) Kejadian……
3) Kejadian Kegagalan Pelayanan Rongten.
Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register di instalasi radiologi
Standar <2%
Capaian 0%
4) Kepuasan Pelanggan.

Tujan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Radiologi
pelanggan terhadap pelayanan Radiologi
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang di urvey (minimum 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80%
541 / 600 x 100 = 90,16 %
Kesimpulan Terjadi penurunan nilai persen pelayanan dikarenakan
Covid-19
e. Laboratorium…….
e. Laboratorium.
1) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium.
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan efisiensi
Definisi operasional Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekpertise
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang
disurvei dalam 1 bulan tersebut
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Capaian 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium.
2) Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
Judul Pelaksana Ekspertise hasil pemeriksaan Laboratorium

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
Diagnosa
Definisi operasional Pelaksana ekpertisi laboratorium adalah dokter spesialis
patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan yang dikirimkan
pada dokter yang meminta
data
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang diverifikasi
hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
3) Tidak………..
3) Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium dalam 1
bulan
Standar 100 %
Capaian 100 %
Tujan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap Pelayanan
Laboratorium
Definisi Operasional Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasaan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
541 / 600 x 100 = 90,16 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laboratorium
Kesimpulan Terjadi penurunan nilai persen pelayanan dikarenakan
Covid-19
f. Farmasi……….
f. Farmasi.
1) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi.
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi farmasi.
2) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan.
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Capaian Jumlah pasien survei 50 x 12 bulan = 600
570 / 600 x 100 = 95 % terlayani < 60 menit
30 / 600 x 100 = 5 % terlayani > 60 menit
3) Tidak……….
3) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat.
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
a. Salah dalam memberikan jenis obat;
b. Salah dalam memberikan dosis;
c. Salah orang
d. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 100 %
4) Penulisan Resep Sesuai Formularium
Judul Penulisan Resep Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi

Tujan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat terhadap pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
Rumah Sakit
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample
dalam 1 bulan (minimum 50)
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian Survei 50 orang x 12 bulan = 600
570 / 600 x 100 = 95 %
5) Kepuasan……...

Tujan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap Pelayanan
Farmasi
Definisi Operasional Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasaan dari pasien
yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
541 / 600 x 100 = 90,16 %
g. Pelayanan Gizi
1) Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan

Tujan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan pemberian makan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap.
2) Sisa………
2) Sisa Makanan Yang Tidak Dimakan Habis.

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan instalasi
gizi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien
Numerator Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
di survey
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar ≤ 20 %
Capaian 50 orang x 12 bulan = 600 orang
570 / 600 x 100 = 95 %
3) Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet.

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Dimensi Mutu Efektifitas, akses dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisien pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 100 %
j. Rekam……
j. Rekam Medik.
1) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan.
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam

SetelahSelesai Pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapaninformasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telahdiisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelahselesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inapdiputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien,anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindaklanjut dan resume
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 50 orang x 12 bulan = 600 orang
560 / 600 x 100 = 93,33 % Rekam Medik lengkap
40 / 600 x 100 = 6,6 % Rekam Medik tidak lengkap
Penanggung Jawab. Kepala Instalasi Rekam Medik.
2) Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas.
Judul Kelengkapan Informed Consent Setelah
MendapatkanInformasi Yang Jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan
daripasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
Tersebut
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan edic yang disurvei
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan edic dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan edic yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Instalasi Rekam Medis.
3) Waktu…….
3) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan.
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan

Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
Jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas.
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(tidak kurang dari 100).
Sumber Data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien
lama.
Capaian 50 orang x 12 bulan = 600
560 / 600 x 100 = 93,33 % Rekam medis rawat jalan
40 / 600 x 100 = 6,6 % %
Penanggung Jawab. Kepala Instalasi Rekam Medis.
4) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap.

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
Inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medik pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulaipasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat Jalan
570 / 600 x 100 = 95 % waktu penyediaan Rekam medis
rawat jalan
30 / 600 x 100 = 5 % terhambat waktu penyediaan Rekam
medis rawat jalan
Penanggung Jawab. Kepala Instalasi Rekam Medis
k. Pengolahan Limbah.
1) Baku Mutu Limbah Cair.
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Ambon terhadap keamanan limbah cair
rumahsakit.
Definisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimum pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
pH : 6-9
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Capaian Hasil pemeriksan dalam batas normal = 100 %
Penanggung Jawab. Kepala IPS Rumah Sakit.
2) Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan.

