RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU KULKAS

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

15°C
14°C
13°C

12°C
11°C
10°C
9°C

8°C

7°C

6°C

5°C

4°C

3°C

2°C

1°C
0°C
-1°C
-2°C

PARAF

NAMA
KETERANGAN :

CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu kulkas, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu refrigerator normal : 2°C s/d 8°C Pangkalan Bun,
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS) Kepala Ruang
( ……..……………………………. )
 RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU RUANGAN

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

35°C
34°C

33°C

32°C
31°C
30°C
29°C

28°C

27°C
26°C

25°C

24°C

23°C

22°C

21°C

20°C

19°C

18°C

17°C

16°C
15°C
14°C

PARAF

NAMA
KETERANGAN :
CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu ruangan, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu kamar normal : 18°C s/d 28°C
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

Pangkalan Bun,
Kepala Ruang

( ……..……………………………. )
 RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU FREEZER

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8

8°C
7°C

6°C

5°C
4°C
3°C
2°C

1°C

0°C

-1°C

-2°C

-3°C

-4°C

-5°C

-6°C
-7°C

-8°C
-9°C
-10°C

PARAF

NAMA
KETERANGAN :

CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu kulkas, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu refrigerator normal : -5°C s/d 0°C
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
ER
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

Pangkalan Bun,
Kepala Ruang

( ……..……………………………. )
 RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANA

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

32°C
31°C
30°C
29°C
28°C
27°C
26°C
25°C

24°C

23°C

22°C

21°C

20°C

19°C

18°C

17°C

16°C

15°C
14°C
13°C
12°C
11°C

PARAF

NAMA
KETERANGAN :

CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu ruangan, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu kamar normal : 15°C s/d 25°C
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
MPANAN OBAT
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

Pangkalan Bun,
Kepala Ruang

( ……..……………………………. )
 RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU FREEZER REAG

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8

-2°C
-3°C

-4°C

-5°C
-6°C
-7°C
-8°C

-9°C

-10°C

-11°C

-12°C

-13°C

-14°C

-15°C

-16°C
-17°C

-18°C
-19°C
-20°C
-21°C

-22°C
-23°C
PARAF

NAMA
KETERANGAN :
CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu kulkas, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu refrigerator normal : -20°C s/d -10°C
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
R REAGEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

Pangkalan Bun,
Kepala Ruang

( ……..……………………………. )
 RUANG :

BULAN / TAHUN : FORM PEMANTAUAN SUHU KULKAS JENAZ

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JAM 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8

-2°C
-3°C

-4°C

-5°C
-6°C
-7°C
-8°C

-9°C

-10°C

-11°C

-12°C

-13°C

-14°C

-15°C

-16°C
-17°C

-18°C
-19°C
-20°C
-21°C

-22°C
-23°C
PARAF

NAMA
KETERANGAN :
CATATAN :
Beri tanda plot / titik (● ) di setiap kotak sesuai suhu kulkas, dan garis penghubung (― ) antar plot
Persyaratan suhu refrigerator normal : -20°C s/d -10°C
Ketidaksesuaian suhu dengan persyaratan harus segera dilaporkan ke Instalasi Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
S JENAZAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21 8 14 21

Pangkalan Bun,
Kepala Ruang

( ……..……………………………. )