Permen 07 Tahun 2016 (Lampiran - 1)

-1-
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT
NOMOR 07/PRT/M/2016
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT
FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas 4 macam, yaitu naskah dinas korespondensi,
naskah dinas khusus, Naskah Dinas Lainnya, dan Naskah Dinas Elektronik
Keempat jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a) Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas tidak memerlukan
penjelasan yang panjang, dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota Dinas dibuat oleh pejabat di lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Nota Dinas terdiri dari:
(1) kop naskah dinas, berisi logo instansi, nama instansi,
dan alamat instansi/unit organisasi tulisan yang
ditulis secara simetris di tengah atas;
(2) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
JDIH Kementerian PUPR

-2-
(3) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara

simetris;
(4) kata Kepada Yth., ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti dengan tanda baca titik;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari nama jabatan, nama
pejabat, NIP, tanda tangan, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan

a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap jabatan/instansi.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan intern
instansi.
c) Penomoran Nota Dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor urut nota dinas, kode naskah dinas, kode
identifikasi, dan tahun terbit.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada Contoh 1A dan 1B.

-3-
CONTOH 1A
FORMAT NOTA DINAS PIMPINAN TINGGI MADYA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Logo, alamat, dan
SEKRETARIAT JENDERAL nama instansi
Jalan Pattimura Nomor 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110, Telepon (021) 7247564, Faksimili (021) 7260856
NOTA DINAS Penomoran yang

NOMOR: .../.../.../... berurutan dalam satu
tahun takwin
Kepada Yth. : ………………………………..

Dari : ………………………………..
Hal : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
……………………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………...…………………………………………………………………..…………..….……… Memuat laporan
pemberitahuan,
………...……………………………………………………………………………………………………………
pernyataan, atau
……………………………………………………………………………………….……………………………… permintaan yang
sifatnya rutin, berupa
………………………………………...…………………………………………………………………..…………..….………
catatan ringkas
………...……………………………………………………………………………………………………………
Sekretaris Jenderal, Nama jabatan, nama

lengkap ditulis dengan
Tandatangan huruf awal kapital,
NIP dan tidak
Nama Lengkap dibubuhi cap dinas
NIP ………………………………… instansi
Tembusan Yth.:
1.……………….......
2.……………….......

-4-
CONTOH 1B
FORMAT NOTA DINAS PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Logo, alamat, dan

nama instansi
NOTA DINAS Penomoran yang

tahun takwin
Kepada Yth. : ………………………………..

Dari : ………………………………..
Hal : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
……………………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………...…………………………………………………………………..…………..….……… Memuat laporan
pemberitahuan,
………...……………………………………………………………………………………………………………
pernyataan, atau
……………………………………………………………………………………….……………………………… permintaan yang
sifatnya rutin, berupa
………………………………………...…………………………………………………………………..…………..….………
catatan ringkas
………...……………………………………………………………………………………………………………
Direktur.................., Nama jabatan, nama

NIP dan tidak
Nama Lengkap dibubuhi cap dinas
NIP ………………………… instansi
Tembusan Yth.:
1.……………….........
2.……………….........

-5-
b) Memo Dinas
1) Pengertian
Memo Dinas adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.

Memo Dinas dibuat oleh pejabat di lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memo Dinas terdiri dari:
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo instansi, nama
instansi, dan alamat instansi ditulis secara simetris di
tengah atas; kecuali memo dinas yang ditandatangani
oleh Menteri/pejabat Negara, kop naskah dinas
menggunakan lambang negara;
(2) kata memo dinas, ditulis di tengah dengan huruf
kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memo dinas dengan
huruf kapital, diikuti dengan titik dua;
(4) kata Kepada Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memo dinas terdiri dari alinea pembuka,
alinea isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki memo dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, NIP serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan

a) Memo dinas tidak dibubuhi cap jabatan/instansi;
b) Tembusan memo dinas berlaku di lingkungan intern
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
c) Penomoran memo dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor urut memo dinas, kode naskah dinas, kode
identifikasi, dan tahun terbit.
Format Memo Dinas dapat dilihat pada Contoh 2A, 2B, dan 2C.

-6-
CONTOH 2A
FORMAT MEMO DINAS
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Lambang Negara
berwarna kuning
emas dan nama
jabatan yang telah
dicetak
dicetak
REPUBLIK INDONESIA
MEMO DINAS Penomoran yang

tahun takwin
Kepada Yth. : ………………………………..

Dari : ………………………………..
Hal : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Memuat materi yang

……………………………………………………………………………………………………………………… bersifat mengingatkan
.............…………………………………………………………………………………………………………………………. suatu masalah atau
.………………………………………………………………………………………… menyampaikan
……………………………………………………………………………………………………………………… arahan, peringatan,
.............…………………………………………………………………………………………………………………………. saran/pendapat
.………………………………………………………………………………………… kedinasan
Nama jabatan, nama

MENTERI PEKERJAAN UMUM
huruf kapital , dan
DAN PERUMAHAN RAKYAT,
tidak dibubuhi cap
dinas
Tandatangan
NAMA LENGKAP
Tembusan Yth.:
1. ……………….......
2. ……………….......

-7-
CONTOH 2B
FORMAT MEMO DINAS PIMPINAN TINGGI MADYA
Logo dan Nama

Instansi
Penomoran yang
MEMO DINAS berurutan dalam
NOMOR: .../.../.../... satu tahun takwin
Kepada Yth. : ………………………………..

