JIKA REFRAKSI SULIT ……

Tips untuk retinoscopy – lebih dekat (supaya ada jarak baru untuk
bekerja). Coba sudut yang berbeda – ingat tidak akan terlalu akurat –
cek dengan subyektif.
Ikuti berdasarkan terang reflex – jika dari dekat ke netral, reflex lebih
terang dan bergerak lebih cepat.
Cek retinoscope supaya cahaya terang dan bersih. Lensa juga harus
bersih.
Coba langkah yang besar dengan ‘power’ (dioptri) untuk
membandingkan refleks pada power yang berbeda-beda.
Coba retinoscopy dekat dimana anak melihat retinoscope (lihat *)

Tips untuk refraksi subyektif

Gunakan perubahan-perubahan yang besar dalam dioptri kemudian
secara bertahap kurangi tingkatannya, misal: 3D atau bahkan 5D!
Dekatkan ‘chart’ tetapi tetap perhatikan jarak untuk bekerja! (lihat **)
Untuk astigmatism, gunakan sebuah cross cylinder dengan power yang
tinggi +/- 1.00D dan kemudian jika bisa, kurangi menjadi +/-0.50. Bila
tidak, stenopaic slit bisa dicoba (lihat ***)

Coba Keratometry – ini adalah suatu cara untuk memperkirakan

refraksi, khususnya berguna untuk meramalkan astigmatism. Mungkin
anak harus dirujuk untuk menjalani test ini karena test ini
membutuhkan alat khusus, dan minta dokter untuk memberitahukan
hasil-hasilnya yang menunjukkan refraksi yang tepat.

Pikirkan mengenai kondisi mata karena beberapa penyakit mata

tertentu tingkat terjadinya kesalahan refraktif tinggi, misalnya
microphthalmia-mata kecil- sehingga kemungkinan hyperopic

Coba gunakan opthalmoscope untuk memperkirakan refraksi secara

kasar (fokuskan pada bagian dari retina)

Sebagian besar dari metode-metode ini tidak akurat tetapi kita harus
melakukan yang terbaik untuk memperkirakan refraksi kalau kita tidak
ada pilihan lain

*Kalau jarak kerja 50 cm dan anak sedang melihat pada retinoscope

(retinoscopy dekat), anda harus melepas 1.25 Dioptri di bagian akhir
untuk mendapatkan refraksi. Bila anak melihat di kejauhan ketika anda
sedang melakukan refraksi pada jarak 50cm (retinoscopy normal), anda
harus melepas 2D di bagian akhir untuk mendapatkan refraksi. Bila
anda harus lebih dekat dari 50cm, anda harus mengurangi angka dioptri
yang benar untuk jarak bekerja yang anda gunakan di bagian akhir.
[Retinoscopy dekat (anak melihat pada retinoscope) tidaklah seakurat
retinoscopy normal (anak melihat di kejauhan). Kadang-kadang anak
yang masih kecil atau yang cacat ganda akan melihat retinoscope anda
sehingga anda hanya bisa melakukan retinoscopy dekat!]

**Kalau ada merefraksi anak yang melihat ‘chart’ pada jarak 2 meter,
anda harus melepas 0.50D dari refraksi untuk mendapatkan nilai
refraksi jauh. Bila anda merefraksi pada jarak 1 m anda harus melepas
1D untuk mendapatkan refraksi jauh, bila tidak, anda meresepkan
menengah, bukan jarak jauh (mungkin anda ingin melakukan hal ini
dalam beberapa kasus tetapi anda harus mengerti apa yang anda
lakukan)
***Untuk mengecek astigmatism, coba stenopaic slit. Ini akan lebih
mudah daripada retinoscopy pada kasus-kasus astigmatism tinggi atau
tidak tentu atau media opacities. Walaupun demikian, hal ini tidak
terlalu akurat.

Langkah-langkah menggunakan stenopaic slit (celah)

1. Dapatkan bidang yang terbaik
2. Letakkan ‘slit dalam trial frame menutupi bidang yang terbaik. Minta
anak untuk memutar slit ke posisi dimana ia dapat melihat paling
baik sewaktu meliihat target jauh (posisi 1)
3. Tambahkan plus atau minus untuk memperoleh tajam penglihatan
terbaik (ini adalah komponen berbentuk bola dari peresepan)
4. Sekarang putar slit 90 derajat (posisi 2). Tambahkan bidang plus
atau minus untuk memperoleh tajam penglihatan lagi. Tambahan
bidang ini adalah power dari komponen silinder. Axis silinder pararel
terhadap slit pada posisi 1.

Terkadang jika anak tidak dapat mencari posisi celah terbaik, anda
harus merubah kekuatan bola dan coba kembali. Jika cara ini tidak
berhasil kemungkinan tidak ada astigmatism yang signifikan atau
pasien mungkin tidak dapat melihat perbedaan kualitas bayangan.

AKOMODASI dan REFRAKSI

Ketika mengetes anak, kita juga harus memperhatikan kemampuan

akomodasi. Pada beberapa kelainan kita menduga akan adanya
akomodasi yang berkurang, misalnya pada Downs sydrome, cerebral
palsy, aniridia dan kadang kita menduga tidak adanya akomodasi
misalnya pada aphakia, penempatan lensa yang salah.