Judul Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan
Aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Ambon .
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat
akibatproses pelayanan yang mengandung bahan-
bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain : sisa jarum suntik, kasa bekas, sisa ampul,
sisa jaringan. Pengolahan limbah padat berbahaya
harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman
yang berlaku.
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar.
Prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Capaian Limbah padat berbahaya dikelola dengan baik = 100 %
Penanggung Jawab. Ketua Komite PPI Rumah Sakit.
h. Administrasi Manajemen.
1) Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi.
Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi Rumkit Bhayangkara
Tingkat III Ambon dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja
pelayanan.
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit
untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misiorganisasi dalam mencapai tujuan dan
sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban
secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerjayang memuat pencapain indikator-
indikator yang ada padastandar Pelayanan Minimum (SPM),
indikator-indikatorkinerja pada rencana strategik bisnis rumah
sakit, dan indikator-indikator kinerja yang lainnya. Laporan
akuntabilitas kinerja minimum dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimum 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Sumber Data Bagian Renmin
Standar 100 %
cAPAIAN 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon.
2) Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja.

Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada
bidang masing-masing.
Data Periode Analisis 1 tahun
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon .
3) Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat.
Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumkit Bhayangkara Tingkat
III Ambon terhadap tingkat kesejahteraan Pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua
periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Pengumpulan Data Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Urusan Tata Usaha.
4) Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala.

Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Ambon terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
(UU No. 8/1974, UU No 43/1999)
Frekuensipengumpulandata Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan Surat Keputusan
kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggungjawab. Kepala Urusan Tata Usaha.
6) Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon .
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar ≥ 40 %
Capaian 123 %
Penanggung Jawab. Kaur Keuangan.
7) Ketepatan Pembuatan Daftar Gaji.

Judul Ketepatan Pembuatan Daftar Gaji
Dimensi Mutu Kecepatan waktu pembuatan gaji

Tujuan Indikator Mempercepat waktu pengajuan daftar gaji
Definisi Terminologi Yang Daftar gaji adalah yang memuat nama karyawan
Digunakan beserta besaran gaji pokok, tunjangan dan potongan
sesuai aturan yang berlaku.
Periode Dilakukan Analisis Setiap 1 bulan
Numerator Jumlah daftar gaji yang dibuat sebelum tanggal 10
Denominator Jumlah SDM yang ada
Sumber Data Bagian keuangan
Target 100 %
Capaian 100 %
8) Ketepatan…….
8) Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan.
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul
Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan Rumah
Tujuan Sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisis Satu bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan.
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
Denominator dalam satu bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar 100 %
Capaian 100 %
9) Ketepatan Pembuatan SPM.

Penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM)
Judul
Dimensi Mutu Ketepatan pembuatan SPM
Meningkatkan kebenaran dan ketepatan dalam
Tujuan Indikator pembuatan
SPM
Definisi Terminologi Yang SPM adalah dokumen yang diterbitkan atas kuasa
Digunakan pengguna anggaran atau pejabat lain yang ditunjuk
untuk mencairkan dana yang bersumber dari DIPA
atau dokumen lain yang dipersamakan
Frekuensi Updating Indikator Setiap hari
Periode Dilakukan Analisis Sebulan sekali
Numerator Jumlah SPM yang diterbitkan benar
Denominator Jumlah SPM yang diterbitkan
Sumber Data Rencana penarikan anggaran Bagian keuangan
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Bendahara Pengeluaran.
10) Ketepatan…….
Judul Tingkat Keberhasilan Petugas Dalam Kaitannya
Dengan Piutang Pasien
Dimensi mutu Kecepatan waktu pelunasan

Tujuan indikator Untuk mengetahui permasalahan dalam penagihan
Definisi terminologi yang Tingkat keberhasilan (kaitannya dengan penagihan)
digunakan adalah sejauh mana keberhasilan petugas dalam
rangka memotivasi pasien untuk segera membayar
kekurangan terkait dengan perawatan selama di rumah
sakit Piutang pasien adalah tagihan uang dari pihak
rumah sakit pada pasien/hutang pasien yang masih
harus dibayar pada rumah sakit
Frekuensi updating indikator Setiap minggu
Periode dilakukan analisis Setiap bulan
Numerator Piutang tertagih
Denominator Jumlah piutang pasien
Sumber data Buku piutang Rumah Sakit
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggungjawab. Kasir.
10) Ketepatan Waktu Pelunasan Piutang Pasien
11) Ketepatan Petugas dalam Penghitungan.

