Standar Pelayanan Minimal

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat sebagaimana yang diharapkan dengan
penetapan Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Pemerintah telah berupaya menyelesaikan masalah tersebut dengan melakukan

reformasi keuangan negara/daerah antara lain dengan membuka peluang bagi satuan
Kerja Perangkat Daerah atau unit kerja sebagai autonomous agency dalam bentuk Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK BLU).
Badan Layanan Umum (BLU) adalah instansi di lingkungan Pemerintah yang dibentuk
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau
jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas ( Undang-undang no. 1
tahun 2004 tentang Perbendaharan Negara).
Setelah melalui serangkaian proses persiapan dan penilaian dokumen administratif yang
disertai serangkaian upaya peningkatan kompetensi sumber daya manusia melalui
kegiatan bimbingan teknis BLUD sebagai Badan Layanan Umum (BLU), diharapkan
rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan efisiensi dan dapat
memberikan aksessibilitas yang cukup baik kepada masyarakat. Pada akhirnya status
rumah sakit sebagai Badan Layanan Umum (BLU), dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
dalam memperoleh jasa layanan kesehatan yang lebih terjangkau, lebih baik dan lebih
meningkatkan kesejahteraan bagi provider internal karena fleksibilitas pengelolaan rumah
sakit menggunakan kaidah-kaidah bisnis yang sehat.
B. Landasan Hukum
Adapun landasan hukum pada Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) :
1. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara ( Pasal 68 dan Pasal 69)
2. PP No. 23 Tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(PPK-BLU)
3. PP No. 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
4. Permendagri No. 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis PPK-BLUD
5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Pasal 7 ayat 3 dan Pasal 20 ayat 3)
C. Tujuan
Penerapan PPK-BLU di Rumkit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung bertujuan meningkatkan

kualitas pelayanan kepada masyarakat untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas-tugas
pemerintah dalam memajukan kesejahteraan umum danmencerdaskan kehidupan
bangsa.
D. Pengertian Dan Ruang Lingkup
1. Pengertian
Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04/ DKT sebagai Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas. Rumkit Tk IV 02.07.04 / DKT yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) adalah rumah sakit yang
diberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis
yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan kesejahteraan umum danmencerdaskan kehidupan bangsa,sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup SPM adalah seluruh jumlah pasien yang memanfaatkan rumah sakit
sebagai pelayanan kesehatan dan memiliki standar pelayanan minimal terbatas pada
cakupan mutu layanan tertentu untuk menghindari deferensiasi persepsi tentang SPM
yaitu pemenuhan kewenangan wajib yang memiliki target grup cakupan layanan dasar
dan esensial terhadap angka kesakitan (morbiditas) di suatu wilayah yang menjadi
bagian dari kebijakan fungsi pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah.
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit adalah penyelenggaraan pelayanan

manajemen rumah sakit, pelayanan medik, pelayanan penunjang dan pelayanan
keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalan yang minimal harus diselenggarakan
rumah sakit. Standar Pelayanan Minimal merupakan standar kinerja pelayanan atas
pelaksanaan standard operating procedure (SOP) pada setiap jenis layanan.
Hubungan SPM Kewenangan Wajib Bidang Kesehatan, SPM Rumah Sakit dan SOP
adalah sebagai berikut :
Target Grup : Standar

kinerja pelayanan dengan
ruang lingkup Populasi
Masyarakat di suatu wilayah
atas pelayanan kesehatan
SPM
Standard Operating dasar dan esensial yang
Procedure (SOP) disediakan Pemerintah
RUMAH SAKIT
SPM Kewenangan
Wajib Bidang
Kesehatan
Target Grup : Standar

Kinerja Pelayanan dengan
ruang lingkup
masyarakat/pasien yang
menggunakan jasa
layanan yang disediakan
Rumah Sakit
Digunakan sebagai
pedoman langkah-langkah
kerja pelaksanaan layanan
yang wajib dipatuhi
seluruh petugas
pelayanan
E. Kerangka Konseptual Penyusunan SPM
Kepuasan Pasien atas pelayanan rumah sakit terletak pada bagaimana rumah sakit
mampu mengidentifikasi kebutuhan dan karakteristik pasien yang dilayani. Kebutuhan dan
karakteristik yang telah diidentifikasi tersebut digunakan untuk merencanakan dan
merancang suatu produk layanan yang dibutuhkan ke dalam suatu proses yang
memenuhi standar teknis dan standar mutu produk layanan. Standar teknis tersebut
dibuat berdasarkan kaidah-kaidah profesi medik yang telah diakui secara nasional dan
atau internasionaldan diukur pencapaian kinerjanya dengan indikator-indikator
keberhasilan.
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 (DKT) adalah Rumah sakit tipe C,yang pembentukannya
melalui proses identifikasi kondisi masyarakat sebagai pengguna. Dengan demikian
segala aktivitas yang dilakukan rumah sakit memiliki ruang lingkup sesuai karakteristik
tipe yang dimilikinya. Keberadaan standar peralatan,ruangan dan sumber daya manusia
Rumkit Tk IV 02.07.04 merupakan titik awal untuk menentukan kemampuan yang dapat
dilakukan rumah sakit dalam melaksanakan pelayanannya. Standar tersebut akan
dijadikan dasar dalam penetapan standar cakapan minimal layanan yang seharusnya
mampu disediakan rumah sakit untuk mencapai mutu layanan yang diinginkan.
Sesuai kerangka konseptual input-output model maka standar penyediaan sumber daya
tersebut merupakan unsur input atau ouput dari pelayanan manajemen rumah sakit untuk
mendukung proses layanan baik medik, penunjang medik maupun keperawatan sebagai
bisnis utama Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT).
F. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Pelayanan Minimal
Standar Pelayanan Minimal berisikan indikator-indikator mulai dari penyediaan sumber

daya,cakupan layanan, dan mutu layanan, yang digunakan sebagai alat ukur
keberhasilan. Bagi Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT), penetapan dan pencapaian indikator-
indikator SPM tersebut adalah hak untuk :
1. Memperoleh fasilitas dari pemerintah dalam penyediaan sumber daya minimal yang
digunakan dalam pelayanan.
2. Menetapkan jenis, jumlah layanan minimal dan tarip layanan yang wajar untuk
dibebankan kepada pasien.
3. Mengembangkan kapasitas rumah sakit secara mandiri.
Sedangkan kewajiban Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT) adalah :
a. Mengupayakan peningkatan kinerja pelayanan secara terus menerus dengan

melakukan pengukuran dan evaluasi atas pencapaian SPM sebagai alat
akuntabilitas publik kepada stake holder.
b. Memberikan penghargaan (reward) dan sangsi (punishment) kepada unit-unit
pelayanan atas pencapaian standar kinerja yang ditetapkan dalam SPM yang akan
diatur lebih lanjut dalam tata kelola Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT).
c. Memberikan informasi secara transparan kepada satuan atas mengenai
pencapaian SPM berupa laporan kinerja pelayanan dalam rangka pembinaan.
G. Metodologi Penyusunan Standar Pelayanan Minimal
Standar Pelayanan Minimal Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT) disusun dengan memanfaatkan

dokumen-dokumen yang tersedia, pengamatan, wawancara dan menyebarkan formulir-
formulir pengumpulan data yang dilakukan oleh Kelompok Kerja (Pokja) yang dibentuk
dengan Surat Perintah Karumkit Tk IV 02.07.04 Nomor Sprin : 184./XII /2014 tanggal 19
Desember 2014 tentang Pembentukan Kelompok Kerja Pemantapan Penetapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU). Tim tersebut terdiri dari
seluruh komponen yang memiliki kompetensi pelayanan yang dimiliki rumah sakit.
Seluruh isi materi SPM telah ditelaah dan dibahas secara transparan dengan
menggunakan kaidah-kaidah profesi medik yang sepenuhnya menjadi tanggung jawab
dari Tim.
BAB II
JENIS DAN PROSEDUR PELAYANAN RUMAH SAKIT
A. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Poliklinik
Pasien datang
BPJS Umum/tan
pa jaminan
Loket bpjs
Pendaftaran
(rekam
medis)
Layanan Rawat
poliklinik
penunjan inap
g
Rawat jalan
Pulang :
kasir
2. Instalasi Gawat Darurat
Pasien datang
triase
Perawat
:vitalsign dan
anamnesis
Bagian
administrasi
dan Pemeriksaan
rekammedik dokter jaga
igd
Dokter memberi perintah
terapi
Pelaksanaan perintah
terapi oleh perawat
Evaluasi pemberian
terapi
Rawat Rawat
inap jalan
Adminitrasi rawat Pasien Pasien umum

inap BPJS : : admin dan
admin kasir
B. Pelayanan Rawat Inap
pasien masuk rawat inap

(poliklilinik/IGD)
Pasien administrasi
rawat inap
Pasien masuk
ruangan rawat inap
Diterima perawat
ruangan (hand offer
patient)
Lapor dokter
DPJB
Terapi Pemeriksaan
tambahan penunjang
Pulang atas
mening sembu rujuk
permintaan
gal h
sendiri
Umum : kasir
BPJS : admin
ruangan
pulang
C. Pelayanan Bedah
Pasien penyakit
bedah
Pemeriksaan
penunjang :
laboratorium,radiolo
Konsul dr.Sp
Bedah
Rencana
operasi
Konsul dr.Sp
PD, dr.Sp J, dr.
Sp An
Acc
Tidak acc
operasi
operasi
Penentuan Terapi
waktu pendahulua
operasi n
Kamar Konsul
operasi ulang
Tindakan
operasi
Ruang Tidak
pemulihan sadar
(30 menit)
ICU
Konsul dr. Sp
An,dr.Sp B
Pindah
ruangan Terapi dan
sadar
rawat pemeriksaan lanjut
D. Pelayanan Rawat Intensif
Pasien tidak
sadar/tidak stabil
(IGD/ranap)
Pemeriksaan fisik dan

penunjang
Lapor dokter
DPJP
Intruksi masuk
ICU
Pemberian terapi dan monitoring

ketat
Pasien stabil dan Pasien tidak

sadar membaik
Pindah ruangan Rujuk ke meninggal

perawatan RS lebih
tinggi
Pasien umum : kasir
,BPJS : adminitrasi
ruangan
E. Pelayanan Penunjang Medis
1. Pelayanan Radiologi
Pasien datang ke bagian

Radiologi
Loket
pendaftaran
radiologi
Pemeriksaan dengan Pemeriksaan

persiapan tanpa persiapan
Administrasi
Pasien dijadwalkan untuk lengkap
tanggal pemeriksaan
dan diberitahukan
syarat-syarat/persiapan Pasien menunggu
pemeriksaan di ruang tunggu
Pasien boleh pulang

Pemeriksaan
dengan membawa
radiologi
jadwal pemeriksaan
yang diberikan
Rawat
Rawat
jalan
inap
Hasil diambil Hasil ditunggu
oleh perawat <2 jam
ruangan
2. Pelayanan Farmasi
Resep
Membaca
kelengkapan resep
Tidak darurat Darurat/cito
Pembayar Menyiapkan
an: untuk obat /alkes sesuai
pasien resep
umum
Memberi etiket
Mengecek
ulang
Menyerahkan obat
3. Laboratorium
a. Pelayanan laboratorium untuk pasien rawat jalan
Pasien IGD / poliklinik
BPJS UMUM
Pengantar
Administrasi BPJS
lab
lengkap
Pengambilan
Pengantar
sampel
lab
kasir
Pengambilan
sampel
Pemeriksaan
sampel
Validasi
hasil
Pemberian
hasil
b. Pelayanan laboratorium untuk pasien rawat inap
Pasien rawat
inap
Instruksi Perawat ruangan
pemr.lab dari mendata pasien cek lab
dr.ruangan
Pengambilan Petugas lab :

sampel dari sampling ke
pasien ruangan
Pemeriksaan
sampel
Validasi
hasil
Hasil diambil oleh

perawat ruangan
4. Pelayanan tranfusi darah
Instruksi
dr.DPJP tuk
transfusi darah
Pengisian blangko
PMI
Cross match oleh

petugas lab
Pemberian blanko PMI
dan cross match ke
PMI
Pemberian darah untuk

transfusi
Darah diserahkan
pada perawat
ruangan
5. Pelayanan Rekam medik
Pasien
datang
Pernah Tidak pernah

berobat berobat
Kartu berobat
Pembuatan status
atau nomor
rekam medis baru
rekam medik
dan KIB
Pengecekan
dalam nomor
rekam medik
dalam komputer
Status rekam
medis
ada Tidak
ada
Pencarian Rawat
Rawat inap
menurut jalan
data lain
Status rekam
pulang
medis
assemblin koding indeksing filling

g
KLPCM
F. Pelayanan Penunjang Non Medis
1. Alur proses laundry

2. Alur proses pelayanan makanan Instalasi Gizi
3. Alur proses pemeliharaan sarana
4. Alur proses pelayanan ambulance
5. Pelayanan manajemen
a. Pengadaan Barang dan Jasa
b. Alur penerimaan Tenaga Non Medis

c. Alur Penerimaan Tenaga Medis
d. Alur Penerimaan Tenaga Paramedis
BAB III
STANDAR KINERJA PELAYANAN
Standar kinerja pelayanan berisikan indikator-indikator kinerja yang penetapannya harus