Jika anak berakomodasi ketika melakukan test subjektif, maka kita

akan memperoleh jawaban yang salah (kelebihan minus atau sedikit
plus). Jika anak binocular biasanya mereka akan sering berakomodasi
bila kita menutup satu mata. Saya suka mengecek akomodasi setelah
merefraksi dengan cara meletakkan lensa plus, misalnya +1.50 setiap
mata setelah mendapatkan hasil refraksi dan mengecek ulang tajam
penglihatan. Ekstra plus ini akan membuat tajam penglihatan menjadi
lebih memburuk. Bila anak mengatakan tajam penglihatan tidak lebih
memburuk, berarti anda telah memberikan terlalu banyak minus (atau
plus yang kurang) kepada anak. Anda harus menambah lebih banyak
plus pada peresepan jarak jauhnya.

Sewaktu meresepkan kacamata pembesar, kita juga perlu

mempertimbangkan akomodasi. Normal bagi anak untuk menggunakan
3 atau 4 Dioptri dari akomodasi sewaktu membaca buku di sekolah.
Sewaktu anak perlu memegang buku pada jarak 10cm untuk membaca
1M dengan jelas, anak lantas perlu menggunakan 10D dari akomodasi.
Setelah beberapa menit, hal ini dapat melelahkan. Kita tidak akan
memberikan anak 10 Dioptri penuh pada kacamata sebab hal ini akan
membatasi anak pada jarak 10cm dan anak harus mengakomodasi 3
atau 4D sewaktu membaca. Kita dapat memberi tambahan 4 hingga 7
Dioptri untuk anak membaca, tergantung pada anak, usianya, dan
tingkat kemampuan akomodasi. (Ingat, semakin tinggi adisi, semakin
terbatas tingkatan penglihatan yang jelas). Bila anak aphakia dan
memerlukan jarak kerja 10cm untuk melihat 1M, anak memerlukan
kacamata 10D karena mereka tidak dapat berakomodasi.

Stand Magnifier (SM) diatur supaya jarak dari halaman ke lensa lebih
kecil dari jarak fokal lensa. Hasilnya, cahaya bercabang sewaktu
meninggalkan lensa pembesar. Pada jarak yang lebih dekat, distorsi
peripheral (samping) lebih sedikit. Anak yang menggunakan SM capat
menvariasikan pembesaran dengan cara mengakomodasi dan lebih
mendekat ke lensa. Semakin dekat ke lensa, semakin besar pembesar,
semakin besar luas penglihatan, lebih banyak akomodasi yang anda
perlukan. Walaupun demikian, jika anak aphakia, bayangan dari SM
akan kabur karena mereka tidak dapat mengakomodasi cahaya yang
bercabang. Anak mungkin akan mengangkat lensa dari halaman untuk
mendapatkan cahaya pararel (menggunakan SM sama seperti hand
magnifier). Oleh karena itu, anak aphakia akan mengalami kesulitan
menggunakan SM kecuali mereka diberikan adisi atau kecuali jarak dari
lensa ke halaman ditambah.

Ketika meresepkan magnifying glasses kita juga perlu

mempertimbangkan penglihatan binocular anak.

Peragaan: Pakailah kacamata pembesar… bila penglihatan anda

binocular dan kacamata tidak khusus dibuat untuk anda, anda akan
merasa tidak nyaman atau bahkan penglihatan anda jadi ganda!. Hal
ini disebabkan PD tidak tepat untuk anda dan lensa menimbulkan efek
prisma. Tentu saja anak dengan penglihatan binocular tidak akan suka
bila kacamata pembesarnya membuat anak merasa tidak nyaman, jadi
anda harus mengecek dan memberikan PD. Sebagai panduan kasar,
untuk setiap tambahan dioptri, ambil 1mm setiap mata dari jarak PD.
Misal adisi 5Dioptri, PD 60, PD dekat lantas menjadi 60mm. Hal ini juga
akan menimbulkan sebuah dasar yang diinginkan dalam efek prisma,
yang akan membantu anak supaya pemusatan pandangan rileks kalau
lensanya plus.

Bagaimana memeriksa penglihatan binocular?

Bila anak jelas memiliki penglihatan juling pada test corneal reflex,
maka tidak dimungkinkan penglihatan binocular.Test dengan
menutupkan mata dapan mendeteksi ada tidaknya juling.
Bila tajam penglihatan dari kedua mata sangat berbeda, anak tidak
binocular.
Bila tajam penglihatan sama, kemungkinan binocular.
Gunakan sebuah prisma 6D dan putarlah di depan salah satu mata
sedangkan kedua mata terbuka. Bila anak melihat ganda atau nampak
tidak nyaman, kemungkinan ada penglihatan binocular. (Pengecualian
– seorang anak dengan scotoma sentral mungkin nampak
berpenglihatan binocular dengan test ini padahal tidak.)
Test stereo titmus fly dapat memberikan gambaran yang baik mengenai
tingkatan penglihatan binocular. Bila anak bereaksi pada ‘fly’ saat
mengenakan kacamata atau mencoba ‘menggapai’nya di atas halaman,
anak tersebut streopsis.
Maddox rod dapat digunakan untuk mengukur phorias. Bila anak dapat
melihat cahaya dan streak pada waktu bersamaan waktu MR di atas
mata yang lebih buruk, hal ini dapat mengindikasikan adanya
penglihatan binocular.
Worth four dot test – jika anak melihat empat lingkaran cahaya, hal ini
menunjukan adanya sebagian penglihatan binocular. Test ini tersedia
dalam ukuran besar untuk low vision atau untuk anak low vision,
ukuran normal dapat didekatkan ke anak.