PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
KECAMATAN SERUYAN HILIR KABUPATEN SERUYAN
Alamat : Jl. A. Romani no.- .  082352379045 Email: puskesmaskualapembuangi879@gmail.com
Kuala Pembuang 74212 Kal-Teng

MONITORING COVID 2019

Nama :
Data :
Riwayat Kontak : Dari daerah terjangkit
: Kontak Kasus

Gelaja Sign + Symtoms

Demam Suhu Tubuh Sakit Kepala Batuk Sakit Tengorokan Flu Sesak Nafas
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Hari 4
Hari 5
Hari 6
Hari 7
Hari 8
Hari 9
Hari 11
Hari 12
Hari 13
Hari 14

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
KECAMATAN SERUYAN HILIR KABUPATEN SERUYAN
Alamat : Jl. A. Romani no.- .  082352379045 Email: puskesmaskualapembuangi879@gmail.com
Kuala Pembuang 74212 Kal-Teng

MONITORING COVID 2019

Nama :
Data :
Riwayat Kontak : Dari daerah terjangkit :
Kontak Kasus :

Gejala Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8 Hari 9 Hari 10 Hari 11 Hari 12 Hari 13 Hari 14

Sign + Symtoms Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Demam
Suhu Tubuh
Sakit kepala
Batuk
Sakit Tenggorokan
Flu
Sesak Nafas

Pemeriksa