FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)
------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Alfiah

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs Darussalam
Alamat Madrasah : JL Raya Kras No 2A

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2071
tahun 2022 tanggal 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan Madrasah MTs Darussalam tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah
Nomor B.230.I/Dt.I.l.3/Ks.01.7/04/2022 dan …….. (NOMOR MADRASAH) mendapatkan dana
BOS Madrasah sebesar Rp 5.313.000 (Lima Juta Tiga Ratus Tiga Belas Ribu Rupiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke-1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 5.313.000, dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 5.313.000
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 5.313.000
c. jumlah total sisa dana : Rp 0, - (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kediri, 1 Agustus 2022

Kepala Madrasah

Materai 10.000

Siti Alfiah, S.Ag

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur:
- BSI dan BRI: No. 151 Tahun 2022 tanggal 10 Januari 2022
- Mandiri: No. 2071 Tahun 2022 tanggal 13 April 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS):
- Untuk Jenjang MI: B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021
- Untuk Jenjang MTs dan MA: B.230.I/Dt.I.l.3/Ks.01.7/04/2022
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima Tahap 1 ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima Tahap 1 ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima Tahap 1 ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima Tahap 1 ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi nama Kab/Kota
20 Diisi nama Kepala Madrasah