Dari : ………………………………..
Hal : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Memuat materi
yang bersifat
mengingatkan
………………………………………………………………………………………………………………………... suatu masalah
......…………………………………………………………………………………………………………………………………. atau
……………………………………………………………………………… menyampaikan
………………………………………………………………………………………………………………………… arahan, peringatan,
………………………………………………………………………………………………………………………………………. saran/pendapat
……………………………………………………………………………… kedinasan
Nama jabatan,
Sekretaris Jenderal, nama lengkap,
ditulis dengan
NIP, dan tidak
Nama Lengkap dibubuhi cap
NIP .......................... instansi
Tembusan Yth.:
1.……………….........
2.……………….........

-8-
CONTOH 2C
FORMAT MEMO DINAS PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Logo dan Nama

Instansi
Penomoran yang
berurutan dalam
MEMO DINAS satu tahun takwin
NOMOR: .../.../.../...
Kepada Yth. : ………………………………..

Dari : ………………………………..
Hal : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Memuat materi
yang bersifat
mengingatkan
………………………………………………………………………………………………………………………... suatu masalah
......…………………………………………………………………………………………………………………………………. atau
……………………………………………………………………………… menyampaikan
………………………………………………………………………………………………………………………… arahan, peringatan,
………………………………………………………………………………………………………………………………………. saran/pendapat
……………………………………………………………………………… kedinasan
Nama jabatan,
Direktur..................., nama lengkap,
ditulis dengan
NIP, dan tidak
Nama Lengkap dibubuhi cap
NIP .......................... instansi
Tembusan Yth.:
1.………………...............
2.………………...............

-9-
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas)

Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam,
yaitu surat dinas.
a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah
dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain
di luar Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) kop Surat Dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara) ditulis secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Kepada Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan
nama jabatan yang dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Kepada Yth.;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;

c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
d) cap jabatan/instansi, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan;
e) nomor induk pegawai (NIP);
f) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima
(jika ada).

- 10 -
4. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
5. Hal Yang Perlu Diperhatikan

a) Kop Surat Dinas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas;
b) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
dicantumkan jumlahnya;
c) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda
baca.
Format Surat Dinas dapat dilihat pada Contoh 3A, 3B, dan 3C.

- 11 -
CONTOH 3A
FORMAT SURAT DINAS
Lambang Negara
berwarna kuning
emas dan nama
jabatan yang telah
dicetak
REPUBLIK INDONESIA Tempat dan tanggal
pembuatan surat
Nomor : ………………….. …(Tempat)…, (Tgl.,Bln.,Thn.)

Sifat : ………………….. Penomoran surat
Lampiran : ………………….. dinas
Hal : ………………….. menggunakan Pola
Klasifikasi Arsip
(PKA)
Kepada Yth.………………………
...……………………………………
...…………………………………… Alamat tujuan yang
ditulis di bagian
kiri
…………………………...................………(Alinea Pembuka)…………………………………..………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………...................……...…(Alinea Isi)……….………………………………..…….…. Isi surat: pembuka,

……………………………………………………………………………………………………………………………………. isi, dan penutup
…………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………...................………(Alinea Penutup)…………………………………..………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………....

DAN PERUMAHAN RAKYAT, Nama jabatan dan
nama lengkap yang
(Tanda Tangan dan Cap Jabatan) ditulis huruf awal
kapital tanpa gelar
NAMA LENGKAP TANPA GELAR
Tembusan Yth.:
1.………………......
2.………………......

- 12 -
CONTOH 3B
FORMAT SURAT DINAS PIMPINAN TINGGI MADYA
Kop surat dinas

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT berupa logo, nama
SEKRETARIAT JENDERAL instansi, dan
alamat lengkap
instansi
Tempat dan tanggal

Nomor : ………………….. …(Tempat)…, (Tgl.,Bln.,Thn.) pembuatan surat
Sifat : ………………….. serta penomoran
Lampiran : ………………….. surat dinas
Klasifikasi Arsip
(PKA)
...……………………………………
Alamat tujuan yang
...……………………………………
ditulis di bagian
kiri
…………………………...................………(Alinea Pembuka)…………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………...................……...…(Alinea Isi)……….………………………………..…….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..... Isi surat: pembuka,
isi, dan penutup
…………………………...................………(Alinea Penutup)…………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Sekretaris Jenderal, Nama jabatan,

nama lengkap
(Tanda Tangan dan Cap Instansi) ditulis dengan
huruf awal kapital,
Nama Lengkap NIP, dan dibubuhi
NIP......................................... cap instansi
Tembusan Yth:
1.………………......
2.………………......

- 13 -
CONTOH 3C
FORMAT SURAT DINAS PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Kop surat dinas

berupa logo, nama
instansi, dan
alamat lengkap
instansi
Tempat dan tanggal

Nomor : ………………….. …(Tempat)…, (Tgl.,Bln.,Thn.) pembuatan surat
Sifat : ………………….. serta penomoran
Lampiran : ………………….. surat dinas
Klasifikasi Arsip
(PKA)
...……………………………………
Alamat tujuan yang
...……………………………………
ditulis di bagian
kiri
…………………………...................………(Alinea Pembuka)…………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………...................……...…(Alinea Isi)……….………………………………..…….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………. Isi surat: pembuka,
…………………………………………………………………………………………………………………………………..... isi, dan penutup
…………………………...................………(Alinea Penutup)…………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Direktur.................., Nama jabatan,

nama lengkap
huruf awal kapital,
Nama Lengkap NIP, dan dibubuhi
NIP......................................... cap instansi
Tembusan Yth.:
1.………………......
2.………………......

- 14 -
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) kop Surat Undangan, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Kepada Yth., yang ditulis di atas perihal. diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan yang
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital.

- 15 -
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas;
bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Format Surat Undangan dapat dilihat pada Contoh 4A, 4B, 4C, 4D,
dan 4E.