memenuhi 4 kriteria, sebagai berikut :
1. Sahih (valid),yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
Dengan demikian indikator memiliki target pencapaian yang realistis dan dapat dicapai
sesuai dengan kemampuan minimal yang dimiliki rumah sakit sesuai dengan tipenya.
2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu didasarkan pada data yang akurat dan didokumentasikan
sesuai dengan sistem informasi yang memadai.
3. Sensitif,yaitu cukup peka terhadap kebutuhan pengendalian dan pengambilan keputusan
perencanaan.
4. Spesifik, yaitu memiliki tujuan tertentu sehingga dapat menunjukkan obyek penilaian yang
jelas pada pusat-pusat pertanggungjawaban organisasi
Setiap indikator ditetapkan standar minimal pencapaiannya. Standar Minimal adalah suatu
kondisi minimal yang mampu dicapai Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT) dalam kurun waktu
tertentu. Apabila dalam satu tahun kondisi tersebut diprediksikan tidak tercapai oleh
karena keterbatasan sumber daya, maka ditetapkan terget tahunan yang dimungkinkan
dibawah standar minimal.
Sesuai dengan kerangka konseptual proses bisnis Rumkit Tk IV 02.07.04 maka standar
kinerja pelayanan dikelompokkan dalam pelayanan manajemen, pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik dan pelayanan penunjang non medik. Kelompok-kelompok
pelayanan tersebut ditetapkan jenis pelayanan yang merupakn area pengukuran, indikator
kinerja sebagai tolok ukur penilaian, standar minimal yang mampu dicapai dan target
pencapaian pada tahun dasar dan tahun pencapaiannya. Proyeksi pencapaian pada
tahun dasar yang ditetapkan pada Rumkit Tk IV 02.07.04 didasarkan pada hasil
pengukuran tahun 2014,sedangkan tahun pencapaian standar minimal yang ditetapkan
pada tahun 2015.
Kelompok-kelompok pelayanan berdasarkan proses bisnis akan dijabarkan dengan model

input output pada setiap unit pelayanan yaitu :
a. Pelayanan Rawat Darurat

b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Bedah
e. Pelayanan Intensif
f. Pelayanan Radiologi
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Farmasi
i. Pelayanan Gizi
j. Pelayanan Transfusi Darah
k. Pelayanan Keluarga Miskin
l. Pelayanan Rekam Medik
m. Pengelolaan Limbah
n. Pelayanan Adminstrasi Manajemen
o. Pelayanan Ambulance
p. Pelayanan pemulasaran Jenazah
q. Pelayanan Laundry
r. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
s. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pelayanan diatas merepresentasikan pelayanan medik dan asuhan keperawatan,

pelayanan penunjang medik,pelayanan non medik dan pelayanan manajemen.
Model input ouput menghubungkan indikator-indikator yang merupakan variabel yang

dominan terhadap mutu layanan seperti peralatan,ruangan dan sumber daya manusia. Terdapat
3 klasifikasi standar kinerja pada setiap unit pelayanan, yaitu :
1. Standar input : merupakan tolok ukur yang digunakan untukmengukur kemampuan

Rumkit Tk IV 02.07.04 menyediakan sumber daya yang digunakan untuk pelayanan.
2. Standar output : merupakan tolok ukur kinerja yang digunakan untuk mengukur
kemampuan Rumkit Tk IV 02.07.04 memanfaatkan sumber daya yang ada
3. Standar mutu : merupakan tolokukur kinerja yang digunakan untuk mengukur
kemampuan Rumkit Tk IV 02.07.04 menghasilkan mutu layanan sesuai dengan tujuan
pelayanan.
Kegiatan pelayanan medik terdiri dari kegiatan diagnosis, tindakan dan terapi yang dilakukan
oleh rumah sakit untuk berbagai jenis penyakit. Standarisasi pemanfaatan sumber daya
dimaksudkan untuk mengoptimalkan kinerja pelayanan dan mengurangi terjadinya fasilitas yang
idle dan potensial loss pendapatan rumah sakit. Standar kinerja pelayanan medik ditetapkan
berdasarkan kemampuan minimal memanfaatkan sumber daya yang disdiakan manajemen pada
setiap aktifitas medik dari tiap- tiap unit layanan dan menjamin dilaksanakannya penanganan
penyakit dan tindakan medik sesuai dengan pedoman diagnosis dan terapi yang telah
ditetapkan oleh komite medik serta mengukur indikator pelayanan mutu masing masing
instalasi maupun unit termasuk administrasi manajemen. Target pencapaian indikator kinerja
100% dicapai pada tahun 2014. Secara rinci pencapaian target SPM masing masing indikator
kinerja disajikan pada lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan. Dari dokumen
ini.
A. Standar Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Pelayanan medik dan non medik ( pengukuran mutu pelayanan instalasi dan unit)
a. Pelayanan Gawat Darurat
no Indikator Kinerja Tahun 2014 Standar Minimal

1. Kemampuan menangani life saving anak dan 50% 100%
1 dewasa
1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam
2
1. Pemberian kegawatdaruratan yang 50% perawat 100%
3 bersertifikat yang masih berlaku 50% doter
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
1. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Belum ada 1 tim
4
1. Waktu tanggap pelayanan dokter digawat 5 menit 5 menit
5
darurat 5 menit
1. Kepuasan pelanggan gawat darurat 100% 70%
6
1. 0%
Kematian pasien 24 jam digawat darurat 0.2 2/1000)
7
1. Tidak adanya keharusan membayar uang 100% 100%
8 muka
b. Pelayanan Rawat Jalan

2.1 Pemberi pelayanan diklinik spesialis 100% 100%
2.2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan Klinik anak, Klinik anak, klinik penyakit
klinik penyakit dalam, klinik kebidanan, klinik
dalam, klinik bedah
kebidanan,
klinik bedah
2.3 Buka pelayanan sesuai ketentuan 100% 100%
2.4 Waktu tunggu dirawat jalan menit 60 menit
2.5 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan % 90%

2.6 Penegakan diagnosis TB melalui 100% 100%
pemeriksaan mikroskopis TB
2.7 Kegiatan pencatatan tuberculosis (TB) 100% 100%
dirumah sakit
c. Pelayanan Rawat Inap
3.1 Pemberi pelayanan dirawat inap a. 100% a. 100%

a. Dr. Spesialis b. 70% b. 70%
b. Perawat minimal D3
3.2 Dokter penanggung jawab pasien rawat 100% 100%
inap
3.3 Ketersediaan pelayanan rawat inap Lengkap Minimal kesehatan
anak, penyakit dalam,
kebidanan, dan bedah
3.4 Jam visit dokter spesialis 100% 100%

3.5 Kejadian infeksi pasca operasi % 1.5%
3.6 Angka kejadian infeksi nosokomial % 1.5%

3.7 Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat 100% 100%
kecacatan/ kematian
3.8 Kematian pasien 48 jam 0.4% 0.24%
3.9 Kejadian pulang paksa 1% 5
3.10 Kepuasan pelanggan di pelayanan rawat % 90%

inap
3.11 Penegakan diagnosis TB melalui 100% 100%
pemeriksaan mikroskopis TB
3.12 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 100% 100%
pelaporan TB di rumah sakit
d.Pelayanan Bedah

4.1 Waktu tunggu operasi efektif 2 hari 2 hari
4.2 Kejadian kematian dimeja operasi 0 % 1%
4.3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100%

4.4 tidak ada kejadian operasi salah orang % 100%
4.5 Tidak ada kejadian salah tindakan pada % 100%
operasi
4.6 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda 100% 100%
asing pada tubuh pasien setelah operasi
4.7 Komplikasi anestesi karena overdosis, % 6%
reaksi anestesi dan salah penempatan
endotraceal tube
e.Pelayanan Persalinan dan Perinatologi

5.1 Kejadian kematian ibu karena 0% Pendarahan 1%,
persalinan
pre eklampsia
30%, sepsis 0.2%

5.2 Pemberi pelayanan persalinan 100% 100%
normal
dengan penyulit (Pemberi
pelayanan di rawat inap)
dengan tindakan operasi
5.5 Kemampuan menangani BBLR 78% 100%
1500 gr- 2500gr
5.6 Pertolongan persalinan melalui % 20%
resiko cesaria
5.7 Keluarga berencana 100% 100%
5.8 Konseling KB mantap 100% 100%
5.9 Kepuasan pelanggan dipelayanan % 80%
persalinan
f.Pelayanan Intensif

6.1 Rata- rata pasien yang kembali 0% 3%
keperawatan intensif dengan kasus yang
sama 72 jam
6.2 Pemberi pelayanan unit intesnsif
a. Dr Anestesi dan Dr spesialis lain a. 100% a. 100%
b. Perawat minimal D3 mahir ICU b. 20% b. 100%
g.pelayanan Radiologi

7.1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto <3jam 3jam
7.2 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan <100% 100%

rontgen
7.3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen <2% 2%
7.4 Kepuasan pelanggan di pelayanan radiologi % 80%
h.pelayanan Patologi
8.1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium menit 140 menit
8.2 Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan 50% 100%

laboraturium
8.3 Tidak adak kesalahan penyerahan hasil 80% 100%
pemeriksaan laboraturium
8.4 Kepuasan pelanggan di pelayanan 60% 80%
laboraturium
j.Pelayanan Farmasi

10. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 25 menit 30 menit
1
10. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 30 menit 60 menit
2
10. Tidak ada kesalahan pemberian obat 80% 100%
3
10. Penulisan resep sesuai foralirium 80% 100%
4
10. Kepuasan pelanggan di pelayanan farmasi % 80%
5
k.Pelayanan Gizi

11.1 Ketepatan waktu pemberian makanan 90% 90%
kepada pasien
11.2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh % 20%
pasien
11.3 Tidak ada kesalahan pemberian diet % 100%
l.Pelayanan Transfusi Darah

12. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100% 100%
1 pelayanan transfusi
12. Kejadian reaksi transfusi % 0.01%
2
m.Pelayanan Keluarga Miskin

13. Pelayanan terhadap pasien gakin yang 100% 100%
1 datang ke RS pada setiap unit perlayanan
n.Pelayanan Rekam Medis

14. Kelengkapan pengisian rekam medik 1 100% 100%
1 x24jam setelah selesai pelayanan
14. Kelengkapan informed concent setelah 100% 100%
2 mendapatkan informasi yang jelas
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medik <10 menit Rerata 10 menit
3 pelayanan rawat jalan
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 15 menit Rerata 15 menit
4 pelayanan rawat inap
o.Pengolahan Limbah

15. Baku mutu limbah cair 100% 100%
1
15. Pengolahan limbah padat bebahaya sesuai 100% 100%
2 dengan aturan
p.Pelayanan Administrasi Manajemen

16. Tindak lanjut hasil rapat direksi % 100%
1
16. Kelengkapan lap. Akuntabilitas kerja % 100%
2
16. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat % 100%
3
16. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji % 100%
4 berkala
16. Pegawai mendapat pelatihan minimal 20 jam % 60%
5 pertahun
16. Cost Recovery % 40%
6
16. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan % 100%
7
16. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang jam 2jam
8 tagihan pasien rawat inap
16. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) % 100%
9 sesuai kesepakatan waktu
q.Pelayanan Ambulance

17. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah jam 24 jam
1
17. Kecepatan memberikan pelayanan menit <30 menit
2 ambulance/kereta jenazah Rumkit Tk IV
02.07.04
r.Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

18. Waktu tanggap melayani pemulasaraan jenazah jam 2 jam
1
s.Pelayanan Pemelirahaan Sarana RS

19. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Belum Ada 80%
1 data
19. Peralatan Lab (dan alat ukur yang lain) yang Belum ada 100%
2 terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan jadwal rutin
ketentuan kalibrasi
19. Ketepatan waktu pemeliharan alat (non medik) Belum ada 100%
3 jadwal rutin
t.Pelayanan Laundry

20. Tidak ada kejadian linen yang hilang 50% 100%
1
20. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 50% 100%
2 rawat inap
u.Pelayanan Dan Pengendalian Infeksi

21. Tersedianya anggota tim pencegahan 20% 75%
1 pengendalian Infeksi (PPI) yang terlatih

21. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) 30% 60%
2
21. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 75% 75%
3 pelaporan infeksi nosokomial dirumah sakit

BAB IV
PENGUKURAN KINERJA PELAYANAN
Akurasi data pengukuran kinerja pelayanan bergantung pada ketersediaan sistem pengumpulan
data kinerja pelayanan. Sistem tersebut wajib dikelola dengan baik dengan terlebih dahulu
seluruh indikator kinerja pelayanan diidentifikasikan dengan membuat profilnya.
Indikator- indikator kinerja pada masing- masing unit pelayanan akan digunakan sebagai dasar
pengukuran kinerja pelayanan. Untuk memudahkan pengukuran kinerja maka setiap indikator
ditentukan profilnya sebagai berikut:
A. Penyediaan Sumber Daya

1. Penyediaan Peralatan
a. Kelengkapan Alat Medik
judul Kelengkapan peralatan di setiap Instalasi dan unit
Pelayanan
Dimensi mutu Manajemen
tujuan Untuk menilai sejauh mana manajemen berhasil
memenuhi kelengkapan minimal peralatan medik pada
masing- masing unit pelayanan

Definisi operasional Kelengkapan peralatan medik merupakan hal yang
harus dipenuhi manajemen dalam menunjang
pelayanan yang lengkap kepada pasien

