IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN No Form :

Dibuat oleh Diperiksa oleh Disetujui

PENGENDALIAN RESIKO K3
No. revisi :

DEPT / BAGIAN :
Tanggal Efektif :

Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah

(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3
 Aktifitas Penilaian Penilaian Setelah
(Rutin / Resiko K3/ Pengendalian Saat Peluang Tind. Penanganan
No. Lokasi / Aktivitas Sumber Bahaya Bahaya S P TR Peraturan Terkait Rencana Tindakan Keterangan
Non Resiko SMK3 Ini K3 /
S P TR
Rutin) SMK3

12

No. Severity / Keparahan (S) Tingkat Resiko (TR) Keterangan Pengendalian Tingkat Resiko

Tidak berdampak pada keselamatan dan kesehatan kerja karyawan, 5 L H H E E Ekstrim/ Aktivitas dihentikan, mereview dan melakukan
1 E
Mengganggu pekerjaan atau kehilangan aset < Rp.1.000.000 Sangat Berisiko tindakan baru
4 L M H H E
Cedera/penyakit yang menyebabkan karyawan membutuhkan pertolongan

Probability (P) /
Kemungkinan
Aktivitas membutuhkan kontrol khusus dan
pertama, penyakitnya (gangguan pernapasan, diare) sehingga karyawan High/
2 H melakukan tidakan tambahan, misalnya : substitusi,
dapat melanjutkan pekerjaannya, atau kehilangan aset Rp.1 juta - < Rp.10 3 L M M H H Resiko Tinggi
rekayasa eng.
Juta
Cedera yang menyebabkan karyawan tidak dapat melanjutkan Aktivitas dapat diterapkan dan melakukan tindakan
2 L L M M H Moderat/
3 pekerjaannya, penyakitnya (TBC, Keracunan) atau kehilangan aset Rp.10 M tambahan, misalnya : instruksi kerja, sertifikasi,
Resiko Sedang
Juta - < Rp.100 Juta training, safety sound, ijin kerja
1 L L M M M
Cacat/Gangguan fungsi tubuh, penyakitnya (Kanker,HIV,Gangguan
Low/ Aktivitas dapat diterapkan tanpa melakukan tindakan
4 Pendengaran, Gangguan Penglihatan) atau kehilangan aset Rp.100 Juta - L
1 2 3 4 5 Resiko Kecil tambahan (safety sign, APD, briefing)
Rp.500 Juta
Skala
Severity (S) / Keparahan
5 Meninggal atau kehilangan aset > Rp.500 Juta

No Probability / Kemungkinan (P) No. Penilaian Peluang K3 Atau SMK3

1 Tidak pernah terjadi atau pernah terjadi dalam periode di atas 5 tahun 1 Pengendalian saat ini sudah sesuai
Tidak ada/Kecil peluang menghilangkan bahaya atau untuk menurunkan resiko K3 atau
2 Terjadi dalam kondisi non rutin atau terjadi dalam waktu 1 - 5 tahun 2
SMK3
Terjadi dalam kondisi abnormal atau darurat dalam kurun waktu 6 - < 12
3 3 Cukup peluang menghilangkan bahaya atau menurunkan resiko K3 atau SMK3
Bulan
4 Terjadi dengan kurun waktu 1 bulan - < 6 bulan 4 Besar peluang menghilangkan bahaya atau menurunkan resiko K3 atau SMK3

5 Terjadi dalam kondisi rutin atau kegiatan sehari - hari 5 Sangat besar peluang menghilangkan bahaya atau menurunkan resiko K3 atau SMK3