- 16 -
CONTOH 4A
FORMAT SURAT UNDANGAN
Lambang Negara
berwarna kuning
emas dan nama
jabatan yang telah
dicetak
REPUBLIK INDONESIA
Tempat dan tanggal

pembuatan surat
Nomor : ........................ …(Tempat)…(Tgl,Bln,Thn)
Sifat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : Undangan........
Alamat tujuan yang

Kepada Yth. ..........……......
ditulis di bagian
…………………………………… kiri
……………………………………
…………………… (Alinea Pembuka dan alinea isi)………………….............

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……pada:
Hari/tanggal : ……………………………
Waktu : pukul …………………….
Tempat : ……………………………
Acara : …………………………………………………………………
………………………………………(Alinea Penutup)……………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
MENTERI PEKERJAAN UMUM Nama jabatan, dan

DAN PERUMAHAN RAKYAT, nama lengkap
ditulis dengan
huruf awal kapital,
(Tanda Tangan dan Cap Jabatan) dan NIP
Tembusan Yth.:
1.……………….
2.……………….

- 17 -
CONTOH 4B
FORMAT SURAT UNDANGAN PEJABAT PIMPINAN MADYA
Kop surat berupa

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT logo, nama
Jalan Pattimura Nomor 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110, Telepon (021) 7247564, Faksimili (021) 7260856 alamat lengkap
Nomor : ........................ …(Tempat)…(Tgl,Bln,Thn) Tempat dan tanggal

Sifat : ......................... pembuatan surat
Lampiran : .........................
Hal : Undangan........
Alamat tujuan yang

Kepada Yth. ..........……........ ditulis di bagian
kiri
……………………………………
……………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……pada:
Tempat : ……………………………
Acara : …………………………………………………………………
………………………………………(Alinea Penutup)……………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
Sekretaris Jenderal, Nama jabatan, dan

nama lengkap
huruf awal kapital,
dan NIP
Nama Lengkap
NIP ……………………………
Tembusan Yth.:
1.………………......
2.………………......

- 18 -
CONTOH 4C
FORMAT SURAT UNDANGAN PEJABAT PIMPINAN PRATAMA
Kop surat berupa

logo, nama
instansi, dan
alamat lengkap
Nomor : ........................ …(Tempat)…(Tgl,Bln,Thn) Tempat dan tanggal

pembuatan surat
Sifat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : Undangan.........
Alamat tujuan yang

ditulis di bagian
Kepada Yth. ..........……........ kiri
……………………………………
……………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……pada:
Tempat : ……………………………
Acara : …………………………………………………………………
………………………………………(Alinea Penutup)……………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
Direktur Jenderal, Nama jabatan, dan

nama lengkap
huruf awal kapital,
dan NIP
Nama Lengkap
NIP ……………………………
Tembusan Yth.:
1.………………......
2.………………......

- 19 -
CONTOH 4D
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat Sekretaris Jenderal

Nomor : ...........................
Tanggal : ………………….
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………………………….

- 20 -
CONTOH 4E
FORMAT KARTU UNDANGAN

REPUBLIK INDONESIA
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara
pada acara
…………………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………….
Hari………./ (tanggal) ……….., pukul …………WIB

Bertempat di …………………….
 Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :

acara dimulai dan undangan Laki-laki : ………….
dibawa Perempuan : ………….
 Konfirmasi:
……………………….

- 21 -
4. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat Tugas terdiri dari:
(a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), ditulis dengan huruf
awal kapital secara simetris;
(b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari:
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar;
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
b) Diktum dimulai dengan kata memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal surat tugas;
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan pejabat yang menugasi;

- 22 -
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat

perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
(e) NIP (nomor induk pegawai) kecuali Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
(f) cap jabatan/instansi.
d. Distribusi dan Tembusan

1) Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat perintah.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi
yang terkait.
e. Hal Yang Perlu Diperhatikan

1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
Format Surat Tugas dapat dilihat pada Contoh 5A, 5B, dan 5C.

- 23 -
CONTOH 5A
FORMAT SURAT TUGAS
Lambang Negara
berwarna kuning
emas dan nama
jabatan yang telah
dicetak
REPUBLIK INDONESIA Penomoran yang
berurutan dalam satu
tahun takwin
SURAT TUGAS
NOMOR: .../.../.../... Nama jabatan yang
menandatangani
................................................
Memuat alasan
tentang perlu
Menimbang : a. bahwa ……………........................................................................................; ditetapkannya Surat
b. bahwa ……………........................................................................................; Tugas
Dasar : 1. bahwa ……………........................................................................................;

2. bahwa ……………........................................................................................; Memuat
peraturan/dasar
ditetapkan Surat
Memberi Tugas Tugas
Kepada : 1. ..............…………….....................................................................................;
2. ..............…………….....................................................................................; Daftar pejabat yang
3. ..............…………….....................................................................................; menerima tugas
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. ..............…………….....................................................................................; Memuat substansi

2. ..............…………….....................................................................................; arahan yang
3. ..............…………….....................................................................................; ditugaskan
4. dan seterusnya.
Kota sesuai alamat

Nama Tempat, Tanggal ..………………..
instansi dan tanggal
penandatangan
DAN PERUMAHAN RAKYAT,
Nama jabatan dan
nama lengkap ditulis
(Tanda Tangan dan Cap Jabatan)
dengan huruf kapital
tanpa gelar
Tembusan Yth.:
1. .............
2. .............