Judul Uang (Terkait Dengan Pembayaran Rekening Pasien
Pulang) Di Luar Jam Kerja
Dimensi Mutu Kecepatan/kecermatan dalam penghitungan
Tujuan Indikator Untuk mengetahui ketepatan petugas dalam
penghitungan rekening.
Definisi Terminologi Yang Tingkat ketepatan/kecermatan (kaitannya dengan
Digunakan penghitungan uang) adalah seberapa tepat/cermatnya
petugas dalam pembuatan kwitansi pasien pulang
(tidak terjadi kekeliruan dalam jumlah nominal dalam
penghitungan).
Periode Dilakukan Analisis 1 tahun
Numerator Jumlah ketepatan petugas dalam menghitung
administrasi keuangan secara tepat.
Denominator Jumlah pasien yang membayar
Sumber Data Buku laporan pendapatan rumah sakit
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kasir.
12) Kecepatan……..
12) Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektivitas, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan Pelayanan yang telah diberikan Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap hari
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu minggu
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
minggu
Sumber Data SIM RS
Standar ≤ 2 jam
590 / 600 x 100 = 98,33
Penanggung Jawab. Kasir.
13) Kecepatan Pengagendaan Surat Masuk

Judul Waktu Pengagendaan
Dimensi Mutu Pengagendaan surat masuk cepat
Tujuan Indikator Agar pengagendaan surat cepat
Definisi Terminologi Yang Pengagendaan surat cepat adalah pencatatan surat
Digunakan dinas masuk Rumah Sakit dalam buku agenda,
pemberian lembar disposisi untuk tulisan pendapat
pimpinan, penomoran, tanggal, cap tanda terima,
dilaksanakan cepat.
Periode Dilakukan Analisis 1 tahun
Numerator Waktu yang diperlukan untuk mengagendakan surat
dari surat masuk sampai selesai
Denominator -
Sumber Data Buku agenda di bagian TU
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaurmin.
14) Ketepatan…….
14) Ketepatan Pembuatan Usul Kenaikan Gaji Berkala

Judul Ketepatan Proses Inter Pembuatan Usul Kenaikan Gaji
Berkala
Dimensi Mutu Effectiveness, Legitimacy, Time lines

Tujuan Indikator Supaya terdapat standarisasi waktu untuk
penyelesaian pembuatan usul kenaikan gaji berkala.
Definisi Terminologi Yang Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji yang
Digunakan diberikan kepada pegawai yang telah mencapai masa
kerja golongan yang ditentukan
Frekuensi Updating Indikator Setiap bulan
Periode Dilakuk Ananalisis 1 tahun sekali
Numerator Jumlah pembuatan usul kenaikan gaji berkala tepat
waktu
Denominator Jumlah pegawai yang waktunya diusulkan kenaikan gaji
Berkalanya
Sumber Data Data kepegawaian
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaurmin.
Judul Ketepatan Proses Internal Pembuatan Usul Pensiun
Dimensi Mutu Effectiveness, Legitimacy, Timelines
Tujuan Indikator Supaya terdapat standarisasi waktu untuk penyelesaian
pemberkasan usul pensiun
Definisi Terminologi Yang Ketepatan adalah proses penyelesaian yang sesuai
Digunakan dengan waktu yang telah ditentukan Pensiun adalah
berhentinya seorang pegawai Polri/PNS karena telah
mencapai batas usia Tepat waktu adalah 6 bulan
sebelum Polri/PNS mencapai batas usia pensiun,
sebelum tanggal 15 pemberkasan usul penerbitan surat
keputusan pensiun selesai
Frekuensi Updating Indikator Setiap 6 bulan
Periode Dilakukan Analisis 1 tahun sekali
Numerator Jumlah pembuatan usul pensiun yang tepat waktu
Denominator jumlah pembuatan usul pensiun
Sumber Data Data kepegawaian
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaurmin
15) Ketepatan Proses Pembuatan Usul Pensiun
i. Ambulans……..
i. Ambulans / Mobil Jenazah.
1) Waktu Pelayanan Ambulan/Mobil Jenazah.