Frekuensi pengumpulan data Setiap akhir tahun
Periode analisa 1 tahun sekali
numerator Jumlah peralatan yang ada
denominator Jumlah peralatan yang ada
Sumber data Jumlah peralatan sesuai standar
standar 100%
Penanggung jawab Masing masing kepala instansi/ unit pelayanan
pengumpul data data
b. Kelayakan peralatan dengan kondisi baik

judul Kondisi peralatan yang baik di setiap instalasi dan unit
pelayanan
Dimensi mutu Keselamatan
memenuhi kelayakan peralatan medik pada masing-
masing unit pelayanan
Definisi operasional Kondisi peralatan yang layak merupakan syarat dapat
dilaksanakannya tindakan medik secara sempurna
numerator Jumlah peralatan dengan kondisi yang baik
denominator Jumlah peralatan yang ada
Sumber data Daftar inventaris
standar 100%
pengumpul data
c. Kelayakan peralatan dengan pemenuhan kalibrasi

judul Pemenuhan kalibrasi peralatan di setiap instalasi dan
unit pelayanan
memenuhi kelayakan peralatan medis pada masing-
masing unit pelayanan
Definisi operasional Kalibrasi merupakan syarat untuk menjamin bahwa
peralatan medik dapat diandalkan dalam pelaksanaan
tindakan medik
numerator Jumlah peralatan yang mempunyai sertifikat kalibrasi
denominator Jumlah peralatan yang wajib kalibrasi
Sumber data Daftar inventaris
standar 100%
pengumpul data
2. Penyediaan Ruangan
a. Kapasitas setiap jenis ruangan yang harus ada
judul Ketersediaan ruangan pelayanan rumah sakit
tujuan Untuk menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi
ketrsediaan ruangan
Definisi operasional Tersedianya ruangan yang memadai akan menjamin
kenyamanan baik dokter, perawat maupun pasien
numerator Luas (m2) ruangan yang ada
denominator Luas (m2) ruangan yang seharusnya
Sumber data Daftar inventaris gedung
standar 100%
pengumpul data
3. Penyediaan Sumber Daya Manusia (SDM)

a. Ketersediaan SDM
judul Ketersediaan SDM pelayanan rumah sakit
tujuan Untuk menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi
ketersediaan rtenaga medik dan paramedik
Definisi operasional ketersediaan tenaga medik dan paramedik akan
menjamin tertanganinya tindak medik oleh tenaga
yang kompeten dan profesional
numerator Jumlah tenaga nedik dan para medik yang ada
denominator Jumlah tenaga nedik dan para medik yang sesuai
standar
Sumber data Daftar pegawai
standar 100%
pengumpul data
B. PEMANFAATAN SUMBER DAYA

1. Pemanfaatan alat diagnosis
a. Pemanfaatan alat laboraturium
judul Pemanfaatan alat laboraturium

Dimensi mutu Manaefisiensi dan efektifitas
tujuan Untuk menilai sampai sejauh mana unit pelayanan
memanfaatkan fasilitas laboraturium rumah sakit
untuk tujuan diagnosa

Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas yang ada di rumah sakit
merupakan wujud dari pengadaan yang optimal

Frekuensi pengumpulan data Bulanan
numerator Jumlah surat pengantar/rujukan laboraturium yang
ditunjukan kelaboraturium RSUDKD

denominator Jumlah surat pengantar/rujukan laboraturium yang
diberikan kepada pasien

Sumber data Catatan rujukan unit pelayanan
standar 100%
pengumpul data
b. Pemanfaatan alat radiologi
judul Pemanfaatan alat Radiologi

memanfaatkan fasilitas radiologi rumah sakit untuk
tujuan diagnosa
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas yang ada di rumah sakit
merupakan wujud dari pengadaan yang optimal
numerator Jumlah surat pengantar/rujukan laboraturium yang
ditunjukan radiologi RSUDKD
denominator Jumlah surat pengantar/rujukan radiologi yang
standar 100%
pengumpul data
c. Pemanfaatan Instalasi Farmasi
judul Pemanfaatan Instalasi Farmasi
memanfaatkan fasilitas Instalasi Farmasi rumah sakit
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas Instalasi Farmasi yang ada di
rumah sakit merupakan wujud dari pengadaan yang
optimal
numerator Jumlah resep yang ditujukan ke instalasi farmasi
RSUDKD
denominator Jumlah resep yang diberikan kepada pasien
standar 100%
pengumpul data
d. Pemanfaatan Alat Elektromedik
judul Pemanfaatan Alat Elektromedik

memanfaatkan fasilitas Alat Elektromedik rumah sakit
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas Alat Elektromedik yang ada di
optimal
numerator Jumlah rujukan Elektromedik yang ditujukan ke
instalasi Elektromedik RSD Mayjend H.M. Ryacudu
denominator Jumlah rujukan Elektromedik yang diberikan kepada
pasien
standar 100%
pengumpul data
2. Pemanfaatan Alat tindakan medik

a. Pemanfaatan Alat hemodialisa
judul Pemanfaatan Alat hemodialisa
Dimensi mutu efisiensi dan efektifitas
memanfaatkan fasilitas Alat hemodialisa rumah sakit
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas Alat hemodialisa yang ada di
optimal
numerator Jumlah rujukan hemodialisa yang ditujukan ke instalasi
hemodialisa RSD Mayjend H.M. Ryacudu
denominator Jumlah rujukan hemodialisa yang diberikan kepada
pasien
standar 100%
pengumpul data
b. Pemanfaatan instalasi bedah sentral
judul Pemanfaatan instalasi bedah sentral
Dimensi mutu Maaefisiensi dan efektifitas

memanfaatkan fasilitas instalasi bedah sentral rumah
sakit untuk tujuan diagnosa
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas instalasi bedah sentral yang
ada di rumah sakit merupakan wujud dari pengadaan
yang optimal
numerator Jumlah rujukan instalasi bedah sentral yang ditujukan
ke instalasi hemodialisa RSD Mayjend H.M. Ryacudu
denominator Jumlah rujukan instalasi bedah sentral yang diberikan
kepada pasien
standar 100%
pengumpul data
c. Pemanfaatan layanan rawat inap

judul Pemanfaatan layanan rawat inap
memanfaatkan fasilitas i layanan rawat inap
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas layanan rawat inap dan
bedah yang ada di rumah sakit merupakan wujud dari
pengadaan yang optimal
numerator Jumlah rujukan dari irja dan IGD ke RSD Mayjend
H.M. Ryacudu Atas Pelayanan rawat inap
denominator Jumlah rujukan atas pelayanan rawat inap yang
standar 100%
pengumpul data
d. Pemanfaatan alat rehabilitasi medik

judul Pemanfaatan alat rehabilitasi medik
memanfaatkan fasilitas i alat rehabilitasi medik rumah
sakit untuk tujuan tindakan medik
Definisi operasional Memanfaatkan fasilitas alat rehabilitasi medik yang
ada di rumah sakit merupakan wujud dari pengadaan
yang optimal
numerator Jumlah Rujukan rehabilitasi medik yang ditujukan ke
instalasi rehabilitasi medik
denominator Jumlah rujukan rehabilitasi medik yang diberikan

kepada pasien
Sumber data Catatan rujukan di unit pelayanan
standar 100%
Penanggung jawab Masing masing kepala init pelayanan
pengumpul data
C. MUTU PELAYANAN
1. Pengukuran mutu profesionalisme penanganan penyakit dan tindakan medik
judul Pengukuran mutu profesionalisme penanganan
penyakit dan tindakan medik
Dimensi mutu Profesionalisme
tujuan Tergambarnya kepatuhan rumah sakit dalam
memberikan prosedur penanganan penyakit dan
tindakakn medik
Definisi operasional Penanganan penyakit dan tindakan medik harus
sesuai dengan pedoman diagnosis dan terapi yang
telah ditetapkan oleh komite medik
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
numerator Jumlah laporan hasil audit paripurna oleh komite
medik pada suatu penanganan penyakit atau tindakan
medik
denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medik
standar 1 laporan setiap tahun
Penanggung jawab Ketua komite medik
pengumpul data
2. Pengukuran mutu pelayanan instalasi dan unit

a. Pelayanan gawat darurat
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
judul Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
di gawat darurat

tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan gawat darurat
Definisi operasional Life saving merupakan upaya penyelamatan jiwa
manusia dengan urutan airway;breath,circulatoin
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa 3 bulan sekali
numerator Jumlah komulatif pasien yang mendapat pertolongan
life saving di gawat darurat
denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke gawat darurat
yang membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Rekam medik gawat darurat
standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat
pengumpul data
2. Jam buka pelayanan gawat darurat

judul Jam buka pelayanan gawat darurat
Dimensi mutu Keterjangkauan
tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat24 jam disetiap

rumah sakit
Definisi operasional Jam buka 24jam adalah gawat daruratselalu siap
memberikan pelayannan selama 24 jam penuh
numerator Jumlah komulatif jam buka gawat darurat dalam satu
bulan
denominator Jumlah hari dalam bulan
Sumber data Laporan bulanan
standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat
pengumpul data
3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

judul Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Dimensi mutu kompetensi teknis
tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang kegawat daruratan
Definisi operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga
yang sudah bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
Sumber data Kepegawaian
standar 100%
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Kepelatihan rumah sakit
pengumpul data
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas

tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberi pelayanan
penaggulangan bencana
Definisi operasional Tim penaggulangan bencana adalah tim yang di
bentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klimis dalam
penanggulangan bencana alam yang terjadi
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan sekali
numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada
dirumah sakit
Sumber data Instalasi gawat darurat
standar Satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi gawat darurat
pengumpul data
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

judul Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas

tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive
dan mampu menyelamtkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Tim penaggulangan bencana adalah tim yang di
bentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klimis dalam
penanggulangan bencana alam yang terjadi
numerator Jumlah komulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara
acak sampai dilayani dokter
denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal
n=50)
Sumber data Sample
standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi gawat darurat/Tim mutu/Panitia Mutu

pengumpul data
6. Kepuasan pelanggan pada gawat darurat

judul Kepuasan pelanggan pada gawat darurat
Dimensi mutu Kenyamanan

tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat daruratyang
mampu memberi kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien
gawat darurat
denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal
n=50)
Sumber data Survey
standar 70%
Penanggung jawab Kepala Instalasi gawat darurat/Tim mutu/Panitia Mutu

pengumpul data
7. Kematian pasien 24 jam di gawat darurat
judul Kematian pasien 24 jam di gawat darurat
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kematian 24 jam adlah kematian yang terjadi
dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Periode analisa 3 bulan
numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24
jam sejak pasien datang

denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di gawat
darurat
Sumber data Survey
standar 70%

pengumpul data
8. Tidak ada keharusan membayar uang muka

judul Tidak ada keharusan membayar uang muka
Dimensi mutu Akses dan keselamatan

tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses
dan mampu segera memberikan pertolongan pada
pasien gawat darurat
Definisi operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada
pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap
pertolongan medis yan diberikan
Periode analisa Tiga bulan
numerator Jumlah pasien yang tidak membayar uang muka
denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di gawat darurat
Sumber data Survey
standar 70%

pengumpul data
b. Pelayanan rawat jalan

i. Pemberi pelayanan di klinik spesialis
judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi mutu Kompetensi Teknis

tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
yang minimal harus ada dirumah sakit
Definisi operasional klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk
rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter
PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
numerator Jumlah hari buka klinis spesialis yang dilayani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
standar Minimal keshatan anak, penyakit dalam, kebidanan
dan bedah
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
pengumpul data
ii. Ketersedian pelayanan rawat jalan

judul Ketersedian pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Akses

yang minimal harus ada dirumah sakit
Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang dilaksanakan dirumah sakit.
Ketersediaan rawat jalan untuk rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut
numerator Jenis- jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
ada (kualitatif)
standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan
dan bedah
pengumpul data
iii. Buka pelayanan sesuai dengan ketentuan

judul Buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
Dimensi mutu Akses

pada hari kerja disetiap rumah sakit
Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialistik. Jam
buka 08.00 s.d. 16.00 setiap hari kerja kecuali jumat
numerator jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalam satu bulan
standar 100%
pengumpul data
iv. Waktu tunggu rawat jalan

judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi mutu Akses

tujuan Tersedianya rawat jalan spesialistik pada hari kerja
disetiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai tersebut dilayanai oleh
dokter spesialis
numerator Jumlah komulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey pasien rawat jalan
standar 60 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan / komite mutu/tim mutu

pengumpul data
v. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan

judul Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Dimensi mutu Kenyamanan
tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan kepada pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan
denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n=50)
Sumber data Survey
standar 90

pengumpul data
vi. Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

judul Penegakakn diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi operasional Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB pada pasien rawat jalan.
Frekuensi pengumpulan data tiga bulan
numerator Jumlah Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di RS selam 3 bulan
denominator Jumlah Penegakan diagnosis TB di RS selam 3 bulan
standar 60

pengumpul data
vii. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tuberculosis (TB) dirumah sakit

judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan tuberculosis (TB)
dirumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas
tujuan Tersedianya data Kegiatan pencatatan dan pelaporan
tuberculosis (TB) dirumah sakit
Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
berobat rawat jalan kerumah sakit
Frekuensi pengumpulan data tiga bulan
numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan
denominator Seluruh kasus TB rawat jalan dirumah sakit
standar 60

pengumpul data
c. Pelayanan rawat inap

i. Pemberi pelayanan rawat inap
judul Pemberi pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Kompetensi teknis

tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulitan
oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan
dokter umum , bidan dan perawat yang terlatih .
penyulit dalam persalnan antara lainmeliputi partus
lama,ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat
badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan
preklampsia berat,tali pusat menumbung
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
numerator Tersediannya tim dokter Sp.OG, dengan dokter
umum , bidan dan perawat yang terlatih .
Sumber data Kepegawaian dan Rekam medis
standar tersedia
Penanggung jawab Komite mutu