- 24 -
CONTOH 5B
FORMAT SURAT TUGAS PEJABAT PIMPINAN TINGGI MADYA
Logo dan naman

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT instansi yang telah
SEKRETARIAT JENDERAL dicetak
Penomoran yang
tahun takwin
SURAT TUGAS
NOMOR: .../.../.../...
Nama jabatan yang
................................................ menandatangani
Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa ……………........................................................................................;
tentang perlu
b. bahwa ……………........................................................................................;
ditetapkannya Surat
Tugas
Dasar : 1. bahwa ……………........................................................................................;
2. bahwa ……………........................................................................................;
Memuat
peraturan/dasar
Memberi Tugas ditetapkan Surat
Tugas
Kepada : 1. ..............…………….....................................................................................;
2. ..............…………….....................................................................................;
4. dan seterusnya. menerima tugas
Untuk : 1. ..............…………….....................................................................................; Memuat substansi

2. ..............…………….....................................................................................; arahan yang
3. ..............…………….....................................................................................; ditugaskan
4. dan seterusnya.
Kota sesuai alamat

Nama Tempat, Tanggal ..……………….. instansi dan tanggal
penandatangan
Sekretaris Jenderal,
(Tanda Tangan dan Cap Instansi) Nama jabatan dan

............(nama lengkap)............ dengan huruf awal
NIP. ......................................... kapital tanpa gelar
serta NIP
Tembusan Yth.:
1. ..................
2. ..................

- 25 -
CONTOH 5C
FORMAT SURAT TUGAS PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Logo dan naman

instansi yang telah
dicetak
Penomoran yang
tahun takwin
SURAT TUGAS
NOMOR: .../.../.../...
Nama jabatan yang
................................................ menandatangani
Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa ……………........................................................................................; tentang perlu
b. bahwa ……………........................................................................................; ditetapkannya Surat
Tugas
Dasar : 1. bahwa ……………........................................................................................;
2. bahwa ……………........................................................................................;
Memuat
peraturan/dasar
Memberi Tugas ditetapkan Surat
Tugas
Kepada : 1. ..............…………….....................................................................................;
2. ..............…………….....................................................................................;
menerima tugas
4. dan seterusnya.
Memuat substansi
Untuk : 1. ..............…………….....................................................................................; arahan yang
2. ..............…………….....................................................................................; ditugaskan
3. ..............…………….....................................................................................;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai alamat

Nama Tempat, Tanggal ..……………….. instansi dan tanggal
penandatangan
Direktur..............,
(Tanda Tangan dan Cap Instansi) Nama jabatan dan

............(nama lengkap)............ dengan huruf awal
NIP. ............................ kapital tanpa gelar
serta NIP
Tembusan Yth.:
1........................
2........................

- 26 -
B. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Negeri

1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di
kantor pusat Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerjasama.

Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri
terdiri dari:
1) lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara)
yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
2) nama instansi;
3) judul perjanjian; dan
4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi materai
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

- 27 -
b. Perjanjian Internasional
Proses pembuatan perjanjian internasional telah diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Format Perjanjian Dalam Negeri dapat dilihat pada Contoh 6A dan

6B.
CONTOH 6A
FORMAT PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
Logo instansi
LOGO
PERJANJIAN KERJA SAMA

Judul perjanjian
ANTARA (nama naskah
dinas, para pihak,
(KEMENTERIAN/LEMBAGA ATAU PEMERINTAH DAERAH) objek perjanjian)
DAN

REPUBLIK INDONESIA
Penomoran ditulis
NOMOR ………………… secara berurutan
NOMOR ………………… dalam satu tahun
takwin
TENTANG
………………………………………………..
Memuat identitas
Pada hari ini ………, tanggal ……, bulan …….., tahun ……., (tgl-bulan-tahun) bertempat di pihak yang
……, yang bertanda tangan di bawah ini: mengadakan dan
menandatangani
1. ............................. : ............................. selanjutnya disebut sebagai Pihak I perjanjian
2. ............................. : ............................. selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ………………… yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
…………………………………………………………………………………….………………………………….... Memuat materi
perjanjian, yang
ditulis dalam
Pasal 3 bentuk pasal-pasal
PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………….…………………………………....
…………………………………………………………………………………….…………………………………....

- 28 -
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
……………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkankemungkingan perubahan tempat dan waktu pelaksanaantugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:

a) bencana alam;
b) tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c) keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
………………………
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Tanda Tangan Tanda Tangan
NAMA LENGKAP TANPA GELAR NAMA LENGKAP TANPA GELAR

- 29 -
CONTOH 6B
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA
PEMERINTAH LINGKUP NASIONAL
Logo instansi
LOGO
Judul perjanjian
KERJA SAMA ANTARA
(nama naskah
dinas, para pihak,
(Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah)
objek perjanjian)
DAN
(Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah)
TENTANG
(Program) ………………………………………………..
Penomoran ditulis
NOMOR ………………… secara berurutan
NOMOR ………………… dalam satu tahun
takwin
(Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah) dan (Kementerian/Lembaga dan Pemda)

......................................................................................................................
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka
(Program).......................dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………………………………………………….………………………….....
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………………………………………………….……………………………..

- 30 -
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
……………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkankemungkingan perubahan tempat dan waktu pelaksanaantugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a) bencana alam;
b) tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c) keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
…………………………………………………………………………………….………………………………….......……
………………………
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
NAMA LENGKAP TANPA GELAR NAMA LENGKAP TANPA GELAR

- 31 -
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi lambang negara dan nama
instansi, yang diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Khususnya untuk
Surat Kuasa dalam bahasa Inggris tidak menggunakan
materai.
Format Surat Kuasa dapat dilihat pada Contoh 7.

