Lampiran 3

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

Program Studi D3 Kesehatan Lingkungan

N
Kriteria Penampilan Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak
o
1 Berperan sebagai warga Apakah anda memahami konsep bela negara dan
negara yang bangga dan cinta tanah air
cinta tanah air serta Apakah anda melaksanakan kewajiban sebagai
mendukung perdamaian warga negara Indonesia
dunia
Apakah anda taat terhadap hukum dan peraturan
yang berlaku di Indonesia
Berkontribusi dalam Apakah anda memahami nilai-nilai luhur Pancasila
meningkatkan mutu
kehidupan Apakah anda taat terhadap hukum dan peraturan
bermasyarakat, yang berlaku di Indonesia
berbangsa bernegara,
dan kemampuan
peradaban berdasarkan
Pancasila
3 Berbahasa yang baik Apakah anda mampu berbahasa Indonesia dengan
baik dan benar
Apakah anda mampu menggunakan Bahasa
Inggris minimal secara pasif
4 Penerapan peraturan Mampu menerapkan Peraturan perundangan dan
perundangan bidang peraturan pemerintah terkait dengan kesehatan
kesehatan lingkungan lingkungan
5 Pengambilan dan Apakah anda mampu melakukan persiapan,
pengiriman sampel pengambilan dan penngiriman sampel air dan
limbah cair untuk parameter fisika, kimia &
mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan dan
interpretasi hasil pemeriksaan sampel air dan
limbah cair untuk parameter fisika, kimia &
mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan persiapan,
pengambilan dan pengiriman sampel udara untuk
parameter fisika, kimia & mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan persiapan,
pengambilan dan pengiriman sampel tanah untuk
parameter fisika, kimia & mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan persiapan survei
vektor dan tikus
6 Melakukan pengukuran/ Apakah anda mampu melakukan
pemeriksaan dan pengukuran/pemeriksaan dan interpretasi hasil
interpretasi hasil pengukuan kualitas udara untuk parameter fisika,
kimia & mikrobiologi

7 Identifikasi parameter
pencemaran
8 Toksikologi lingkungan
9 Mengelola sanitasi
industri
10 Mengelola sanitasi
sarana transportasi
Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan dan
interpretasi hasil pemeriksaan sampel tanah untuk
parameter fisika, kimia & mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan persiapan,
pengambilan dan penngiriman sampel makanan
dan minuman untuk parameter fisika, kimia &
mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan dan
interpretasi hasil pemeriksaan sampel makanan
dan minuman untuk parameter fisika, kimia &
mikrobiologi
Apakah anda mampu melakukan survei vektor dan
tikus
Apakah anda mengetahui Standar indeks vektor
dan Tikus
Apakah anda mampu membedakan jenis parameter
fisika, kimia dan mikrobiologi air dan limbah cair,
udara, tanah, makanan dan minuman.
Apakah anda mampu menilai kualitas lingkungan
air, udara, tanah, makanan dan minuman
Apakah anda mampu membedakan Jenis
parameter fisika air, limbah cair, udara, tanah
makanan dan minuman
Apakah anda mampu membedakan Jenis
parameter kimia air, limbah cair, udara, tanah
makanan dan minuman
Apakah anda mampu membedakan Jenis
parameter mikro parasit air, limbah cair, udara,
tanah makanan minuman dan , peralatan
Apakah anda dapat melakukan uji cholinesterase
pada manusia
Apakah anda dapat menentukan LD50 atau LC50
pada binatang percobaan
Apakah anda menguasai teknik pengawasan
kualitas kesehatan lingkungan industri, dengan
menerapkan Prinsip penggunaan dan pengawasan
instrumen penyediaan air limbah cair, udara, tanah,
sampah, manakan minuman dan vektor.
Apakah anda mampu melakukan intervensi
adimistrasi dalam melakukan pengawasan kualitas
kesehatan lingkungan industri yang meliputi
kualitas air, kualitas air limbah, kualitas udara,
kualitas tanah & sampah, kualitas makanan
minuman dan keberadaan vektor dan tikus
Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
pengawasan kesehatan lingkungan di industri
Apakah anda menguasai teknik pengawasan
kualitas kesehatan lingkungan sarana transportasi,
dengan menerapkan Prinsip penggunaan dan
 pengawasan instrumen penyediaan air limbah cair,
udara, tanah, sampah, manakan minuman dan
vector.
Apakah anda mampu melakukan intervensi
adimistrasi dalam melakukan pengawasan kualitas
kesehatan lingkungan sarana transportasi yang
meliputi kualitas air, kualitas air limbah, kualitas
udara, kualitas tanah & sampah, kualitas makanan
minuman dan keberadaan vektor dan tikus
Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
pengawasan kesehatan lingkungan sarana
transporatasi
11 Mengelola sanitasi Apakah anda menguasai teknik pengawasan
rumah sakit kualitas kesehatan lingkungan rumah sakit, dengan
menerapkan prinsip penggunaan dan pengawasan
instrumen penyediaan air limbah cair, udara, tanah,
sampah, manakan minuman dan vektor.
Apakah anda mampu melakukan intervensi
adimistrasi dalam melakukan pengawasan kualitas
kesehatan lingkungan rumah sakit yang meliputi
kualitas air, kualitas air limbah, kualitas udara,
kualitas tanah & sampah, kualitas makanan
minuman dan keberadaan vektor dan tikus
Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
pengawasan kesehatan lingkungan di rumah sakit
12 Mengelola sanitasi Apakah anda menguasai teknik pengawasan
permukiman kualitas kesehatan lingkungan pemukiman, dengan
menerapkan Prinsip penggunaan dan pengawasan
instrumen penyediaan air limbah cair, udara, tanah,
sampah, manakan minuman dan vektor di
pemukiman
Apakah anda mampu melakukan intervensi
adimistrasi dalam melakukan pengawasan kualitas
kesehatan lingkungan Pemukiman yang meliputi
kualitas air, kualitas air limbah, kualitas udara,
kualitas tanah & sampah, kualitas makanan
minuman dan keberadaan vektor dan tikus
Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
pengawasan kesehatan lingkungan di Permukiman
13 Praktek kerja Puskesmas Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan di
masyarakat wilayah kerja Puskesmas.
14 Praktek kerja indstri Apakah anda mampu menyusun laporan hasil
kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan di
tempat kerja