pengumpul data
ii. Dokter penaggung jawab pasien rawat inap

judul Dokter penaggung jawab pasien rawat inap
Dimensi mutu Kompetensi teknis dan kesinambungan pelayanan
tujuan Tersedianya pelayan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasi kan kegiatan pelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggung jawab
denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
standar 60
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat

pengumpul data
iii. Ketersediaan pelayanan rawat inap

judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Akses

tujuan Tersedianya jenis pelayan rawat inap yang minimal
harus ada di rumah sakit
Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit
yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah
sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan
spesifikasi rumah sakit tersebut
numerator Jenis- jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang
ada (kualitatif)
Sumber data Register rawat inap
standar Minimal kesehatan anak,penyakit dalam, kebidanan,
dan bedah (kecuali rumah sakit khusus yang sesuai
dengan spesifikasi rumah sakit tersebut)
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
pengumpul data
iv. Jam visit dokter spesialis

judul Jam visit dokter spesialis
Dimensi mutu Akses , kesinambungan pelayanan
tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberianpelayanan
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawab nya. Yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan
Periode analisa Tiap Tiga bulan
numerator Jumlah visite dokter spesialis anatar ja 08.00 sampai
dengan 14.00
denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Sumber data survey
standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
pengumpul data
v. Kejadian infeksi pasca operasi

judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

tujuan Tergambarnya pelaksanaaan operasi dan dan
perawatan pada pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah infeksi nosokomialpada
semua kategori luka sayatan opearsi bersih yang
dilaksanakan dirumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor),kemerahan (kalor), pengerasan
(tumor)dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3 x24 jam
Periode analisa Tiap bulan
numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
denominator Jumlah seluruh pasien yang diopearsi dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medis
standar 1.5%
Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

pengumpul data
vi. Angka kejadian infeksi nosokomial

judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan pasien infeksi nosokomial dirumah sakit

tujuan Mengetahui hasil pengendalian
Definisi operasional infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah
sakityang meliputi dekubitus , phbelitis, sepsis, dan
infeksi luka operasi.
Periode analisa Tiap 3 bulan
numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
denominator Jumlah pasien dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis , laporan keselamatan pasien
standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
vii. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

judul Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Dimensi mutu Keselamatan pasien
tujuan Tergambarnya nya pelayanan keperawatan yang
amanbagi pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien yang
jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat
tidur, kamar mandi, dsb. Yang berakibat kecacatan
atau kematian.
Periode analisa Tiap bulan
numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan
atau kematian
denominator Jumlah pasien yang dirawat
Sumber data Rekam medis , laporan keselamatan pasien
standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
viii. Kematian pasioen >48 jam

judul Kematian pasioen >48 jam
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

tujuan Tergambarnya nya pelayanan pasien rawat inap
dirumah sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasioen >48 jam adalah kematian yang
terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
numerator Jumlah kematian pasien rawat inap >48 jam dalam
satu bulan
denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
standar 0.24% 2.4/1000 (internasional) (NDR
25/1000,indonesia)
Penanggung jawab Ketua Komite Mutu/Tim Mutu
pengumpul data
ix. Kejadian pulang paksa

judul Kejadian pulang paksa
Dimensi mutu Efektifitas , kesinambungan pelayanan

tujuan Tergambarnya nya penilaian pasien terhadap
efektifitas pelayanan dirumah sakit
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter

numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bualan
standar 5%
Penanggung jawab Ketua Komite Mutu/Tim Mutu

pengumpul data
x. Kepuasan pelanggann rawat inap

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap
Dimensi Mutu Kenyaman
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Operasional Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Numerator Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasein yang
disurvei ( dalam prosen )
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( n minimal = 50 )
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung jawab Ketua Komitmen Mutu / Tim Mutu
pengumpulan data
xi. Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Operasional Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis
Pada pasien rawat inap
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 3 bulan
Numeratur Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
Sumber Data Rekam Medik
Standar 60 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Rawat inap
pengumpulan data
xii. Kegiatan Pencataan dan Pelaporan Tuberculosis ( TB ) di rumah sakit

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB
dirumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tersedianya data pencataan dan pelaporan TB dirumah sakit
Definisi Operasional Pencataan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat inap ke rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numeratur Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap dirumah sakit
Standar 60 %
pengumpulan data
d. Pelayanan Bedah
i. Waktu tunggu operasi efektif
Judul Waktu tunggu operasi efektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB dirumah sakit
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat inap kerumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numeratur jumlah komulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 2 hari
pengumpulan data
ii. Kejadian kematian dimeja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, efektif
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas
meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi mauoun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan data
Periode analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 1%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis
pengumpulan data
iii. Tidak adanya Kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang salah sisi dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi bedah Sentral / Komite Medis
pengumpulan data
vi. tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

pasien setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasein
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasi Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing seperti kapas, gunting , peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat oerasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah sentral/ Komite Medis
pengumpulan data
vii. Komplikasi anestesi karena verdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan

salah penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi Operasi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain Karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan insentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesis dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 6%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis
pengumpulan data
iv. Tidak Adanya Kejadian operasi salah orang
Judul Tidak Adanya Kejadian operasi salah orang

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan data
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
pengumpulan data
v. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Operasi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
yang mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi I bulan dan sentinel event
Pengumpulan data
Periode analisa I bulan sentinel event
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
pengumpulan data
e. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
i. Kejadian kematian ibi karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan
Definisi Operasi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, preeklapsia,eklampsia,dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada saat
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia
merupakan kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu:
Tekanan darah sistolok > 160 mmHg dan diastolic > 110
mmHg
Protein uria > 5 gr/ 24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Ekslamsia adalah tanda pre-eklampsi yang disertai kejang
dan penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan data
Periode analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis ( masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,pre-
eklampsia/eklampsia,dan sepsis
Sumber Data Rekam Medis Rumah sakit
Standar Pendarahan 1%,pre-eklampsia 30%,sepsis 0,2%
Penanggung jawab Komite Mutu
pengumpulan data
ii. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
Sp.OG,dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal ) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
( asuhan persalinan normal ) dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan
persalinan normal
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
pengumpulan data
iii. pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit
Judul Pemberi pelayanan di rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan
tenaga perawat yang kompeten ( minimal D3 )
Frekuensi 6 Bulan
Pengumpulan data
Periode analisa 6 Bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas dirawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpulan data
iv. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak ,
dokter anestesi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anestesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani
persalinan dengan tindakan operasi
Standar 100%
pengumpulan data
v. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi Operasi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500 gr
2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang
berhasil ditangani
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Komite Medik/ Komite Mutu
pengumpulan data
iv. pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu Efektifitas, dan keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalian dirumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 20%
pengumpulan data
vii. Keluarga berencana

Judul Keluarga berencana mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu kesinambungan pelayanan
Definisi Operasi Keluarga berencana yang menggunakan metode
operasi pada alat reproduksi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber Data Rekam Medik dan Laporan KB rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
viii. Konseling KB Mantap
Judul Keluarga Berencana mantap

Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesimbungan pelayanan
Definisi Operasi Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk
mendapatkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Laporan peserta konseling KB mantap
Sumber Data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
ix. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan persalinan
Definisi Operasi Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei ( dalam prosen )
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey ( n minimal 50 )
Sumber Data Survey
Standar 80 %
Penanggung jawab Kepala Komite Mutu/Tim Mutu
pengumpulan data
f. pelayanan Intensif
i. Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruang intensif
selama 1 bulan
Standar 3%
Penanggung jawab Komite Medik / Mutu
pengumpulan data
ii. Pemberi pelayanan unit intensif

Judul Pemberi peelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan
dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/
setara
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawatan
intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Medik / Mutu
pengumpulan data
g. pelayanan Radiologi
i. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasi Tergambarnya kecepatan pelayanan thorax foto adalah
tegangan waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Standar 3 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpulan data
ii. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Tujuan Pembacaan veritifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Definisi Operasi Pelaksanan ekspertisi rontogen adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan
radiology. Bukti pembacaan dan vertifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang meminta
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan divertifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontogen dalam satu
bulan
Sumber Data Register di instalasi radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpulan data
iii. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efesien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efesiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar 2%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
pengumpulan data
iv. Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
Definisi Operasi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 80 %
Penanggung jawab Ketua komite Mutu/Tim Mutu
pengumpulan data
b. Pelayanan Laboraturium Patologi Klinik
i. waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efesien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboraturium
Definisi Operasi Pemeriksaan laboraturium yang dimaksud adalah
paelayanan pemeriksaan laboraturium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium
untuk pemeriksaan loboraturium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboraturium dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboraturium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar 149 menit ( manual )
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboraturium
pengumpulan data
ii. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboraturium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboraturium
Tujuan Pembacaan dan pertisifikasi hasil pemeriksaan
laboraturium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasi Pelaksanan ekspertisi laboraturium adalah dokter
spesialis patologi klik yang mempunyai kewenangan
untuk malakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboraturium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang meminta .
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab yang divertifikasi hasil nya oleh
dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpulan data
iii. tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboraturium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bul;an
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
pengumpulan data
iv.Kepuasan pelanggan
pelayanan laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
yang disurvei ( dalam prosen )
Sumber Data Survey
Standar 80 %
pengumpulan data
i. Pelayanan Farmasi
i. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayan obat jadi

Dimensi Mutu Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yangf disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar 30 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpulan data
ii. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu Efektifitas kesinambungan pelayanan,efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasi Waktu tunggu pelayanan obat obat racikan adalah
tenggang waktu dimulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar 60 menit
pengumpulan data
iii. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian keslahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasi Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan obat jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien intalasi farmasi yang survey
Sumber Data Survey
Standar 100%
pengumpulan data
iv. Penulisan resep sesuai dengan formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu Efesiensi
Tujuan Tergambarnya efesiensi pelayanan obat kepala pasien
Definisi Operasi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan
dirumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang
sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample
dalam satu bulan ( n minimal 50 )
Sumber Data Survey
Standar 100%
pengumpulan data
v. Pelayanan resep sesuai dengan formularium

Judul Pelayanan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasi Formalarium obat adalah daftar obat yang digunakan
dirumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang tidak
bisa dilayani sesuai formularium adalah satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample
dalam satu bulan (n minimal 50 )
Sumber Data Survey
Standar 100%
pengumpulan data
vi. Kepuasan Pelanggan

pelayanan farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
yang disurvey ( dalam prosen )
Sumber Data Survey
Standar 80 %
pengumpulan data
j. Pelayanan Gizi
i. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasi Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien
adalah ketepan penyedian makanan kepada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/ Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpulan data
ii. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efesiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien ( sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit )
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari pasien
yangf disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 20 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi / Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpulan data
iii. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efesiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efesiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpulan data
k. Pelayanan Transfusi Darah
i. Pmenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank darah rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasi Cukup jelas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalm bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank
pengumpulan data Darah
ii. Kejadian reaksi tranfusi

Judul Kejadian transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD
Definisi Operasi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
( KTD ) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
dalam satu bulan
Standar 0,01 %
Penanggung jawab Kepala UTD
pengumpulan data
l. Pelayanan Keluarga Miskin ( Gakin )
i. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang kerumah sakit pada setiap unit
pelayanan
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke

RS pada setiap unit pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Operasi pasien keluarga miskin ( GAKIN ) adalh pasien yang
memegang kartu askeskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien gakin yang datang kerumah
sakit dalam satu bulan
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
pengumpulan data
m. Pelayanan Rekam Medik
i. Kelengkapam pengisian rekam medik 24 jam setelah selsai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jm setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut,dan resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik / wadir pelayanan medik
pengumpulan data
ii. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Operasi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindak medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpulan data
iii. Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas,kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/
ditemukan oleh petugas
Pengumpulan data
Numerator Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medis
sample rawat jalan yang diamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis sample rawat
jalan yang diamati ( N tidak kurang dari 100 )
Sumber Data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru / diruang rekam medis untuk
pasien lama
Standar Rerata 10 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpulan data
iv. Waktu menyediakan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu menyediakan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas,kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnyua kecepatan pelayanan rekam medis
rawat inap
Definisi Operasi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien lama yang digunakan pala
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu
mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia dibangsal
pasien
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Sumber Data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan
Standar Rerata 15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpulan data
n. Pengelolaan Limbah
i. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi Operasi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan amabang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
BOD ( Biological Oxygen Demand ) : 30 mg/ liter

Cod ( Chemical Oxygen Demand ) : 80 mg / liter
TSS ( Total Suspended Solid ) : 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Hasil laboraturium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu

Sumber Data Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS
pengumpulan data
ii. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penangan limbah padat infeksius
dirumah sakit
Definisi Operasi Limbah padat perbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularan
penyakit dan / dapat mencederai antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jmlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengelolahan limbah padat yang
diamati
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPRS/ Kepala K3 RS
pengumpulan data
o. Pelayanan Administrasi Manajemen

i. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direaksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direaksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian reaksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan dirumah sakit
Definisi Operasi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direaksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing-masing
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindak
lanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindak lanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Rumah sakit
pengumpulan data
ii. Kelenkapan Laporan akuntabilitas kinerja

Judul Kelenkapan Laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi Mutu Efektifitas. Efesiensi
Tujuan Trgambarnya kepedulian administrasi rumah sakit
dalam menunjukan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
rumah sakit untuk mem,pertanggung jawabkan
keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditepatkan melalui pertanggung jawaban secara
lap[oran kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM ( Standar Pelayanan
Minimal ), indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah .
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan
3bulan sekali.
Frekuensi 1 tahu
Pengumpulan data
Periode analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan sekali
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
disusun dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur
pengumpulan data
iii. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi Mutu Efektifitas, efesiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
Operasional satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha
Jawab pengumpul
Data
iv. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
Operasional sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974,
UU No. 43/1999
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala
tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
gaji berkala dalam satu tahun
Standar 100%
Jawab pengumpul
Data
v. Karyawan yang mendapatpelatihan minimal 20 jam per tahun
Judul Karyawan yang mendapatpelatihan minimal 20 jam per tahun

Tujuan Tergambar kepedulian rumah sakit terhadap kwalitas sumber
daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun diluar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
20 jam per tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam
per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Standar 60%
Jawab pengumpul
Data
vi. Cost recovery
Judul Cost recovery

Dimensi Mutu Efektifitas, efesiensi
Tujuan Tergambar tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Operasional periode waktu tertentu dibagi jumlah pembelanjaan operasonal
dalam periode waktu tertetu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelajaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Sub Bag Keuangan
Standar 40%
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Jawab pengumpul
Data
vii. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya dalam 3 bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dam 3 bulan
Sumber Data Sub Bag Keuangan
Standar 100%
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Jawab pengumpul
Data
viii. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambar kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
Operasional pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar 2 jam
Penanggung Bagian Keuangan
Jawab pengumpul
Data
ix. Ketepatan waktu pemberian (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Tujuan Tergambar kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imblan yang diberikan kepada karyawan sesuai
Operasional dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber Data Catatan dibagian keuangan
Standar 100%
Penanggung Bagian Keuangan
Jawab
pengumpul
Data
P. Pelayanan ambulance/kereta jenazah
i. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan
Operasional waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Intansi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah
Jawab
pengumpul Data
ii. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah dirumah sakit
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah dirumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan , keselamatan
Tujuan Tergambar ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta
jenazah
Definisi Kecepatan memberi pelayanan ambulance/kereta
Operasional jenazah adalah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung Penanggung jawab ambulance
Jawab pengumpul
Data
q. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

i. Waktu tanggap pelayanan pemulasraan jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Tujuan Tergambar kepedulian rumah sakit terhadap kebutruhan
pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
perugas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar 2jam
Penanggung Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Jawab pengumpul
Data
r. Pelayanan laundry
i. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambar pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah lien yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu bulan
Denominator Jumlah lien yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
Jawab pengumpul
Data
ii. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
Dimensi Mutu Efesiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambar pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala Instansi CSSD dan Laundry
Jawab pengumpul
Data
s. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
i. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80%
Penanggung Kepala IPRS
Jawab
pengumpul Data
ii. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung Kepala IPRS
Jawab
pengumpul Data
iii. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan laboratorium (dan alat ukur lain) yang terkalibrasi

tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
Operasional peralatan laboratorium oleh Badan Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1
tahun
Sumber Data Buku regestrasi
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab
pengumpul Data
t. Pencegahan Pengendalian Infeksi
i. Tim PPI
Judul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan
Operasional dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Setiap 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 bulan
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggojta Tim PPI
Standar 75%
Penanggung Ketua Komite PPI
Jawab
pengumpul Data
ii. Ketersediaan alat pelindung diri
Judul Tesediannya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi Mutu Mutu Pelayanan, Keamanan Pasien, Petugas dan
pengunjung
Tujuan Tersedianya APD disetiap instansi RS
Definisi Alat standar yang berguna untuk melindungi tubuh,
Operasional tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit seperti: masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah instlasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 70%
Penanggung Tim PPI
Jawab pengumpul
Data
iii. Kegiatan Pencatatan dan Pelapor Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelapor infeksi

nosokomial di rumah sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien,petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko
Operasional nosokomial,pengumpulan data (cek list) pada instalasi
yang tersedia dirumah sakit sakit. Minimal 1 (satu)
parameter, antara lain: ILO, ILI, VAP, ISK
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75%
Penanggung Tim PPI RS
Jawab pengumpul
Data
Keterangan : ILO : Infeksi Luka Oprasi

ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Assosiated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemi
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PELAYANAN MEDIS DI RUMKIT TK IV 02.07.04
JENIS
FORMULA/ CARA REALISASI
No PELAYANA INDIKATOR STANDAR TARGET PENCAPAIAN (%)
PENGHITUNGAN 2014
N
1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019
1 Instansi Kemampuan 100% Jumlah pasien yang selamat 50% 60% 70% 80% 90% 100
Gawat menangani life Setelah mendapat %
Darurat saving anak dan Pertolongan life saving
dewasa Jumlah seluruh pasien yang
membutuhkan pertolongan X 100%
life saving
Jam buka 24 jam Jumlah kumulatif jam buka gawat 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 24
pelayanan gawat darurat dalam 1 bulan jam jam
darurat Jumlah hari dalam 1 bulan
Pemberian 100% Jumlah pemberian pelayanan yang 50% 45% 60% 75% 90% 100
pelayanan sudah mengikuti pelatihan (perawat) %
kegawatdaruratan ATLS/BTLS/ACLS/ PPGD
yang bersetifikat dan mempunyai sertifikat
yang masih yang masih berlaku 50% 60% 70% 80% 90%
berlaku jumlah pemberian pelayanan yang (dokter) 100
ATLS/BTLS/ACLS/ belum bersertifikat / X 100% sertifikat %
PPGD sudah tidak berlaku
Kesediaan Tim Satu tim Jumlah Tim Penanggulangan Bencana Belum ada 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim
Penanggulangan yang ada di RS
Bencana
Waktu tanggap 5 menit terlayani Jumlah kumulatif waktu yang < 5 menit <5 <5 < 5 menit <5 <5
pelayanan dokter setelah pasien diperlukan sejak kedatangan semua menit menit menit meni
di gawat darurat datanh pasien sampai mendapatkan t
pelayanan dokter di IGD
Kepuasan pelanggan 70% Jumlah pasien yang puas 100% 100% 100 100 100% 100
dengan pelayanan IGD % % %
Jumlah pasien yang X 100% datang
berobat ke IGD
Tidak adanya pasien yang 100% Tidak ada pasien yang 100% 100% 100 100 100% 100
diharuskan membayar uang membayar uang muka X 100% % % %
muka Jumlah pasien yang datang berobat
Kematian pasien 24 jam dua per seribu Jumlah pasien yang meninggal 24 0 0 0 0 0 0
(pindah ke jam setelah mendapat pertolongan
pelayanan life saving di IGD
rawat inap
setelah 8 jam )
2 Dokter pemberi Pelayanan di 100% Dokter Dokter spesialis yang memberi 100% 100% 100 100 100% 100
Instalasi Rawat Poliklinik Spesialis Spesialis pelayanan di poliklinik spesialis % % %
Jalan Dokter yang memberi X 100 %
pelayanan di poliklinik spesialis
Ketersediaan pelayanan a. Klinik Jenis-jenis pelayanan rawat jalan a. Klinik 100% 100 100 100% 100
Anak Anak % % %
b. Klinik b. Klinik
Penyakit Penyakit
Dalam Dalam
c. Klinik c. Klinik
Kebidana Kebidana
n n
d. Klinik d. Klinik
Bedah Bedah
Jam buka pelayanan 08.00 s/d Jumlah pelayanan rawat jalan 08.00 s/d 16.00 100% 100 100 100% 100
13.00 spesialistik yang dibuka sesuai Setiap hari % % %
Setiap hari ketentuan kerja kecuali
kerja kecuali jumat : 08.00
jumat : 16.00
08.00
11.00
Waktu tunggu di rawat jalan 60 menit Jumlah kumulatif waktu
Tunggu pasien yang di
survey X 100%
jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvey
Kepuasan pelanggan 90% Jumlah pasien yang puas dengan
pelayanan
Instansi rawat jalan X 100%
Jumlah pasien yang datang berobat
ke Instansi rawat jalan
a. Penegakan diagnosis TB a. 60% a. Jumlah pasien dengan 100% 100% 100 100 100% 100
melalui pemeriksaan sputum BTA + X % % %
microskopis TB 100%
jumlah pasien dengan
klinis TB
b. 60% 100% 100% 100%
b. Terlaksananya kegiatan b. Jumlah pasien 100 100 100
pencatatan dan pelaporan tersangka TB yang % % %
TB di Rumah Sakit tercatat X 100%
jumlah pasien tersangka TB
yang diperiksa
3 Instalasi Rawat Pemberian pelayanan di a. Dokter Jumlah tenaga dokter dan a. 100% 100% 100 100 100% 100
Inap Rawat Inap spesialis perawat yang memberikan % % %
pelayanan di ruang rawat inap
b. Perawat sesuai dengan ketentuan b. 70% 76% 94%
minimal 82% 88% 100
pendidik %
an D3
Dokter penanggung jawab 100% Jumlah pasien yang 100% 100% 100 100 100% 100
pasien rawat inap dirawat dokter spesialis X % % %
100%
Pasien yang dirawat di
Ruang rawat inap
Ketersediaan Pelayanan a. Anak Jenis pelayanan rawat inap e. Anak 100% 100 100 100% 100
Rawat Inap b. Penyakit spesialistik yang ada f. Penyakit % % %
Dalam Dalam
c. Kebidana g. Kebidana
n n
d. Bedah h. Bedah
Jam visite dokter spesialis 08.00 s/d Jumlah visite dokter spesialis 100% 100% 100 100 100% 100%
14.00 antara 08.00 % %
setiap hari 14.00 yang disurvei X 100%
kerja Jumlah pelaksanaan
Visite dokter spesialis yang di
survei
Kejadian infeksi pasca operasi 1,5 % Jml pasien infeksi X 100%
Jumlah pasie dioprasi
Kejadian infeksi pasca 1,5% Jml pasien infeksi
nosokomia nosokomia X 100%
Jumlah pasie rawat inap
Tidak adnya kejadian pasien 100% Tidak ada pasien jatuh X 100% 100% 100% 100 100 100% 100%
jatuh yang berakhir Jumlah pasie rawat inap % %
kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam 0,24% Jumlah kematian pasien 0,4% 0,4% 0,4% 0,3 0,2% 0,2%
Rawat inap>48 jam X 100% %
Jumlah seluruh pasien rawat
inap 1 bulan
Kejadian pulang Paksa 5% Jumlah pasien yang 21% 18% 15% 12% 9% 4%
pulang paksa X 100%
Jumlah pasien yang dirawat
inap
Kepuasan pelanggan 90% Jumlah pasien yang puas 100%
Puas dengan pelayanan
Rawat nap X 100%
inap
Rawat inap TB: a. Jumlah pasien dengan 100% 100% 100 100 100% 100
a. Penegakan dianosa TB a. 100% diagnosa TB X % % %
melalui pemeriksaan 100%
mikroskopis TB. b. 100% jumlah pasien dengan
diagnosa TB yang melalui
pemeriksaan
mikroskopis TB
100% 100% 100%
b. Jumlah pasien TB yang 100 100 100
b. Terlaksananya kegiatan tercatat X 100% % % %
pencatatan dan laporab TB jumlah pasien ada
di rumah sakit
Ketersediaaan pelayanan NASAP, Jenis pelayanan rawat inap Belum ada (ikut Permenkes RI
ragwat inap di rumah sakit Gangguan yang minimal harus ada di no. 340/menkes/per/III/2010
yang memberikan pelayanan Psikotik, rumah sakit jiwa tentang RS tipe C
jiwa Gangguan
Nerotik ,
dan
Gangguan
Mental
Organik
Tidak adanya kejadian 100% Tidak adanya kematian Belum ada (ikut Permenkes RI
kematian pasien gangguan pasien gangguan jiwa no. 340/menkes/per/III/2010
jiwa karena bunuh diri karena bunuh diri X tentang RS tipe C
100%
jumlah kematian pasien
gangguan jiwa
Kejadian re-admission pasien 100% Lamanya waktu pasien Belum ada (ikut Permenkes RI
gangguan jiwa dalam waktu gangguan jiwa yang sudah no. 340/menkes/per/III/2010
1 bulan dipulangkan tidak kembali tentang RS tipe C
keperawatan di rumah sakit jiwa
Lama hari perawatan pasien 6 minggu Lamanya waktu perawatan Belum ada (ikut Permenkes RI
gangguan jiwa pasien gangguan jiwa di rumah no. 340/menkes/per/III/2010
sakit jiwa tentang RS tipe C
4 Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif 2 hari Tengang waktu mulai dokter 2 hari 2 hari 2hari 2hari 2hari <2
memutuskan untuk operasi hari
yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan
Kejadian kematian di meja 1% Kematian dimeja operasi X 0% 0% 0% 0% 0% 0%
kerja operasi 100%
Jumlah pasie yang operasi
Tidak adanya kejadian operasi 100% Jumlah pasien yang dioperasi
salah sisi dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi 100% Jumlah pasien yang dioperasi
salah orang dikurangi jumlah operasi salah
orang
Tidak adanya kejadian salah 100% Jumlah pasien yang dioperasi
tindakan pada operasi dikurangi jumlah pasien salah
tindakan
Tidak adanya kejadian 100% Jumlah pasien yang dioperasi 100% 100% 100 100% 100% 100%
tertinggalnya benda asing /lain dikurang jumlah pasien yang %
pada tubuh pasien setelah tertinggal benda asing /lain
operasi. dalam tubuh akibat operasi
Komplain anastesi karena 6% Jumlah pasien yang mengalami 0%
overdosis, reaksi anastesi, dan komplain anestesi X 100%
salah penempatan Jumlah pasien yang dioperasi
endotrachral tube
5 Persalinan Kejadian kematian ibu karena a. Pendarah a. Jml pasien meninggal 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan persalinan an 1% karena pendarahan
Perinatologi Jml pasien yang melahirkan
b. Pre- di RS
Eklamsia b. Jml pasien meninggal
30% karena pre eklamsia
Jumlah pasien yang
c. Sepsis melahirkan di RS
0,2 % c. Jml pasien meninggal
karena sepsis
Jumlah pasien yang
melahirkan di RS
Pemberian pelayanan a. Dokter Adanya dokter Sp.OG, dokter a. Dokter 100% 100 100% 100% 100%
persalinan normal sp.OG umum terlatih, bidan Sp.OG %
b. Doknter b. Bidan 100% 100% 100% 100%
umum 100
terlatih %
(Asuhan
Persalinan
Normal)
c. Bidan
Pemberian pelayanan dengan Tim PONEK Belum terbentuk Tim PONEK 100% 100 100% 100% 100%
persalinan penyulit yang terlatih RS %
Pemberian pelayanan a. Dokter Adanya dokter Sp.OG, Sp.A, d. Dokter 100% 100 100% 100% 100%
persalinan dengan tindakan Sp.OG Sp. An Sp.OG %
operasi b. Dokter e. Dokter
Sp.A Sp.A
c. Dokter f. Dokter
Sp.An Sp.An
Kemampuan menangani BBLR 100% Jumlah pasien BBLR 78% 83% 88% 93% 98% 100%
1500 gr 2500 gr yang selamat
ditangani selamat X
100%
Jumlah seluruh pasien BBLR
Pertolongan persalinan melalui 20% Jumlah perslinan 29,1% 27% 25% 23% 21% 20%
seksio cesaria melalui SC X
100%
Jumlah seluruh persalinan
Keluarga Berencana : a. 100% a. jumlah pasien tubek 100% 100% 100 100% 100% 100%
a. Persentase KB tomi/vasektomi oleh dr. %
(vasektomi & tubektomi) Sp.OG, dr,Sp.B, dr.Sp.U,
yang dilakukan oleh dokter umum terlatih
tenaga kopeten dr. Sp.OG, X 100%
dr,Sp.B, dr.Sp.U, dokter jumlah seluruh pasien
umum terlatih vasektomi/tubektomi 100% 100% 100% 100% 100%
b. 100% b. Jumlah peserta KB mantap 100
b. Persentase peserta KB yang mendapat konselin %
mantap yang X 100%
mendapatkan konseling Jumlah seluruh peserta KB
KB mantap oleh bidan mantap
terlatih.
Kepuasan pelanggan 3% Jumlah kumulatif hasil penilaian 100% 100% 100 100% 100% 100%
kepuasan dari pasien yang %
disurvei
6 Intensif Rata-rata Pasien yang kembali 3% Jumlah pasien yang kembali ke 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Care Unit ke perawatan intensif dengan ICU dengan kasus sama < 72
kasus yang sama <72 jam jam dalam 1 bulan
Pemberi pelayanan Unit a. Dokter a. Jumlah tenaga dokter 100% 100% 100 100% 100% 100%
intensif Sp.Anest SpAn dan spesialis yang %
esi dan sesuai dengan kasus
dokter yang ditangani
spesialis
sesuai
dengan
kasus
yang 24% 56% 72%
ditangani b. Perawat D3 dengan 20% 40% 100%
b. 100% sertifikat perawat mahil
perawat ICU/ setara yang
minimal melayani perawatan
D3 intensif
dengan
sertifikat
Perawat
mahir ICU
/setara(D
4)
B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN,INDIKATOR DAN STANDAR DI RUMKIT TK IV 02.07.04
JENIS FORMULA/ CARA REALISASI

No INDIKATOR STANDAR TARGET PENCAPAIAN (%)
PELAYANAN PENGHITUNGAN 2014
1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019
1 Pelayanan Pelayanan terhadap pasien 100% terpenuhi Jumlah pasien GAKIN yang dilayani 100% 100% 100 100% 100% 100%
GAKIN GAKIN yang datang ke RS di rumah sakit dalam 1 bulan terpenuhi %
pada setiap unit pelayanan
2. Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam 100% 2 jam setelah kelengkapan rekam 100% 100% 100 100% 100% 100%
medik 24 jam setelah selesai medis dari ruang rawat inap/ rawat %
pelayanan jalan
Kelengkapan Informed 100% Kelengkapan informed consent 100% 100% 100 100% 100% 100%
Concent setelah mendapatkan setelah mendapat informasi yang %
informasi yang jelas jelas
Waktu penyediaan dokumen 10 menit Waktu yang dibutuhkan untuk 10 menit 10 10 10 10 10
rekam medik pelayanan rawat menyiapkan dokumen rawat jalan menit menit menit menit menit
jalan
Waktu penyediakan dokumen 15 menit Waktu yang dibutuhkan untuk 15 menit 15 15 15 15 15
rekam medik rawat Inap menediakan dokumen rawat inap menit menit menit menit menit
3. Pengolahan Buku mutu limbah cair a. BOD < Baku mutu limbah cair: a. BOD < Ter- Ter- Ter- Ter- Ter-
limbah 30mg/1 a. BOD < 30mg/1 30mg/ penu penu penuh penu penu
b. COD < b. COD < 80mg/1 1 hi hi i hi hi
80mg/1 c. TSS < mg/1 b. COD <
c. TSS < mg/1 d. PH 6-9 80mg/
d. PH 6-9 1
c.
d. PH 6-9
(2010)
Pengolahan limbah padat 100% Pengolahan limbah padat infeksius 100% 100% 100 100% 100% 100%
infeksius sesuai dengan aturan sesuai aturan %
4. Ambulance/ Waktu pelayanan 24 jam Waktu yang dibutuhkan sejak

Kereta Jenazah ambulance/kereta jenazah tiba di ruang UGD
jenazah sampai di kamar jenazah
Kecepatan memberikan 30 menit Waktu yang dibutuhkan sejak
pelayanan pasien/jenazah tiba di ruang
ambulan/kereta jenazah UGD/kamar jenazah
di rumah sakit
Response time Sesuai Waktu yang dibutuhkan Tidak ada Tidak Ada Data
pelayanan ketentuan ambulance untuk sampai ke data
ambulance/kereta daerah TKP
jenazah di rumah sakit
5. Pemulasaraan Waktu tanggap 2 jam Waktu yang dibutuhkan sejak
jenazah (Response time) jenazah tiba di ruang UGD
pelayanan sampai kamar jemazah
pemulasaraan jenazah
6. Pelayanan Kecepatan waktu 80% Waktu yang dibutuhkan untuk Tidak ada 60% 70% 80% 90% 100%
pemeliharaan menanggapi kerusakan memperbaiki , memelihara data
sarana rumah alat sarana RS
sakit Ketepatan waktu 100% 70% 80% 90% 100% 100%
pemeliharaan alat
Peralatan laboratorium 100% Peralatan laboratorium dan alat Belum rutin 50% 70% 80% 90% 100%
dan alat ukur yang ukur yang digunakan dalam kalibrasi
digunakan dalam pelayanan telah terkalibrasi
pelayanan terkalibrasi dengan benar
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi
7. Pelayanan Tidak adanya kejadian 100% Jumlah linen yang masuk sama 50% 60% 70% 80% 90% 100%
laundry linen yang hilang dengan linen yang keluar
Ketepatan waktu 100% Waktu yang dibutuhkan untuk 50% 60% 70% 80% 90% 100%
penyediaan linen untuk menyediakan linen
ruang rawat inep
8. Pencegahan Adanya anggota Tim PPI 75 % Jumlah personil PPI yang 20% 25% 40% 50% 75%
dan yang terlatih terlatih
Tersedianya APD 60% Jumlah APD dibandingkan 30% 30% 60% 70% 80% 100%
disetiap jumlah petugas yang ada
instansi/departemen
Kegiatan pencatatan 75 % 30% 30% 60% 70% 75%
dan pelaporan infeksi
Pengendalian nosokomial/HAI (health
Infeksi (PPI) care associated
infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)
C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PENUNJANG MEDIS DI RUMKIT TK IV 02.07.04

1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019
Instansi Waktu tunggu hasil pelayanan 3 jam Jumlah kumulatif waktu tunggu 3 jam <3 <3 <3 <3 <3
1 Radiologi thorax foto. hasil pelayanan thorax photo jam jam jam jam jam
dalam waktu 1 bulan
Pelaksana ekspetisi Dokter Spesialis Jumlah foto rontgen yang Dokter 100% 100 100% 100% 100%
Radiologi dibaca dan diverifikasi oleh Spesialis %
dokter spesialis radiologi Radiologi
Kejadian kegagalan pelayanan Kerusakan foto Jumlah foto yang rusak yang 2% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8%
rontgen 2% tidak dapat dibaca X
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
Foto dalam 1 bulan
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang 60% 70% 80% 90% 100%
disurveiyang menyatakan puas
2 Laboratorium Waktu tunggu ghasil 140 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu
Patologi Klinik pelayanan laboratorium. Kimia darah & hasil pelayanna laboratorium
darah rutin. yang disurvei dalam 1 bulan
Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis Jumlah hasil laboratorium yang
Patologi Klinik diverifkasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik
Tidak adanya kesalahan 100% Jumlah penyerahan 80% 92% 100 100 100% 100
pemberian hasil pemeriksaan Hasil laboratorium % % %
laboratorium. Pada salah orang X
100%
Jumlah pasien yang
Diperiksa di
laboratorium
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang disurvei
yang menyatakan puas
3 Instalasi Waktu tunggu pelayanan Jumlah kumulatif waktu tunggu
Farmasi a. Obat jadi a. 30 menit pelayanan obat jadi dan a. <30 30 30 30 30
b. Obat racikan b. 60 menit racikan yang disurvei masing- <90 60 60 60 60
masing dalam satu bulan
Tidak adanya kejadian 100% Jumlah pasien yang mengambil 100% 100 100 100% 100
kesalahan pemberian obat. obat di instalasi farmasi % % %
dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan
pemberian obat
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang disurvei 80% 90% 90% 90% 100
yang menyatakan puas %
Penulisan resep sesuai 100% Jumlah resep yang diambil 100% 100 100 100% 100
formularium sebagai sample yang sesuai % % %
formularium dalam 1 bulan
4 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian 90% Jumlah pasien rawat 100% 100 100 100% 100
makanan kepada pasien Inap yang mendapat % % %
Makanan tepat waktu
Dlam 1 bulan X
100%
Jumlah seluruh pasien
rawat inap
Sisa makanan yang tidak 20% Jumlah kumulatif 9,19 9,19 9,19 9,19 9,19
termakan oleh pasien. Porsi makanan yang % % % % %
Tersisa yang tidak
Dimakan X
100%
Jumlah pasien yang disurvey
Tidak adanya kejadiam 100% Jumlah pemberian 100% 100 100 100% 100
kesalahan pemberian diet makanan yang % % %
disurvei dikurangi
jumlah pemberian
makanan yang salah
diet X 100%
jumlah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan
5 Unit Tranfusi Kebutuhan darah bagi setiap 100% terpenuhi Jumlah permintaan 85% 95% 100 100% 100
Darah pelayanan tranfusi Kebutuhan darah yang % %
Dapat di penuhi X 100%
Jumlah seluruh
permintaan darah
dalam 1 bulan
Kejadian reaksi transfusi 0,01 % Jumlah kejadian 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
reaksi transfusi dalam % % % % %
1 bulan X 100%
Jumlah seluruh
pasien yang mendapat
transfusi dalam 1
bulan

1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019
1 Administrasi Tindak lanjut penyelesaian 100% Hasil pertemuan yang 100% 100 100% 100% 100%
dan manajemen hasil pertemuan direksi. Ditindak lanjuti X 100% %
Hasil pertemuan
Kelengkapan laporan 100% Untuk meliaht kinerja RS 100% 100 100% 100% 100%
akuntabilitas kinerja %
Ketepatan waktu pengusulan 100% Dapat meningkatan kinerja 100% 100 100% 100% 100%
kenaikan pangkat %
Ketepatan waktu pengurusan 100% Jumlah pegawai yang 60% 70% 80% 90% 100%
gaji berkala diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat
dalam 1 tahun
Karyawan yang 60% Ketepatan waktu pengusulan 45% 60% 75% 85% 100%
mendapatpelatihan minimal 20 akan meningkatkan kinerja
jam setahun karyawan diikutkan pelatihan
untuk meningkatkan
kemampuan
Cost recovery 40% Jumlah pendapatan
fungsionalk
Dalam periode waktu tertentu
(1 bulan)
Jumlah pembelanjaan
operasional dalam waktu
tertentu( 1 bulan)
Ketepatan waktu penyusunan 100% Waktu yang dibutuhkan dalam 100% 100 100% 100% 100%
laporan keuangan menyusun laporan harian, %
mingguan bulanan, triwulan
dan tahunan
Kecepatan waktu pemberian 2 jam Waktu informasi tagihan 1,4 jam 1,4 1,4 1,4 1,4
informasi tentang tagihan pasien maksimal 2 jam jam jam jam jam
rawat inap
Ketetapan waktu pemberian imbalan 100% Dapat meningkatkan kinerja 100% 100% 100% 100% 100%
(insetif) sesuai kesepakatan waktu karyawan
D. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PELAYANAN MEDIS DI RUMKIT TK IV 02.07.04

201
1 2 3 4 5 6 2015 2016 2018 2019
7
1 Instansi Gawat Kemampuan menangani life 100% Jumlah pasien yang selamat 50% 60% 70% 80% 90% 100
Darurat saving anak dan dewasa Setelah mendapat %
Pertolongan life saving
Jumlah seluruh pasien yang
membutuhkan pertolongan X 100%
life saving
Jam buka pelayanan gawat 24 jam Jumlah kumulatif jam buka gawat 24 jam 24 24 24 24 24
darurat darurat dalam 1 bulan jam jam jam jam jam
Jumlah hari dalam 1 bulan
Pemberian pelayanan 100% Jumlah pemberian pelayanan yang 50% 55% 60% 75% 90% 100
kegawatdaruratan yang sudah mengikuti pelatihan (perawat) %
bersetifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/ PPGD
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD dan mempunyai sertifikat
yang masih berlaku 50% 60% 70% 80% 90%
jumlah pemberian pelayanan yang (dokter) 100
belum bersertifikat / X 100% %
sertifikat sudah tidak berlaku
Kesediaan Tim Satu tim Jumlah Tim Penanggulangan belumada 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim
Penanggulangan Bencana Bencana yang ada di RS
Waktu tanggap pelayanan 5 menit Jumlah kumulatif waktu yang < 5 menit <5 <5 <5 <5 <5
dokter di gawat darurat terlayani diperlukan sejak kedatangan semua menit menit meni menit meni
setelah pasien pasien sampai mendapatkan t t
datang pelayanan dokter di IGD
Kepuasan pelanggan 70% Jumlah pasien yang puas 100% 100% 100 100 100% 100
dengan pelayanan IGD % % %
Jumlah pasien yang X 100% datang
berobat ke IGD
Kematian pasien 24 jam dua per seribu Jumlah pasien yang meninggal 24 0 0 0 0 0 0
(pindah ke jam setelah mendapat pertolongan
pelayanan life saving di IGD
rawat inap
setelah 8 jam )
2 Dokter pemberi Pelayanan di 100% Dokter Dokter spesialis yang memberi 100% 100% 100 100 100% 100
Instalasi Rawat Poliklinik Spesialis Spesialis pelayanan di poliklinik spesialis % % %
Jalan Dokter yang memberi X 100 %
pelayanan di poliklinik spesialis
Ketersediaan pelayanan e. Klinik Jenis-jenis pelayanan rawat jalan e. Klinik 100% 100 100 100% 100
Anak Anak % % %
f. Klinik f. Klinik
Penyakit Penyakit
Dalam Dalam
g. Klinik g. Klinik
Kebidana Kebidana
n n
h. Klinik h. Klinik
Bedah Bedah
Jam buka pelayanan 08.00 s/d Jumlah pelayanan rawat jalan 08.00 s/d 16.00 100% 100 100 100% 100
13.00 spesialistik yang dibuka sesuai Setiap hari % % %
Setiap hari ketentuan kerja kecuali
kerja kecuali jumat : 08.00
jumat : 16.00
08.00
11.00
Waktu tunggu di rawat jalan 60 menit Jumlah kumulatif waktu 66 <66 <66 <66 <66
Tunggu pasien yang di menit menit meni menit meni
survey X 100%
t t
jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvey
Kepuasan pelanggan 90% Jumlah pasien yang puas dengan 60% 70% 80% 90% 100
pelayanan %
Instansi rawat jalan X 100%
Jumlah pasien yang datang berobat
ke Instansi rawat jalan
c. Penegakan diagnosis TB c. 60% c. Jumlah pasien dengan 100% 100% 100 100 100% 100
melalui pemeriksaan sputum BTA + X % % %
microskopis TB 100%
jumlah pasien dengan
klinis TB
d. 60% 100% 100% 100%
d. Terlaksananya kegiatan d. Jumlah pasien 100 100 100
pencatatan dan pelaporan tersangka TB yang % % %
TB di Rumah Sakit tercatat X 100%
jumlah pasien tersangka TB
yang diperiksa
3 Instalasi Rawat Pemberian pelayanan di c. Dokter Jumlah tenaga dokter dan c. 100% 100% 100 100 100% 100
Inap Rawat Inap spesialis perawat yang memberikan % % %
pelayanan di ruang rawat inap
d. Perawat sesuai dengan ketentuan d. 70% 76% 94%
minimal 82% 88% 100
pendidik %
an D3
Dokter penanggung jawab 100% Jumlah pasien yang 100% 100% 100 100 100% 100
pasien rawat inap dirawat dokter spesialis X % % %
100%
Pasien yang dirawat di
Ruang rawat inap
Ketersediaan Pelayanan i. Anak Jenis pelayanan rawat inap m. Anak 100% 100 100 100% 100
Rawat Inap j. Penyakit spesialistik yang ada n. Penyakit % % %
Dalam Dalam
k. Kebidana o. Kebidana
n n
l. Bedah p. Bedah
Jam visite dokter spesialis 08.00 s/d Jumlah visite dokter spesialis 100% 100% 100 100 100% 100%
14.00 antara 08.00 % %
setiap hari 14.00 yang disurvei X 100%
kerja Jumlah pelaksanaan
Visite dokter spesialis yang di
survei
Kejadian infeksi pasca operasi 1,5 % Jml pasien infeksi X 100% 0,6% 0,6% 0,6 0,6% 0,6%
Jumlah pasie dioprasi %
Kejadian infeksi pasca 1,5% Jml pasien infeksi 7,1% 5,6% 4,1 2,6% <1,5
nosokomia nosokomia X 100% % %
Jumlah pasie rawat inap
Tidak adnya kejadian pasien 100% Tidak ada pasien jatuh X 100% 100% 100 100 100% 100%
jatuh yang berakhir Jumlah pasie rawat inap % %
kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam 0,24% Jumlah kematian pasien 0,6% 0,4% 0,3 0,2% 0,2%
Rawat inap>48 jam X 100% %
Jumlah seluruh pasien rawat
inap 1 bulan
Kejadian pulang Paksa 5% Jumlah pasien yang 21% 18% 15% 12% 9% 4%
pulang paksa X 100%
inap
Kepuasan pelanggan 90% Jumlah pasien yang puas 100%
Puas dengan pelayanan
Rawat nap X 100%
inap
Rawat inap TB: c. Jumlah pasien dengan 100% 100% 100 100 100% 100
b. Penegakan dianosa TB b. 100% diagnosa TB X % % %
melalui pemeriksaan 100%
mikroskopis TB. b. 100% jumlah pasien dengan
diagnosa TB yang melalui
pemeriksaan
mikroskopis TB
100% 100% 100%
d. Jumlah pasien TB yang 100 100 100
b. Terlaksananya kegiatan tercatat X 100% % % %
pencatatan dan laporab TB jumlah pasien ada
di rumah sakit
Ketersediaaan pelayanan NASAP, Jenis pelayanan rawat inap Belum ada (ikut Permenkes RI
ragwat inap di rumah sakit Gangguan yang minimal harus ada di no. 340/menkes/per/III/2010
yang memberikan pelayanan Psikotik, rumah sakit jiwa tentang RS tipe C
jiwa Gangguan
Nerotik ,
dan
Gangguan
Mental
Organik
Tidak adanya kejadian 100% Tidak adanya kematian Belum ada (ikut Permenkes RI
kematian pasien gangguan pasien gangguan jiwa no. 340/menkes/per/III/2010
jiwa karena bunuh diri karena bunuh diri X tentang RS tipe C
100%
jumlah kematian pasien
gangguan jiwa
Kejadian re-admission pasien 100% Lamanya waktu pasien Belum ada (ikut Permenkes RI
gangguan jiwa dalam waktu gangguan jiwa yang sudah no. 340/menkes/per/III/2010
1 bulan dipulangkan tidak kembali tentang RS tipe C
keperawatan di rumah sakit jiwa
Lama hari perawatan pasien 6 minggu Lamanya waktu perawatan Belum ada (ikut Permenkes RI
gangguan jiwa pasien gangguan jiwa di rumah no. 340/menkes/per/III/2010
sakit jiwa tentang RS tipe C
4 Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif 2 hari Tengang waktu mulai dokter 3-4 4 3 2 1 <2hr
memutuskan untuk operasi minggu mgg mgg mgg mgg
yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan
Kejadian kematian di meja 1% Kematian dimeja operasi X 0% 0% 0% 0% 0% 0%
kerja operasi 100%
Jumlah pasie yang operasi
Tidak adanya kejadian operasi 100% Jumlah pasien yang dioperasi 100% 100% 100 100% 100% 100%
salah sisi dikurangi jumlah pasien yang %
dioperasi salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi 100% Jumlah pasien yang dioperasi 100% 100% 100 100% 100% 100%
salah orang dikurangi jumlah operasi salah %
orang
Tidak adanya kejadian salah 100% Jumlah pasien yang dioperasi 100% 100% 100 100% 100% 100%
tindakan pada operasi dikurangi jumlah pasien salah %
tindakan
Tidak adanya kejadian 100% Jumlah pasien yang dioperasi 100% 100% 100 100% 100% 100%
tertinggalnya benda asing /lain dikurang jumlah pasien yang %
pada tubuh pasien setelah tertinggal benda asing /lain
operasi. dalam tubuh akibat operasi
Komplain anastesi karena 6% Jumlah pasien yang mengalami 0% 0% 0% 0% 0% 0%
overdosis, reaksi anastesi, dan komplain anestesi X 100%
salah penempatan Jumlah pasien yang dioperasi
endotrachral tube
5 Persalinan Kejadian kematian ibu karena d. Pendarah d. Jml pasien meninggal 0,47% 0,47 0,47 0,47 0,47 0,47
dan persalinan an 1% karena pendarahan % % % % %
Perinatologi Jml pasien yang melahirkan
e. Pre- di RS 0,25%
Eklamsia e. Jml pasien meninggal 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25
30% karena pre eklamsia % % % % %
Jumlah pasien yang
f. Sepsis melahirkan di RS 0,03%
0,2 % f. Jml pasien meninggal
karena sepsis 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03
Jumlah pasien yang % % % % %
melahirkan di RS
Pemberian pelayanan d. Dokter Adanya dokter Sp.OG, dokter c. Dokter 100% 100 100% 100% 100%
persalinan normal sp.OG umum terlatih, bidan Sp.OG %
e. Doknter d. Bidan 100% 100% 100% 100%
umum 100
terlatih %
(Asuhan
Persalinan
Normal)
f. Bidan
Pemberian pelayanan dengan Tim PONEK Belum terbentuk 100% 100 100% 100% 100%
persalinan penyulit yang terlatih %
Pemberian pelayanan g. Dokter Adanya dokter Sp.OG, Sp.A, j. Dokter 100% 100 100% 100% 100%
persalinan dengan tindakan Sp.OG Sp. An Sp.OG %
operasi h. Dokter k. Dokter
Sp.A Sp.A
i. Dokter l. Dokter
Sp.An Sp.An
Kemampuan menangani BBLR 100% Jumlah pasien BBLR 78% 83% 88% 93% 98% 100%
1500 gr 2500 gr yang selamat
ditangani selamat X
100%
Jumlah seluruh pasien BBLR
Pertolongan persalinan melalui 20% Jumlah perslinan 29,1% 27% 25% 23% 21% 20%
seksio cesaria melalui SC X
100%
Jumlah seluruh persalinan
Keluarga Berencana : c. 100% c. jumlah pasien tubek 100% 100% 100 100% 100% 100%
c. Persentase KB tomi/vasektomi oleh dr. %
(vasektomi & tubektomi) Sp.OG, dr,Sp.B, dr.Sp.U,
yang dilakukan oleh dokter umum terlatih
tenaga kopeten dr. Sp.OG, X 100%
dr,Sp.B, dr.Sp.U, dokter jumlah seluruh pasien
umum terlatih vasektomi/tubektomi 100% 100% 100% 100% 100%
d. 100% d. Jumlah peserta KB mantap 100
d. Persentase peserta KB yang mendapat konselin %
mantap yang X 100%
mendapatkan konseling Jumlah seluruh peserta KB
KB mantap oleh bidan mantap
terlatih.
Kepuasan pelanggan 3% Jumlah kumulatif hasil penilaian 100% 100 100% 100% 100%
kepuasan dari pasien yang %
disurvei
6 Intensif Rata-rata Pasien yang kembali 3% Jumlah pasien yang kembali ke 0 0 0 0 0 0
Care Unit ke perawatan intensif dengan ICU dengan kasus sama < 72
kasus yang sama <72 jam jam dalam 1 bulan
Pemberi pelayanan Unit c. Dokter c. Jumlah tenaga dokter 100% 100% 100 100% 100% 100%
intensif Sp.Anest SpAn dan spesialis yang %
esi dan sesuai dengan kasus
dokter yang ditangani
spesialis
sesuai
dengan
kasus
yang 24% 56% 72%
ditangani d. Perawat D3 dengan 20% 40% 100%
d. 100% sertifikat perawat mahil
perawat ICU/ setara yang
minimal melayani perawatan
D3 intensif
dengan
sertifikat
Perawat
mahir ICU
/setara(D
4)
E. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN,INDIKATOR DAN STANDAR DI RUMKIT TK IV 02.07.04