Judul Waktu Pelayanan Ambulan/Mobil Jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulan/mobil jenazah yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulan/mobil jenazah adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulan/mobil jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulan dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Capaian 24 jam
Penanggung Jawab. Penanggung jawab ambulan/mobil Jenazah.
2) Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan/Mobil Jenazah di Rumah Sakit.
Judul Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan/Mobil

Jenazah Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Ambon dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulan/mobil jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulan/mobil
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulan/mobil jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai
tersedianya ambulan/mobil jenazah maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulan/mobil jenazah yang tepat
waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulan/mobil jenazah
dalam satu bulan
Sumber Data catatan penggunaan ambulan/mobil jenazah
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab Penanggung jawab ambulan/mobil jenazah.
j. Pelayanan………
j. Pelayanan Pemeliharaan Sarana.
1) Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat.

Judul Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
menanggapi kerusakan alat.
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktuyang dib utuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
Capaian 80 %
Penanggung Jawab. Kepala IPP Rumah Sakit.
2) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat.
Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Capaian Kalibrasi alat 100 %
Penanggung Jawab Kepala IP Rumah Sakit.
3) Realisasi……….
3) Realisasi Pengembangan Peralatan Penunjang.
Judul Realisasi Pengembangan Peralatan Penunjang

Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan, efisiensi, kesinambungan
pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Indikator Menunjukkan tingkat mutu pelayanan/keperawatan
Definisi Terminologi Yang Rencana usulan kebutuhan alat, obat-obatan dan
Digunakan ataubahan kebutuhan fasilitas penunjang medis di
rumah sakit selamasatu bulan yang akan diusulkan
Tepat waktu adalah pembuatan dan pengiriman
usulankebutuhan alat, obat-obatan dan atau bahan
paling lambattanggal 25
Frekuensi Updating Setiap 1 bulan
Indikator
Numerator Jumlah usulan yang tepat waktu
Denominator Usulan kebutuhan alat, obat-obatan dan atau bahan
yang dibuat
Sumber Data Instalasi penunjang medis
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaur Penunjang Medis.
4) Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang Terkalibrasi Tepat Waktu
Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (Dan Alat Ukur Yang Lain) Yang

Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan
Kalibrasi.
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK).
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1
tahun
Sumber Data Buku registrasi
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kepala Instalasi Laboratorium.
5) Ketepatan……..
5) Ketepatan Pengembangan Peralatan Penunjang.

Judul Realisasi Pengembangan Peralatan Penunjang
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan, efisiensi, kesinambungan

pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Menunjukkan tingkat mutu pelayanan/keperawatan
Definisi Terminologi Yang Rencana usulan kebutuhan alat, obat-obatan dan atau
Digunakan bahan alat, obat-obatan dan atau bahan kebutuhan
fasilitas penunjang medis di rumah sakit selama satu
bulan yang akan diusulkan Tepat waktu adalah
pembuatan dan pengiriman usulan kebutuhan alat, obat-
obatan dan atau bahan paling lambat tanggal 25 setiap
bulannya.
Frekuensi Updating Indikator Setiap 1 bulan
Periode Dilakukan Analisis Setiap 1 tahun
Numerator Jumlah usulan yang tepat waktu
Denominator Usulan kebutuhan alat, obat-obatan dan atau bahan
yang dibuat
Sumber Data Instalasi penunjang medis
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaur Jang Medum.
k. Pelayanan Laundry
1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang.
Judul Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capain 100 %
Penanggung Jawab. Kaur Jang Um.
2. Ketepatan……
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat

Inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
Ditetapkan
Frekuensipengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaur Jang Um.
l. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
1) Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI yang Terlatih

Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten
untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensipengumpulandata Tiap 3 bulan
Periode Analisis Tiap 1 tahun
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75 %
Capaian Tersedia = 100 %
Penanggung Jawab. Tim PPI.
2) Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD).
Judul Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD)

Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan
Pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi rumah sakit
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi
tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit seperti masker,
sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan baju.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
IV Ambon .
Sumber Data Survei
Standar 75 %
Capaian > 75 %
Penanggung Jawab. Tim PPI.
3) Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial.
Judul Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan

Infeksi Nosokomial
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung.
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat IV
Ambon.
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi
yang tersedia di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
IV Ambon.
Minimum 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survei
Standar 75 %
Capaian IDO : 0 %, ILO : 0 %, Phlebitis : 1,2 %
Penanggung Jawab. Tim PPI Rumah Sakit Bhayangkara.
ILO : Infeksi Luka Operasi

ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih
m. Standar…………
m. Standar Kompeten.
1) Bidang Diklat
Judul Pelaksanaan Pelatihan SDM Rumah Sakit
Dimensi Mutu Memberikan Pelatihan Terhadap SDM di Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Ambon.
Tujuan Indikator Untuk meningkatkan kapasitas SDM sehingga bisa
bekerja secara efektif dan efisien
Definisi Terminologi Yang Pelatihan merupakan pembelajaran yang disiapkan agar
Digunakan dapat meningkatkan kinerja pada saat sekarang yang
meliputi seminar, workshop, simposium dan studi banding
Frekuensi Updating Indikator Setiap bulan
Numerator Jumlah SDM yang mengikuti pelatihan
Denominator Seluruh SDM
Sumber Data Institusi terkait
Target 100 %
Capaian 150 / 255 x 100 = 64,70 %
Penanggung Jawab. Kepala Urusan Pendidikan dan Pelatihan.
n. Kompartemen Dokpol.
1) Pemberian Pelayanan Perawatan Tahanan.
Judul Pemberian Pelayanan Perawatan Tahanan

Dimensi Mutu Kompetensi Teknik
Tujuan Indikator Pelayanan Kesehatan Tahanan dilakukan oleh perawat
(D III Keperawatan)
Definisi Terminologi Yang Perawatan kesehatan tahanan dilakukan oleh
perawat
Digunakan lulusan D III Keperawatan yang ditandai dengan
pencatatan asuhan keperawatan
Frekuensi Updating Setiap 1 bulan sekali
Indikator
Periodedilakukananalisis 1 tahun
Numerator Jumlah pasien tahanan yang dirawat oleh tenaga
perawat dengan lulusan D III Keperawatan
Denominator Jumlah semua tahanan.
Sumber Data Buku registrasi PPT.
Target 100 %
Capaian 100 %
Penanggung Jawab. Kaur Yandokpol.
2) Pusat……..
2) Pusat Pelayanan Terpadu.
Judul Manajemen PPT
Dimensi Mutu Korban memiliki pengetahuan tentang kekerasan
perempuanndan anak, trafiking, kesehatan reproduksi dan
migrasi yang aman.
Tujuan Indikator Untuk memberikan bekal pengetahuan kepada korban dan
mengisi waktu luang korban selama menjalani pemulihan
medis dan psikososial di PPT.
Definisi Terminologi Yang Penyuluhan bagi korban kekerasan perempuan dan anak
Digunakan serta trafiking adalah kegiatan pemberian pengetahuan
tentang kekerasan perempuan dan migrasi yang aman
kepada korban pada masa pemulihan di PPT.
Indikator
Periode dilakukan analisis 1 tahun
Numerator Jumlah korban yang mengikuti penyuluhan dengan materi
kekerasan perempuan, anak serta trafiking, kesehatan
reproduksi dan migrasi yang aman kepada korban pada masa
pemulihan di PPT.
Denominator Jumlah semua korban yang menjalani pemulihan di PPT.
Sumber Data Buku registrasi PPT.
Target 100 %
Capaian 0%
3) Penyuluhan dan Penanganan Penyalahgunaan Narkoba.

Judul Penyuluhan dan Penanganan Penyalahgunaan Narkoba
Dimensi Mutu Korban mendapatkan penyuluhan dan perawatan

