LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/119.1/424.202/2018
TANGGAL : 12 September 2018

A. DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
No Nama Indikator Standar
1 Angka keterlambatan operasi sectio caesaria <10%
2 Angka keterlambatan penyediaan darah <10%
3 Kejadian kematian ibu karena persalinan 0
4 Penundaan Operasi Elektif <5% 2
Hari
5 Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2%

2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No Nama Indikator Standar
1 Kepuasan pasien obstetric ≥ 85%
2 Tindak lanjut hasil audit maternal ≥ 80%
3 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Nama Indikator Standar
1 Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium 0
2 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
3 Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat 0
4 Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out 0%
5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien 100%
Jatuh
6 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85%

1
B. PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium
1 Nama Indikator Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium
2 Program Indikator Sasaran Keselamatan pasien
3 Alasan Pemilihan Indikator Mencegah kejadian tertukarnya hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Dimensi Keselamatan
5 Tujuan Dapat mengidentifikasi dengan cepat
penyebab kejadian tertukarnya hasil
pemeriksaan laboratorium
6 Definisi Kejadiaan tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium adalah suatu kondisi dimana
petugas laboratorium memberikan hasil
milik pasien lain kepada pasien yang
mengambil hasil karena petugas tidak
melakukan proses identifikasi pasien saat
penyerahan hasil
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien di klinik Obgyn dan Unit Maternal
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Kejadian
10 Numerator Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium
11 Denominator
12 Cara Pengukuran Jumlah kejadian Kejadian tertukarnya
/Formula hasil pemeriksaan laboratorium
13 Standard/Target 0
Pengukuran Indikator
14 Sumber Data Rekapitulasi Pelaporan Insiden Kejadian
tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium
15 Target sampel dan Ukuran Semua pasien yang diperiksa darahya
Sampel
16 Wilayah pengamatan Klinik obgyn dan unit maternal
17 Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
18 Pengumpul Data Kepala Unit Maternal dan Kepala ruang
klinik Obgyn
19 Periode waktu pelaporan Bulan
20 Periode Analisa Data Tiap 3 Bulan
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode Penyebarluasan Rapat Koordinasi
Data
23 Nama alat atau file audit Rekapitulasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien

2
3
 b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraturium
1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
2 Program Indikator Area Klinis
3 Alasan Pemilihan Indikator
4 Dimensi Keselamatan
5 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
Laboratorium
6 Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30
(tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah
adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan
yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat
berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap
layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang
sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk
melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit
11 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium

4
 kritis
12 Cara Pengukuran Numerator/ Denominator x 100%
/Formula
13 Standard/Target <5%
Pengukuran Indikator 2 hari
14 Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan,
kamar terapi
Data kamar operasi
15 Target sampel dan Ukuran Semua Populasi
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal perinatal
17 Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
18 Pengumpul Data Tiap bulan
19 Periode waktu pelaporan Tiap tiga bulan
20 Periode Analisa Data Tiap tiga bulan
21 Rencana analisis Run chart
22 Metode Penyebarluasan Rapat koordinasi
Data
23 Nama alat atau file audit LPD Laporan Kritis Laboratorium

5
 c. Kejadian kesalahan pemberian obat
1 Nama Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat
2 Program ISKP 3
3 Alasan Pemilihan Indikator Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
4 Dimensi Keselamatan dan kenyamanan
5 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat kepada pasien
6 Definisi Prinsip 5 benar dalam pemberian obat
adalah :
a. Benar pasien
b. Benar jenis obat
c. Benar dosis
d. Benar cara/ rute
e. Benar waktu
Kejadian kesalahan pemberian obat
adalah petugas dalam memberikan obat
tidak sesuai dengan prinsip 5 benar
dalam pemberian obat
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Angka kejadian
10 Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian
obat
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
/Formula
13 Standard/Target 0
Pengukuran Indikator
14 Sumber Data Pelaporan insiden
15 Target sampel dan Ukuran Pasien Obstetri Rawat Inap Maternal
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal Perinatal
17 Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
18 Pengumpul Data Sekretaris Instalasi Maternal
19 Periode waktu pelaporan 1 bulan
20 Periode Analisa Data 3 bulan
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode Penyebarluasan Rapat koordinasi
Data
23 Nama alat atau file audit LPD survey