1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019
1 Pelayanan Pelayanan terhadap pasien 100% terpenuhi Jumlah pasien GAKIN yang dilayani 100% 100% 100 100% 100% 100%
GAKIN GAKIN yang datang ke RS di rumah sakit dalam 1 bulan terpenuhi %
pada setiap unit pelayanan
2. Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam 100% 2 jam setelah kelengkapan rekam 100% 100% 100 100% 100% 100%
medik 24 jam setelah selesai medis dari ruang rawat inap/ rawat %
pelayanan jalan
Kelengkapan Informed 100% Kelengkapan informed consent 100% 100% 100 100% 100% 100%
Concent setelah mendapatkan setelah mendapat informasi yang %
informasi yang jelas jelas
Waktu penyediaan dokumen 10 menit Waktu yang dibutuhkan untuk 10 menit 10 10 10 10 10
rekam medik pelayanan rawat menyiapkan dokumen rawat jalan menit menit menit menit menit
jalan
Waktu penyediakan dokumen 15 menit Waktu yang dibutuhkan untuk 15 menit 15 15 15 15 15
rekam medik rawat Inap menediakan dokumen rawat inap menit menit menit menit menit
3. Pengolahan Buku mutu limbah cair e. BOD < Baku mutu limbah cair: e. BOD < Ter- Ter- Ter- Ter- Ter-
limbah 30mg/1 e. BOD < 30mg/1 30mg/ penu penu penuh penu penu
f. COD < f. COD < 80mg/1 1 hi hi i hi hi
80mg/1 g. TSS < mg/1 f. COD <
g. TSS < mg/1 h. PH 6-9 80mg/
h. PH 6-9 1
g.
h. PH 6-9
(2010)
Pengolahan limbah padat 100% Pengolahan limbah padat infeksius 100% 100% 100 100% 100% 100%
infeksius sesuai dengan aturan sesuai aturan %
4. Ambulance/ Waktu pelayanan 24 jam Waktu yang dibutuhkan sejak 24 24 24 24

Kereta Jenazah ambulance/kereta jenazah tiba di ruang UGD jam jam jam jam
jenazah sampai di kamar jenazah
Kecepatan memberikan 30 menit Waktu yang dibutuhkan sejak 30 30 30 30
pelayanan pasien/jenazah tiba di ruang menit menit menit menit
ambulan/kereta jenazah UGD/kamar jenazah
di rumah sakit
Response time Sesuai Waktu yang dibutuhkan Tidak ada Tidak Ada Data
pelayanan ketentuan ambulance untuk sampai ke data
ambulance/kereta daerah TKP
jenazah di rumah sakit
5. Pemulasaraan Waktu tanggap 2 jam Waktu yang dibutuhkan sejak < 1,6 jam 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6
jenazah (Response time) jenazah tiba di ruang UGD jam jam jam jam jam
pelayanan sampai kamar jemazah
pemulasaraan jenazah
6. Pelayanan Kecepatan waktu 80% Waktu yang dibutuhkan untuk Tidak ada 60% 70% 80% 90% 100%
pemeliharaan menanggapi kerusakan memperbaiki , memelihara data
sarana rumah alat sarana RS
sakit Ketepatan waktu 100% 70% 80% 90% 100% 100%
pemeliharaan alat
Peralatan laboratorium 100% Peralatan laboratorium dan alat Belum rutin 50% 70% 80% 90% 100%
dan alat ukur yang ukur yang digunakan dalam kalibrasi
digunakan dalam pelayanan telah terkalibrasi
pelayanan terkalibrasi dengan benar
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi
7. Pelayanan Tidak adanya kejadian 100% Jumlah linen yang masuk sama 50% 60% 70% 80% 90% 100%
laundry linen yang hilang dengan linen yang keluar
Ketepatan waktu 100% Waktu yang dibutuhkan untuk 50% 60% 70% 80% 90% 100%
penyediaan linen untuk menyediakan linen
ruang rawat inep
8. Pencegahan Adanya anggota Tim PPI 75 % Jumlah personil PPI yang 0% 25% 40% 50% 75%
dan yang terlatih terlatih
Pengendalian Tersedianya APD 60% Jumlah APD dibandingkan 30% 30% 60% 70% 80% 100%
Infeksi (PPI) disetiap jumlah petugas yang ada
instansi/departemen
Kegiatan pencatatan 75 % 30% 30% 60% 70% 75%
dan pelaporan infeksi
nosokomial/HAI (health
care associated
infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)
F. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PENUNJANG MEDIS DI RUMKIT TK IV 02.07.04

201
1 2 3 4 5 6 2014 2015 2017 2018
6
Instansi Waktu tunggu hasil pelayanan 3 jam Jumlah kumulatif waktu tunggu 3 jam <3 <3 <3 <3 <3
1 Radiologi thorax foto. hasil pelayanan thorax photo (ekspertise jam jam jam jam jam
dalam waktu 1 bulan 10, dengan
ekspertise
30)
Pelaksana ekspetisi Dokter Spesialis Jumlah foto rontgen yang Dokter 100% 100 100 100% 100
Radiologi dibaca dan diverifikasi oleh Spesialis % % %
dokter spesialis radiologi Radiologi
Kejadian kegagalan pelayanan Kerusakan foto Jumlah foto yang rusak yang 2% 0,8% 0,8% 0,8 0,8% 0,8%
rontgen 2% tidak dapat dibaca X %
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
Foto dalam 1 bulan
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang 60% 70% 80% 90% 100
disurveiyang menyatakan puas %
2 Laboratorium Waktu tunggu ghasil 140 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu 140 menit <140 <140 <14 <140 <140
Patologi Klinik pelayanan laboratorium. Kimia darah & hasil pelayanna laboratorium (DR 30 , KD menit menit 0 menit meni
darah rutin. yang disurvei dalam 1 bulan 90) meni t
t
Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis Jumlah hasil laboratorium yang Dr. Sp. PK Sp. Sp. Sp. Sp. Sp.
Patologi Klinik diverifkasi hasilnya oleh dokter PK PK PK PK PK
spesialis patologi klinik
Tidak adanya kesalahan 100% Jumlah penyerahan 92% 92% 100 100 100% 100
pemberian hasil pemeriksaan Hasil laboratorium % % %
laboratorium. Pada salah orang X
100%
Jumlah pasien yang
Diperiksa di
laboratorium
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang disurvei 60% 60% 70% 80% 90% 100
3 Instalasi Waktu tunggu pelayanan Jumlah kumulatif waktu tunggu
Farmasi c. Obat jadi c. 30 menit pelayanan obat jadi dan b. 33 menit <30 30 30 30 30
d. Obat racikan d. 60 menit racikan yang disurvei masing- c. 120 <90 60 60 60 60
masing dalam satu bulan menit
Tidak adanya kejadian 100% Jumlah pasien yang mengambil 100% 100% 100 100 100% 100
kesalahan pemberian obat. obat di instalasi farmasi % % %
dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan
pemberian obat
Kepuasan pelanggan. 80% Jumlah pasien yang disurvei 80% 80% 90% 90% 90% 100
Penulisan resep sesuai 100% Jumlah resep yang diambil 100% 100% 100 100 100% 100
formularium sebagai sample yang sesuai % % %
formularium dalam 1 bulan
4 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian 90% Jumlah pasien rawat 94% 100% 100 100 100% 100
makanan kepada pasien Inap yang mendapat % % %
Makanan tepat waktu
Dlam 1 bulan X
100%
Jumlah seluruh pasien
rawat inap
Sisa makanan yang tidak 20% Jumlah kumulatif 9,19% (juli- 9,19 9,19 9,19 9,19 9,19
termakan oleh pasien. Porsi makanan yang agustus % % % % %
Tersisa yang tidak 2013)
Dimakan X
100%
Jumlah pasien yang disurvey
Tidak adanya kejadiam 100% Jumlah pemberian 100% 100% 100 100 100% 100
kesalahan pemberian diet makanan yang % % %
disurvei dikurangi
jumlah pemberian
makanan yang salah
diet X 100%
jumlah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan
5 Unit Tranfusi Kebutuhan darah bagi setiap 100% terpenuhi Jumlah permintaan 75% 85% 95% 100 100% 100
Darah pelayanan tranfusi Kebutuhan darah yang % %
Dapat di penuhi X 100%
Jumlah seluruh
permintaan darah
dalam 1 bulan
Kejadian reaksi transfusi 0,01 % Jumlah kejadian < 0,01% 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
reaksi transfusi dalam % % % % %
1 bulan X 100%
Jumlah seluruh
pasien yang mendapat
transfusi dalam 1
bulan

201
1 2 3 4 5 6 2014 2015 2017 2018
6
1 Administrasi Tindak lanjut penyelesaian 100% Hasil pertemuan yang 0% 100% 100 100 100% 100
dan manajemen hasil pertemuan direksi. Ditindak lanjuti X 100% % % %
Hasil pertemuan
Kelengkapan laporan 100% Untuk meliaht kinerja RS 100% 100% 100 100 100% 100
akuntabilitas kinerja % % %
Ketepatan waktu pengusulan 100% Dapat meningkatan kinerja 100% 100% 100 100 100% 100
kenaikan pangkat % % %
Ketepatan waktu pengurusan 100% Jumlah pegawai yang 100% 60% 70% 80% 90% 100
gaji berkala diusulkan tepat waktu sesuai %
periode kenaikan pangkat
dalam 1 tahun
Karyawan yang 60% Ketepatan waktu pengusulan 38% 45% 60% 75% 85% 100
mendapatpelatihan minimal 20 akan meningkatkan kinerja %
jam setahun karyawan diikutkan pelatihan
untuk meningkatkan
kemampuan
Cost recovery 40% Jumlah pendapatan
fungsionalk
Dalam periode waktu tertentu
(1 bulan)
Jumlah pembelanjaan
operasional dalam waktu
tertentu( 1 bulan)
Ketepatan waktu penyusunan 100% Waktu yang dibutuhkan dalam 100% 100% 100 100 100% 100
laporan keuangan menyusun laporan harian, % % %
mingguan bulanan, triwulan
dan tahunan
Kecepatan waktu pemberian 2 jam Waktu informasi tagihan 1,6 jam 1,4 jam 1,4 1,4 1,4 1,4
informasi tentang tagihan pasien maksimal 2 jam jam jam jam jam
rawat inap
Ketetapan waktu pemberian imbalan 100% Dapat meningkatkan kinerja 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(insetif) sesuai kesepakatan waktu karyawan

Standar Pelayanan Minimal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan Minimal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pemerintah telah berupaya menyelesaikan masalah tersebut dengan melakukan

Penerapan PPK-BLU di Rumkit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung bertujuan meningkatkan

D. Pengertian Dan Ruang Lingkup

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit adalah penyelenggaraan pelayanan

Target Grup : Standar

Target Grup : Standar

E. Kerangka Konseptual Penyusunan SPM

F. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Pelayanan Minimal

Standar Pelayanan Minimal berisikan indikator-indikator mulai dari penyediaan sumber

Sedangkan kewajiban Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT) adalah :

a. Mengupayakan peningkatan kinerja pelayanan secara terus menerus dengan

G. Metodologi Penyusunan Standar Pelayanan Minimal

Standar Pelayanan Minimal Rumkit Tk IV 02.07.04 (DKT) disusun dengan memanfaatkan

JENIS DAN PROSEDUR PELAYANAN RUMAH SAKIT

A. Pelayanan Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat

Adminitrasi rawat Pasien Pasien umum

B. Pelayanan Rawat Inap

pasien masuk rawat inap

D. Pelayanan Rawat Intensif

Pemeriksaan fisik dan

Pemberian terapi dan monitoring

Pasien stabil dan Pasien tidak

Pindah ruangan Rujuk ke meninggal

E. Pelayanan Penunjang Medis

Pasien datang ke bagian

Pemeriksaan dengan Pemeriksaan

Pasien boleh pulang

Tidak darurat Darurat/cito

Pasien IGD / poliklinik

b. Pelayanan laboratorium untuk pasien rawat inap

Pengambilan Petugas lab :

Hasil diambil oleh

4. Pelayanan tranfusi darah

Cross match oleh

Pemberian darah untuk

5. Pelayanan Rekam medik

Pernah Tidak pernah

assemblin koding indeksing filling

F. Pelayanan Penunjang Non Medis

1. Alur proses laundry

a. Pengadaan Barang dan Jasa

b. Alur penerimaan Tenaga Non Medis

STANDAR KINERJA PELAYANAN

Standar kinerja pelayanan berisikan indikator-indikator kinerja yang penetapannya harus

Kelompok-kelompok pelayanan berdasarkan proses bisnis akan dijabarkan dengan model

a. Pelayanan Rawat Darurat

Pelayanan diatas merepresentasikan pelayanan medik dan asuhan keperawatan,

Model input ouput menghubungkan indikator-indikator yang merupakan variabel yang

1. Standar input : merupakan tolok ukur yang digunakan untukmengukur kemampuan

A. Standar Mutu Pelayanan Rumah Sakit

no Indikator Kinerja Tahun 2014 Standar Minimal

b. Pelayanan Rawat Jalan

no Indikator Kinerja Tahun 2014 Standar Minimal

2.5 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan % 90%

c. Pelayanan Rawat Inap

no Indikator Kinerja Tahun 2014 Standar Minimal

3.1 Pemberi pelayanan dirawat inap a. 100% a. 100%

3.4 Jam visit dokter spesialis 100% 100%

3.6 Angka kejadian infeksi nosokomial % 1.5%

3.10 Kepuasan pelanggan di pelayanan rawat % 90%

no Indikator Kinerja Tahun 2014 Standar Minimal

4.3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100%