- 32 -
CONTOH 7
FORMAT SURAT KUASA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Logo, nama instansi,

SEKRETARIAT JENDERAL dan alamat lengkap
Penomoran
SURAT KUASA mengikuti aturan
naskah dinas
NOMOR: .../.../.../...
khusus
Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ………………………………….. Memuat Identitas
yang memberikan
NIP : ………………………………….. kuasa
jabatan : …………………………………..
alamat : …………………………………..
memberi kuasa kepada

nama : …………………………………..
Memuat identitas
NIP : ………………………………….. yang menerima
kuasa
jabatan : …………………………………..
alamat : …………………………………..
Memuat pernyataan
untuk…………………………....………………………………………………………………… tentang pemberian
..………………………………………………………………………………………...... wewenang kepada
pihak lainuntuk
melakukan sesuatu
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
tindakan tertentu
Kota sesuai dengan

alamat Instansi dan
tanggal
Jakarta, ………………………….. penandatanganan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Nama jabatan, nama
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan lengkap ditulis
Cap dengan huruf awal
kapital, dan NIP
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ....................... NIP ........................

- 33 -
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul Berita Acara;
c) nomor Berita Acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
Format Berita Acara dapat dilihat pada Contoh 8.

- 34 -
CONTOH 8
FORMAT BERITA ACARA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Logo, nama

instansi, dan
SEKRETARIAT JENDERAL alamat lengkap
Penomoran
mengikuti aturan
BERITA ACARA naskah dinas
NOMOR: 15/BA/Sj/2015 khusus
Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan……., tahun……, kami masing-masing: Memuat identitas
para pihak yang
1. …………...(nama pejabat), …….…..(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. melaksanakan
kegiatan
dan
2. ………………(pihak lain)…..…………………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah

melaksanakan
Memuat kegiatan
1. ……………………………………………………………………………………….....….................................. yang dilaksanakan
……………………………………………………………………………………….....…..................................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota sesuai dengan

Dibuat di ………………………..
alamat instansi
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Nama Lengkap Nama Lengkap Tanda tangan para

pihak dan para
saksi
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
*) jika diperlukan

- 35 -
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat pada Contoh 9.

- 36 -
CONTOH 9
FORMAT SURAT KETERANGAN

instansi, dan
Penomoran
mengikuti aturan
SURAT KETERANGAN naskah dinas
NOMOR: …/.../.../... khusus
Yang bertanda tangan di bawah ini.

Memuat identitas
nama : ………………………………………………………
yang memberikan
NIP : ………………………………………………………
keterangan
jabatan : ………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa
nama : ……………………………………………………… Memuat identitas

NIP : ……………………………………………………… yang diberi
Pangkat/golongan : ……………………………………………………… keterangan
jabatan : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………........................... Memuat informasi

………………………………………………………………………………………………..…………........................... mengenai suatu
………………………………………………………………………………………………..…………........................... hal atau
seseorang untuk
………………………………………………………………………………………………..…………........................... kepentingan
………………………………………………………………………………………………..…………........................... kedinasan
……………………………………………………………………
Kota sesuai
dengan alamat
Jakarta, ………………………….. instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan, penandatangan
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama jabatan,
Nama Lengkap nama lengkap
NIP .................................. ditulis dengan
huruf awal
kapital, dan NIP

- 37 -
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.

Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/batang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap jabatan/instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, meliputi:

(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi;
(5) nomor telepon/faksimili;
(6) tanggal penerimaan. (5) nomor telepon/faksimili...

- 38 -

Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran Naskah
Dinas Khusus.
Format Surat Pengantar dapat dilihat pada Contoh 10.
CONTOH 10
FORMAT SURAT PENGANTAR

instansi, dan
Tempat dan tanggal

pembuatan surat
.....(Tempat)….(Tgl,Bln,Thn)
Kepada Yth. ...…..……

........……………………
...…………………….....
Alamat tujuan yang
……………........……… dapat ditulis
dibagian kiri
SURAT PENGANTAR
NOMOR: …/.../.../...
No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Nama jabatan,
Kepala Biro Umum, nama lengkap
ditulis dalam huruf
Tanda tangan dan Cap Instansi awal kapital, dan
NIP dengan
dibubuhi cap
Nama Lengkap instansi
NIP …………………….

- 39 -
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) nomor induk pegawai (NIP);
f) cap dinas.

- 40 -

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format Pengumuman dapat dilihat pada Contoh 11.
CONTOH 11
FORMAT PENGUMUMAN
Logo, nama
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT instansi, dan
Penomoran
mengikuti aturan
naskah dinas
PENGUMUMAN khusus
NOMOR: …/.../.../...
TENTANG Judul
Pengumuman
……………………………………………………… yang ditulis
dengan huruf
kapital
…...……………………………….………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………..…… Memuat alasan,
………………………………………………………… peraturan yang
menjadi dasar,
dan
…...……………………………….……………………………………………….............. pemberitahuan
………………………………………………………………………………………………..…… tentang hal
………………………………………………………… tertentu yang
dianggap
mendesak
…...……………………………….………………………………………………..............
…………………………………………………………
Kota sesuai
dengan alamat
instansi dan
Dikeluarkan di ………………….. tanggal
pada tanggal ………………….. penandatangan
Sekretaris Jenderal, Nama jabatan,

nama lengkap
(Tanda tangan dan Cap Dinas) ditulis dengan
huruf awal
Nama Lengkap kapital, NIP, dan
NIP ............................... dibubuhi cap
instansi

- 41 -
C. Naskah Dinas Lainnya
1. Laporan
a) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
- Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, serta ruang lingkup dan sistematika Laporan;
- Materi Laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
- Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
- Penutup, yang merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
- tempat dan tanggal pembuatan laporan;
- nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
- nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital;
- nomor induk pegawai (NIP);
- tanda tangan;
- cap dinas.
Format Laporan dapat dilihat pada Contoh 12.

- 42 -
CONTOH 12
FORMAT LAPORAN

alamat lengkap
LAPORAN
TENTANG Judul Laporan
ditulis dengan
…………………………………………………… huruf kapital
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
Memuat Laporan
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan tentang
…………………………………………………………………………………...... pelaksanaan tugas
…………………………………………………………………………… kedinasan
C. Hasil yang Dicapai

…………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………
D. Kesimpulan dan saran

…………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………
E. Penutup
…………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………
Kota sesuai
Dikeluarkan di …….…………….. dengan alamat
pada tanggal …………………… instansi dan
tanggal
penandatangan
Sekretaris Jenderal,
Nama jabatan.
Tanda tangan dan Cap Instansi nama lengkap
ditulis dengan
huruf awal kapital,
Nama Lengkap dan NIP dengan
NIP .................................... dibubuhi cap
instansi

- 43 -
2. Telaahan Staf
a) Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telahaan staf terdiri dari:
- judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah
atas;
- uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
- Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
- Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
- Fakta yang mempengaruhi, memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan;
- Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
- Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
- Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
- nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
- tanda tangan;
- nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
- nomor induk pegawai (NIP);
- daftar lampiran.

- 44 -
Format Telaahaan Staf dapat dilihat pada Contoh 13.
CONTOH 13
FORMAT TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
…………………………………………
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Kesimpulan
Bagian kesimpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP ....................................

- 45 -
3. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
Formulir Berita Pengiriman Faksimili dapat dilihat pada Contoh 14A.

Formulir Berita Penerimaan Telepon dapat dilihat pada Contoh 14B.
Formulir Permohonan Waktu dapat dilihat pada Contoh 14C.
Formulir Permohonan Informasi dapat dilihat pada Contoh 14D.

- 46 -
CONTOH 14A
FORMAT FORMULIR BERITA PENGIRIMAN FAKSIMILI

SEKRETARIAT JENDERAL
BERITA FAKSIMILI
Klasifikasi Kecepatan Penyampaian : Amat Segera Segera Biasa

Klasifikasi Tingkat Keamanan : Sangat Rahasia Rahasia Biasa
Informasi Surat
Nomor : .................................
Tanggal : .................................
Perihal : .................................
Kepada Yth. : .................................

Unit Organisasi : .................................
Dari : .................................
Unit Organisasi : .................................
Data Penerima Faksimili

Nomor Faks : ............................ Jumlah halaman : ....lembar (termasuk formulir)
Nomor Telepon : ............................ Tanggal kirim : ...(tgl)...(bulan)...(tahun)...
Petugas Pengirim
Nama : ...nama lengkap...
Jabatan : ..............................
Tanggal : ..............................
Pukul : ...........(WIB)..........
Catatan:
Mengetahui,
Kepala Subbagian Tata Usaha
(tanda tangan)
Nama Lengkap
NIP ...............................

- 47 -
CONTOH 14B
FORMAT FORMULIR BERITA PENERIMAAN TELEPON

BERITA TELEPON
Klasifikasi Kecepatan Penyampaian : Amat Segera Segera Biasa

Klasifikasi Tingkat Keamanan : Sangat Rahasia Rahasia Biasa
Kepada Yth. : .........................

Unit Organisasi : .........................
Dari : .........................
Unit Organisasi : .........................
Informasi Penerimaan Telepon Nomor Telepon:

Hari : ........................................
Tanggal : ...(tgl)...(bulan)...(tahun)...
Pukul : .............(WIB)..................
Isi Berita
Petugas Penerima Telepon

Nama : ........................................
Jabatan : ........................................

- 48 -
CONTOH 14C
FORMAT FORMULIR PERMOHONAN WAKTU

PERMOHONAN WAKTU
Nama : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Instansi : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Yang Dapat Dihubungi

Nomor Telepon : .......................................................................................................
Maksud Kunjungan : .......................................................................................................
........................................................................................................
Tanggal Kunjungan : ........................................................................................................
Catatan
...(Tempat), (Tgl., Bln., Thn.)...
Yang bersangkutan dapat diterima pada:
(tanda tangan)
Hari : ..................................
Tanggal : .................................. Nama Lengkap
Pukul : ..................................
Didampingi oleh : ..................................
..................................

- 49 -
CONTOH 14D
FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

(RANGKAP DUA)
No. Pendaftaran (diisi petugas)*: ……………
Nama : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………..……………………….
……………………………………………………………...
Nomor Telepon / E-mail : …………………………..………………………………….
………………………………………..…………………….
Rincian Informasi yang Dibutuhkan : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Tujuan Penggunaan Informasi : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Cara Memperoleh Informasi : 1. Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat
2. Mendapatkan salinan informasi
(hardcopy / softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** : Mengambil langsung Faksimili

Kurir E-mail
Pos
...(Tempat), (Tgl., Bln., Thn.)...
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Infomasi

(Penerima Pemohonan)
(……………………………….) (………………..…………….)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
*** Coret yang tidak perlu

- 50 -
4. Surat Perjalanan Dinas
a) Pengertian
Surat Perjalanan Dinas (SPD) adalah dokumen yang diterbitkan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen dalam rangka pelaksanaan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, Pegawai
Tidak Tetap, dan Pihak Lain. Ketentuan lebih lanjut tertuang
dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor:
113/PMK.05/2012 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
b) Susunan
1) Halaman Pertama
Halaman Pertama SPPD terdiri dari
- Kepala
Bagian kepala SPPD terdiri dari
 logo instansi dan nama unit organisasi pengonsep
SPPD ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 judul SPPD ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
- Batang Tubuh
Bagian batang tubuh SPPD terdiri dari
 pejabat berwenang yang memberi perintah;
 nama/NIP Pegawai yang diperintahkan;
 pangkat dan golongan pegawai yang diperintahkan dan
tingkat biaya perjalanan dinas;
 maksud perjalanan dinas;
 alat angkutan yang digunakan dalam perjalanan dinas;
 tempat keberangkatan dan tempat tujuan perjalanan
dinas;
 lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal
harus kembali/tiba di suatu tempat yang telah
ditentukan;
 identitas pengikut dalam perjalanan dinas berupa
uraian nama, tanggal lahir, dan keterangan;
 keterangan instansi penanggung jawab dan mata
anggaran pelaksanaan perjalanan dinas;
 keterangan lain-lain yang dianggap perlu.

- 51 -
- Kaki
Bagian kaki SPPD terdiri dari
 tempat dan tanggal dikeluarkan SPPD;
 nama jabatan penandatangan yang ditulis dengan
huruf awal kapital serta diakhiri dengan tanda baca
koma;
 tanda tangan pejabat;
 nama lengkap penandatangan ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri tanda baca koma;
 nomor induk pegawai (NIP).
2) Halaman Kedua
Halaman kedua SPPD terdiri dari
- informasi mengenai lokasi dan tanggal keberangkatan
yang disertai dengan tanda tangan pejabat yang
berwenang untuk menugaskan pelaksanaan perjalanan
dinas;
- informasi mengenai lokasi dan tanggal kedatangan
pegawai yang ditugaskan pada suatu tempat disertai
dengan tanda tangan pejabat yang menyatakan
kedatangan petugas pelaksana perjalanan dinas;
- catatan lain-lain dan perhatian yang berisi himbauan
mengenai pihak-pihak yang bertandatangan merupakan
pihak-pihak yang bertanggung jawab apabila di kemudian
hari terdapat kerugian negara akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya, yaitu: “pejabat yang berwenang
menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan, tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan”.
c) Hal yang perlu diperhatikan

SPPD dibuat dalam 2 (dua) rangkap dengan tujuan dalam rangka
melaksanakan pengarsipan dan pemberkasan dokumen
perjalanan dinas.
Format Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dapat dilihat pada

Contoh 20A dan 20B.

- 52 -
CONTOH 15A
FORMAT HALAMAN PERTAMA SPD
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUM AHAN RAKYAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: ………………………..
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nama Lengkap NIP ..........................

3. a. Pangkat dan Golongan a. ………………………….
b. Jabatan / Instansi b. ………………………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ………………………….
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan …………………...

6. a. Tempat Berangkat a. ……………..
b. Tempat Tujuan b. ……………..
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ……………..
b. Tanggal Berangkat b. ……………..
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ……………..
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. – - -
2. –
3. –
9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. …………………………….
b. Mata Anggaran b. ...........................................

10. Keterangan Lain-lain
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di ......................

pada tanggal ........................
Pejabat Berwenang yang memberI perintah,
(tanda tangan)
Nama Lengkap
NIP ........................

- 53 -
CONTOH 20B
FORMAT HALAMAN KEDUA SPPD
I. Berangkat dari : ……………….

(Tempat Kedudukan)
Ke : ……………….
Pada Tanggal : ……………….
Nama Jabatan
(tanda tangan)
Nama Lengkap
NIP.........................
II. Tiba di : …………………………. Berangkat dari : .....................................
Pada Tanggal : ………………………….. Ke : .....................................
Nama Jabatan : ..................................... Pada Tanggal : .....................................
Nama Jabatan : .....................................
(tanda tangan) (tanda tangan)

NIP........................ NIP........................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Nama Jabatan : ..................................... Pada Tanggal :
Nama Jabatan : .....................................

NIP........................ NIP........................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Nama Jabatan : .....................................

NIP........................ NIP........................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Nama Jabatan : .....................................

NIP........................ NIP........................
VI. Tiba di : …………………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : …………………….. dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Berwenang yang memberi Perintah Pejabat Berwenang yang memberi Perintah
Nama Jabatan Nama Jabatan

NIP........................ NIP........................
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
.

- 54 -
5. Naskah Serah Terima Jabatan
a) Pengertian
Naskah Serah Terima Jabatan adalah naskah yang digunakan
pada saat pelaksanaan pergantian jabatan yang ditandatangani
oleh pihak yang menerima dan menyerahkan jabatan dengan
disaksikan oleh pejabat di atasnya yang memiliki kedudukan
lebih tinggi. Naskah serah terima jabatan ditandatangani pada
saat pelaksanaan pelantikan atau serah terima jabatan dari
pejabat lama kepada pejabat baru.
b) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala naskah serah terima jabatan terdiri dari:
- judul naskah serah terima jabatan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
- nama jabatan yang diserahterimakan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
- nama unit organisasi Eselon di atasnya ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
- nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh naskah serah terima jabatan terdiri dari:
- alinea pembuka yang berisi tanggal, waktu, dan tempat
pelaksanaan serah terima jabatan;
- alinea isi memuat nama pejabat dan keputusan yang
menyatakan pengangkatan pejabat tersebut sebagai
pejabat lama dan pejabat baru, disertai dengan pernyataan
penyerahan wewenang dan tanggung jawab jabatan yang
diserahterimakan;
- alinea penutup menyatakan pengukuhan naskah serah
terima jabatan dengan pembubuhan tanda tangan pejabat
lama dan pejabat baru.
3) Kaki
Bagian kaki naskah serah terima jabatan terdiri dari:
- tempat dan tanggal pembuatan naskah serah terima
jabatan;
- nama lengkap pejabat baru sebagai pihak yang menerima
jabatan dan pejabat lama sebagai pihak yang
menyerahkan jabatan ditulis sejajar serta ditulis huruf
awal kapital, tanpa diberi tanda baca, dan dibawahnya
ditulis NIP tanpa tanda baca titik;

- 55 -
- nama jabatan pihak yang menyaksikan pelaksanaan serah

terima jabatan ditulis secara simetris dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
- nama lengkap pejabat yang menyaksikan pelaksanaan
serah terima jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,
tanpa diberi tanda baca apa pun, dan dibawahnya ditulis
NIP tanpa tanda baca titik.
Format Naskah Serah Terima Jabatan untuk Pimpinan Tinggi Madya

dapat dilihat pada Contoh 16A.
Format Naskah Serah Terima Jabatan untuk Pimpinan Tinggi Pratama
dapat dilihat pada Contoh 16B.

- 56 -
CONTOH 16A
FORMAT NASKAH SERAH TERIMA JABATAN
PIMPINAN TINGGI MADYA
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN

SEKRETARIS JENDERAL
NOMOR: …/…/.../...
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ..., pukul ... WIB, bertempat di ruang ....................
Sekretariat Jenderal, Gedung Menteri lantai I Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, Jalan Pattimura Nomor 20 Jakarta, masing-masing yang tersebut di bawah ini:
(nama pejabat)
selaku
........(nama jabatan)..............yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat Nomor ………………….. tanggal ..., selanjutnya disebut Pejabat Baru.
telah melangsungkan serah terima jabatan ..............(nama jabatan)................Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat.
Pejabat Lama menyerahkan dan Pejabat Baru menerima penyerahan wewenang dan
tanggung jawab ................. (nama jabatan) ...................... Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
Sejak dilangsungkannya serah terima jabatan ini, maka wewenang serta tanggung jawab
jabatan ...................(nama jabatan) ................. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat beralih dari Pejabat Lama kepada Pejabat Baru.
Sebagai pengukuhan Naskah Serah Terima Jabatan ini para pihak membubuhkan tanda
tangannya masing-masing di hadapan dan disaksikan oleh.................(nama
jabatan)...................Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Dibuat di .......................
pada tanggal .................
Pejabat Baru Pejabat Lama

Pihak yang Menerima, Pihak yang Menyerahkan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP ..................... NIP ......................
Menyaksikan:
Nama Jabatan,
(tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP..................

- 57 -
CONTOH 16B
FORMAT NASKAH SERAH TERIMA JABATAN
PIMPINAN TINGGI PRATAMA
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA BIRO…………………….
SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
NOMOR: .../BA/Sj/....
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ..., pukul ... WIB, bertempat di ruang ................
Sekretariat Jenderal, Gedung Menteri lantai I Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, Jalan Pattimura Nomor 20 Jakarta, masing-masing yang tersebut di bawah ini:
(nama pejabat)
selaku
........(nama jabatan)..............yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat Nomor …………………. tanggal ..., selanjutnya disebut Pejabat Baru.
telah melangsungkan serah terima jabatan ..............(nama jabatan)................Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat.
Pejabat Lama menyerahkan dan Pejabat Baru menerima penyerahan wewenang dan
tanggung jawab ................. (nama jabatan) ...................... Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
Sejak dilangsungkannya serah terima jabatan ini, maka wewenang serta tanggung jawab
jabatan ...................(nama jabatan) ................. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat beralih dari Pejabat Lama kepada Pejabat Baru.
Sebagai pengukuhan Naskah Serah Terima Jabatan ini para pihak membubuhkan tanda
tangannya masing-masing di hadapan dan disaksikan oleh.................(nama
jabatan)...................Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Dibuat di .......................
pada tanggal .................
Pejabat Baru Pejabat Lama

Pihak yang Menerima, Pihak yang Menyerahkan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP .................... NIP ........................
Menyaksikan:
Nama Jabatan,
(tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP................
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO

Permen 07 Tahun 2016 (Lampiran - 1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permen 07 Tahun 2016 (Lampiran - 1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

JDIH Kementerian PUPR

(3) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara

4) Hal Yang Perlu Diperhatikan

Format Nota Dinas dapat dilihat pada Contoh 1A dan 1B.

JDIH Kementerian PUPR

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

NOTA DINAS Penomoran yang

Kepada Yth. : ………………………………..

Sekretaris Jenderal, Nama jabatan, nama

JDIH Kementerian PUPR

Logo, alamat, dan

NOTA DINAS Penomoran yang

Kepada Yth. : ………………………………..

Direktur.................., Nama jabatan, nama

JDIH Kementerian PUPR

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

4) Hal Yang Perlu Diperhatikan

JDIH Kementerian PUPR

MEMO DINAS Penomoran yang

Kepada Yth. : ………………………………..

Memuat materi yang

Nama jabatan, nama

JDIH Kementerian PUPR

Logo dan Nama

Kepada Yth. : ………………………………..

JDIH Kementerian PUPR

Logo dan Nama

Kepada Yth. : ………………………………..

JDIH Kementerian PUPR

2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas)

b) tanda tangan pejabat;

JDIH Kementerian PUPR

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan

JDIH Kementerian PUPR

Nomor : ………………….. …(Tempat)…, (Tgl.,Bln.,Thn.)

…………………………...................……...…(Alinea Isi)……….………………………………..…….…. Isi surat: pembuka,

MENTERI PEKERJAAN UMUM

JDIH Kementerian PUPR

Kop surat dinas

Tempat dan tanggal

Sekretaris Jenderal, Nama jabatan,

JDIH Kementerian PUPR

Kop surat dinas

Tempat dan tanggal

Direktur.................., Nama jabatan,

JDIH Kementerian PUPR

JDIH Kementerian PUPR

d. Hal Yang Perlu Diperhatikan

JDIH Kementerian PUPR

Tempat dan tanggal

Alamat tujuan yang

…………………… (Alinea Pembuka dan alinea isi)………………….............

MENTERI PEKERJAAN UMUM Nama jabatan, dan

NAMA LENGKAP TANPA GELAR

JDIH Kementerian PUPR

Kop surat berupa

Nomor : ........................ …(Tempat)…(Tgl,Bln,Thn) Tempat dan tanggal