6
 d. Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out
1 Nama Indikator Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In,
Time Out dan Sign Out
2 Program IAK. 4
3 Alasan Pemilihan Indikator Prosedur sign in, time out dan sign out adalah
hal baru yang perlu dipantau tingkat
kepatuhannya
4 Dimensi Keselamatan
5 Tujuan Mencegah kejadian salah lokasi, salah pasien
dan salah prosedur operasi
6 Definisi Prosedur sign in adalah prosedur konfirmasi
sebelum induksi anestesi, secara verbal
memeriksa identitas pasien, site marking dan
informed consent.
Prosedur time out dilakukan sebelum insisi
meliputi perkenalan tim operasi, konfirmasi
operasi yang benar pada pasien yang benar.
Prosedur sign out dilakukan setelah operasi
meliputi pengecekan kelengkapan kassa,
instrumen atau masalah lain yang perlu
ditangani. Semua prosedur harus dicatat
dalam ceklis keselamatan operasi.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan bedah yang dilakukan di
kamar operasi
b. Eksklusi Tindakan yang tidak dilakukan di kamar
operasi
8 Tipe indikator Proses
9 Jenis indikator Persentase
10 Numerator Jumlah tindakan operasi yang belum
melaksanakan prosedur sign in, time out
dan sign out secara lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh tindakan di kamar operasi
12 Cara (Jumlah tindakan operasi yang belum
pengukuran/Formula melaksanakan prosedur sign in, time out
dan sign out secara lengkap/Jumlah seluruh
tindakan di kamar operasi) x 100%
13 Standart/target 0%
pengukuran indikator
14 Sumber data Ceklis keselamatan operasi
15 Target sampel dan ukuran Semua rekam medis pasien kamar operasi
sampel
16 Wilayah pengamatan Kamar Operasi
17 Metodologi pengumpulan Concurrent
data
18 Pengumpul data PIC pengumpul data Instalasi Bedah Sentral
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
20 Periode analisis data Triwulan

7
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
data
23 Nama alat atau file audit LPD indikator mutu Instalasi Bedah Sentral

8
 e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh
2 Program ISKP 6
3 Alasan Pemilihan Indikator Permenkes 11/2017 ttg SKP
4 Dimensi Keselamatan dan focus pasien
5 Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan
yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
6 Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan
seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar
yang ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan
pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD
hanya dilakukan screening
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
8 Tipe indikator Proses dan Outcome
9 Jenis indikator Persentase
10 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan pasien jatuh
11 Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua
pasien
12 Cara N/D x 100%
pengukuran/Formula
13 Standart/target 100%
pengukuran indikator
14 Sumber data Rekam Medis Pasien
15 Target sampel dan ukuran Semua kasus berisiko jatuh
sampel
16 Wilayah pengamatan Unit Maternal
17 Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
18 Pengumpul data PIC pengumpul data Unit Maternal
9
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
20 Periode analisis data Triwulan
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
data
23 Nama alat atau file audit LPD indikator mutu

10
 f. Kepatuhan Cuci Tangan
1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
2 Program ISKP 5
3 Alasan Pemilihan Indikator Permenkes 11/2017 ttg SKP
4 Dimensi Keselamatan dan focus pasien
5 Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6 Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
11
 digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA

PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service).

7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
8 Tipe indikator Proses dan Outcome
9 Jenis indikator Persentase
10 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
11 Denominator Peluang kebersihan tangan
12 Cara N/D x 100%
pengukuran/Formula
13 Standart/target ≥ 85%
pengukuran indikator
14 Sumber data Hasil Survey Kebersihan tangan
15 Target sampel dan ukuran Semua petugas unit maternal
sampel
16 Wilayah pengamatan Unit Maternal
17 Metodologi pengumpulan Concurrent
data
18 Pengumpul data IPCLN Unit Maternal
19 Periode waktu pelaporan Bulanan

12
20 Periode analisis data Triwulan
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
data
23 Nama alat atau file audit Surveillance cuci tangan

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

drg. LOEMBINI PEDJATI LAJOENG

Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19630626 199102 2 001

13