medis
secara cepat dan maksimal sesuai kebutuhan korban.
Tujuan Indikator Untuk memberikan bantuan pada korban
penyalahgunaan narkoba dalam bentuk penyuluhan dan
pemulihan medis sesuai kebutuhan korban.
Definisi Terminologi Yang Penyuluhan dan penanganan pasien narkoba adalah
Digunakan penyuluhan dan penanganan yang diberikan kepada
pasien penyalahguna narkoba untuk mencegah
kekambuhan pasien setelah masa perawatan selesai.
Indikator
Periodedilakukananalisis 1 tahun
Numerator Jumlah pasien pengguna narkoba yang mengikuti
penyuluhan.
Denominator Jumlah pasien pengguna narkoba.
Sumber Data Registrasi di Poli Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Target 100 %
Capaian 0%
BAB V
PENUTUP
Laporan evaluasi Standar Pelayanan Minimum (SPM) merupakan acuan bagi
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon dalam memberikan pelayanan kesehatan
maupun pelayanan kedokteran kepolisian. Hal ini akan memberikan dampak bagi
pelaksanaan kinerja yang bermutu sesuai dengan Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS
edisi I program khusus yang lebih berkualitas.
Selain itu penyusunan laporan SPM ini akan mendorong terwujudnya transparasi
dan akuntabilitas publik dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, sehingga Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon akan mempunyai tolak ukur yang jelas baik secara
kuantitatif maupun kualitatif.
Namun demikian penyusunan SPM yang dibuat dalam rangka perubahan sistem
pengelolaan keuangan Rumah Sakit menuju PK BLU ini masih merupakan pemikiran
dasar dan masih membutuhkan perbaikan bahkan penyesuaian lebih lanjut selaras
dengan perkembangan situasi, kondisi, dan kebutuhan rumahs sakit.
Dengan disusunnya Laporan Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit
diharapkan dapat membantu pelaksanaan pelayanan standar pelayanan Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Ambon . Laporan SPM ini dapat dijadikan acuan bagi
pengelolaan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon dan unsur terkait dalam
melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanan setiap jenis pelayanan.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Laporan SPM ini akan ditetapkan
kemudian dengan ketentuan yang berlaku.
Ambon, 31 Desember 2020

a.n. KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III AMBON
KASUBBID YANMEDDOKPOL
dr. VICTORINA T. LARWUY, S.Ked

PEMBINA, NIP 197608312003122002

Lap. SPM 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap. SPM 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLRI DAERAH MALUKU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban kinerja manajemen dan pelayanan

Laporan capaian Standar Pelayanan Minimal merupakan bentuk

Hal ini selaras dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /

Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon sebagai rumah sakit kelas C

Berbagai acuan dapat digunakan untuk menyusun SPM di Rumkit

B. MAKSUD DAN TUJUAN (1.)

a. Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui

Berikut adalah gambaran kerangka pikir dalam penyusunan Standar

D. DEFINISI OPERASIONAL/PENGERTIAN PENGERTIAN

d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Sistematika dokumen SPM Rumkit Bhayangkara Tingkat III Ambon

1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari:

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMKIT

Sasaran mutu unit kerja yang selanjutnya ditetapkan

B. JENIS-JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. pelayanan gawat darurat;

C. SPM Jenis Pelayanan, Indikator dan Standart

Rawat Jalan 1. Dokter pemberi 1. 100 % (Seratus

9. Kejadian Pulang WIB Setiap Hari

10.Kepuasan Pelanggan 5. ≤ 1,2 % (Satu

11.Rawat Inap Koma Lima persen)

Tubecolosis (TB): 6. ≤ 1,5 % (Satu

7. Komplikasi anestesi persen)

3. Kejadian kegagalan Radiologi (Sp.Rad)

pelayanan Rontgen 3. Kerusakan foto ≤ 2

a. Obat jadi; dan menit

b. Obat racikan b. ≤ 60 (enam

tidak termakan oleh persen)

kejadian kesalahan persen)

pemeliharaan alat persen)

3. Peralatan 3. 100 % (seratus

Laboratorium dan alat persen)

ukur yang digunakan

Kandungan dan kandung (dr.SpOG)

Kebidanan a. Dokter Spesialis

(dr.SpOG), Dokter Anak (Sp.A)

Umum terlatih b. Dokter Spesialis

b. Presentasi peserta KB Anastesi (Sp. An)

mantap yang 6. 100% (seratus

mendapat konseling persen)

KB mantap oleh 7. ≤ 20 % (dua puluh

bidan terlatih persen)

Administrasi 1. Ketepatan waktu

Pelindung diri (APD) di

URAIAN JENIS PELAYANAN

1. Uraian Standar Pelayanan Minimum.

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

2) Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat.

3) Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang Bersertifikat BTCLS/PPGD/GELS/

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

4) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat.

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

5) Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana.

Judul Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

6) Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan

7) Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat