Lampiran 1.

1
Lampiran Cakupan Pelayanan Puskesmas

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

I. UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL

Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)

I PROMOSI KESEHATAN
A Promosi PHBS pada : 59.95
1. Institusi Pendidikan 2 kali setahun/sekolah 60 75 75.00
2. Institusi Sarana Kesehatan 2 kali setahun/sarkes 18 142 27.78
3. Institusi Rumah Tangga 30% rumah tangga 3070 3750 105
4. Institusi Tempat-Tempat Umum 2 kali setahun / TTU 158 86 41.77
5. Institusi Tempat-Tempat Kerja 2 kali setahun/tempat kerja 18 9 50.00
6. Panti Asuhan 4 kali/ panti asuhan 0 0 0
7. Pesantren 4 kali/ pesantren 0 0 0

B Promosi Kesehatan kepada masyarakat 464.50

1. Keliling 12 kali / setahun 12 59 683.00
2. Kelompok 24 kali / setahun 24 65 246

C Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif 100 % jml Kelurahan 3 3 100 100

D Tingkat Kemandirian Posyandu 75.00

1. Posyandu Purnama dan Mandiri 25 % dr jlm posyandu 6 3 50
2. Keaktifan Kader Posyandu 100 dr jml kader posyandu 130 130 100

E Pembinaan UKS 93.86

1. Jumlah sekolah yang melaksanakan UKS 100 % sekolah 30 30 100
2. Jumlah dokter kecil 10 % / sekolah 321 400 113
3. Jumlah kader kesehatan remaja 10 % / sekolah 181 120 66.30
4. Jumlah guru pembina UKS 1 org / sekolah 26 30 100
5. Kunjungan tenaga kesehatan ke sekolah 7 kali / sekolah 210 171 90

F Kebijakan Publik 0
1. Jumlah inovasi kebijakan tingkat kelurahan 1 kebijakan / kelurahan 0 0 0
yang mendukung kesehatan

G Kemitraan 0
1. Jumlah mitra yang berperan aktif dalam 5 mitra 5 0 0
upaya promosi kesehatan

CAKUPAN PROMOSI KESEHATAN 132.22

1
Lampiran 1.2

Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air 70
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih 45 % sarana 4458 2198 49.30
2. Pembinaan Kelompok Masyarakat Kelompok pemakai air yang ada tahun
0 0 0.00
Kelompok Pemakai Air sebelumnya
3. Pengawasan Kualitas Air Bersih ( PDAM ) 96% dari titik sampel 23 21 91.30

B Hygiene dan Sanitasi Makanan & Minuman 86.8

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 26 % Sarana 70 60 85.71
2. Pengawasan Kualitas Air Minum 45 % Sarana 9 14 156
3. Pemeriksaan Sampel Makanan sampel makanan yang diperiksa 21 4 19
pada tahun sebelumnya
C Penyehatan Tempat Pembangunan 100.0
Sampah dan Limbah
1. Inspeksi Tempat Pembuangan Sampah 100 % Sarana 24 24 100
2. Inspeksi Tempat Pembuangan Akhir 100 % Sarana 0 0 0

D Penyehatan Lingk Pemukiman dan JAGA 50.4

1. Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan
NT 4458 2248 50.43
pada Perumahan

E Pengawasan Sanitasi TTTU 75.1

1. Inspeksi Sanitasi TTU 80 % Sarana 158 101 64
2. Sanitasi TTU Memenuhi syarat 56 % Sarana 110 95 86

F Pengamanan Tempat Pengolahan 0.0

Pestisida
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan
70 % Sarana 0 0 0
Pestisida
2. Pembinaan Tempat Pengelolaan
70 % Sarana 0 0 0
Pestisida

G Klinik Sanitasi 51.3

1. Kunjungan ke Klinik Sanitasi 20 % dr jml kunj berbasis Lingk 421 216 51.31

H Sanitasi Pasar 200.0

Jumlah pasar yang memenuhi syarat kesehatan 100% Sarana 4 8 200

I STMB 0.0
Jumlah kelurahan yang melaksanakan STBM 100% kelurahan 3 0 0

CAKUPAN KESEHATAN LINGKUNGAN 90.6

2
Lampiran 1.3.

Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

A Kesehatan Ibu 66.40

1. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil Sesuai
100% BUMIL 843 489 58.01
Standar untuk Kunjungan Lengkap
2. Drop Out K4 - K1 10 % Bumil 84 0 0.00
3. Pelayanan Persalinan oleh Nakes
100% BULIN 804 547 68.03
yang mempunyai Kompetensi Kebidanan
4. Pelayanan Nifas Lengkap (Ibu dan
100% 804 519 64.55
Neonatus) Sesuai Standar (KN 3)
5. Pelayanan dan atau Rujukan Bumil Risti/
20% BUMIL 169 126 75.00
Komplikasi

B Kesehatan Bayi 109.02

1. Penanganan dan atau Rujukan Neonatus
15% sasaran bayi 114 161 141.23
Resiko Tinggi
2. Cakupan BBLR ditangani / di MTBM 100 % Bayi BBLR 21 54 164
3. Cakupan Kunjungan Neonatus Pertama ( KN 1 ) 100 % Neonatus 762 551 72
4. Cakupan Kunjungan Bayi 100% bayi 762 446 59
58.37
C Upaya Kes Balita dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini
100% Balita 3627 1096 30.22
Tumbuh Kembang Balita (Kontak Pertama)
2. Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini
100% Anak Pra Sekolah
Tumbuh Kembang Anak Pra Sekolah 1476 1277 86.52

D Upaya Kes Anak Usia Sekolah & Remaja 66.68

1. Pelayanan Kesehatan Anak SD oleh
Nakes atau Tenaga Terlatih/Guru UKS/ Siswa (NT) 3336 3599 107.88
Dokter Kecil
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 80 % Remaja 6516 3184 48.86
3. Penjaringan Anak Sekolah
a. Jml Murid Kls 1 SD UKS yang diperiksa 100 % Jml kls 1 SD UKS 507 263 51.87
b. Jml Murid Kls 1 SMP/SMA UKS diperiksa 100 % x Jml kls 1 SMP/ 580 337 58.10
SMA UKS 322 221 68.63
E Pelayanan Keluarga Berencana 28.32
1. Akseptor KB Aktif di Puskesmas (CU) 70 % / PUS 5298 3001 56.64
2. Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang (NT) 0 29 0.00
3. Akseptor MKET dengan komplikasi Orang (NT) 0 0 0
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang (NT) 0 0 0

CAKUPAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB 65.76

3
Lampiran 1.4.

Cakupan
Pencapaian
No Variabel Target Satuan Target Sub Variabel Variabel
Sasaran (T) (H) (SV) (V)

IV UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR

A TB Paru 19.65
1. CDR > 70% 132 19 14.39
2. Kesembuhan > 85% 95 36 37.9
3. Konversi > 80% 90 6 6.7

B MALARIA 0
1. Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada
0,21 % x Jml Penduduk 0 0 0
Penderita Malaria Klinis *)
2. Penderita + (Positif) Malaria Diobati Sesuai
100% 0 0 0
Standar

C Kusta 26.1764706
1. Penemuan Tersangka Penderita Kusta < 1 / 10.000 orang 1 0 0
2. Pengobatan Penderita Kusta 100% 1 1 100
3. Pemeriksaan Kontak Penderita 100% 27 0 0.0
4. Pencegahan dan Pemberantasan
100 % dr yang diobati 170 8 4.71
Penyakit Kusta

, Pelayanan Imunisasi *) 48.79

1. Imunisasi HB O < 7 hari 95 % bayi 724 542 74.86
2. Imunisasi BCG 95 % bayi 724 464 64.09
3. Imunisasi DPT-HB-Hib 1 95 % bayi 724 496 68.51
4. Imunisasi DPT-HB-Hib 2 95 % bayi 724 474 65.47
5. Imunisasi DPT-HB-Hib 3 95 % bayi 724 503 69.48
6. Imunisasi Polio 1 95 % bayi 724 464 64.09
7. Imunisasi Polio 2 95 % bayi 724 496 68.51
8. Imunisasi Polio 3 95 % bayi 724 474 65.47
9. Imunisasi Polio 4 95 % bayi 724 503 69.48
10. Imunisasi Campak/MR 95 % bayi 724 413 57.04
11. Imunisasi Dasar Lengkap 92,5 % bayi 705 413 58.58
12. Imunisasi DPT-HB-Hib Baduta 70% Baduta 540 246 45.56
13. Imunisasi Campak Baduta 70% Baduta 540 227 42.04
14. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD > 95 % 529 338 63.89
15. Imunisasi TD pada anak kelas 2 SD > 95 % 464 351 75.65
16. Imunisasi TT2 + pada bumil 80% 674 156 23.15
17. Drop out DPT/HB/Hib (1) - DPT/HB/Hib (3) <5% 0 0 0
18. Drop out DPT/HB/Hib (1) - Campak <5% 0 0 0
19. Drop out polio (1) - polio (4) <5% 0 0 0

CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 31.54

4
Lampiran 1.5.

Cakupan
Target Pencapaian
No Variabel Target Satuan
Sasaran (T) Variabel (V)
(H) Sub Variabel (SV)

1 Diare
67.25
1. Penemuan Kasus Diare di Puskesmas
<214/1000 penduduk 1085 253 23.32
dan Kader
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas & Kader
100% 247 217 87.85
dengan Oral Rehidrasi

2 ISPA
38.91
1. Penemuan Kasus Pnemonia dan > 95 % dr Perkiraan ( 10 % dr 276 53 19.57
Pnemonia Berat oleh Puskesmas & Kader Jml Bayi )
2. Jumlah Kasus Pnemonia dan 137 53 38.69
100%
Pnemonia Berat Ditangani Sesuai Standar

62.81
3 Demam Berdarah Dengue (DBD) *)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 95 84 88.42
2. Cakupan Penyelidikan Epidemologi (PE) 100% 32 16 50
3. Kasus DBD / DD yang Ditangani 100% 32 16 50

4 Pencegahan dan Penanggulangan PMS 0

dan HIV / AIDS
1. Inspeksi Menular Sexual (IMS) yang diobati 100 % ditemukan 1 0 0
2. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100 % ditemukan 1 0 0
3. Penemuan Penderita HIV/AIDS < 0,1 / 1000 pddk <4 0 0

5 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) 0

1. Cuci Luka Terhadap Kasus Gigitan HPR 100% 0 0 0

6 Pencegahan dan Penanggulangan

Filiariasis dan Schistozomiasis *) 0
1. Kasus Filariasis yang ditangani 100% 0 0 0

7 Surveilans 100.00
1. Laporan STP 100% 12 12 100.00
2. Laporan PWS KLB ( W2 ) 100% 53 53 100.00
3. AFP 1/100.000 pddk < 15 Th 0 0 0
4. KLB 100 % ditangani dlm
0 0 0
waktu 24 Jam
2.5
CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 67.24

5
Lampiran 1.6.

Target Cakupan
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Sub Variabel Variabel
(T) (H) ( SV ) (V)

V UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan 219.22

1. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umum termasuk rawat

jalan gigi 150 per mil Jml Pddk 5,889 22,211 377.17
2. Cakupan Rawat Jalan (Kunjungan Baru) 15% Jml Pddk 5,889 3,608 61.27

B Pemeriksaan Laboratorium *) 100

1. Pemeriksaan Hemoglobin pada Bumil 100 % Spesimen 819 819 100
2. Pemeriksaan Darah Trombosit Tersangka 100 % Spesimen 84 84 100
DBD
3. Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil 70 % bumil 823 823 100
4. Pemeriksaan Darah Malaria 100% spesimen 0 0 0
5. Pemeriksaan Tes Kehamilan 100% spesimen 44 44 100
6. Pemeriksaan Sputum TB 100% spesimen 140 140 100

C Rawat Inap 0
1. BOR > 60% 0 0 0
2. AVLOS 6 - 9 hari 0 0 0
3. TOI 1 - 3 hari 0 0 0
4. Kelengkapan rekam medis pasien rawat inap 100% pasien 0 0 0

D Puskesmas PONED 0
1. Jumlah maternal risti/komplikasi yang 100% kasus 0 0 0
ditangani
2. Jumlah neonatal risti yang ditangani 100% kasus 0 0 0

CAKUPAN UPAYA PENGOBATAN 159.61

6
Lampiran 1.7

Cakupan
Target Sasaran Pencapaian
No Variabel Target Satuan Sub Variabel
(T) (SV) Variabel (V)
(H)

1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 55.92

1. Pembinaan kelompok Usila sesuai standar 50 % Kelompok 60 45 75.0
2. Pemantauan Kesehatan pada Anggota Orang (NT) 2720 1002 36.8
Kel. Usila yang dibina sesuai standar

2 Upaya Kes Mata/Pencegahan Kebutaan 170.75

1. Penemuan Kasus Penyakit Mata
0,9 % Jml Pddk 353 404 114.34
di Puskesmas
2. Penemuan Kasus Buta Katarak pada
0,1 % jml pddk > 45 tahun 39 44 112.82
Usia > 45 tahun

3 Kesehatan Jiwa 162.50

1. Pelayanan kesehatan orang dengan ganggu 100% dari penderita
184 299 162.5
an jiwa berat
1
4 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 53.97
1. UKGS Selektif Tahap II 50 % Jml SD/MI 8 8 100
2. Pemeriksaan gigi mulut dan penyuluhan pada anak
50% jumlah PAUD dan TK 12 8 66.67
usia pra sekolah
3. Pemeriksaan gigi dan mulut pada usia lanjut di Posyandu
100% posyandu lansia/UKGMD 4 0 0.00
Lansia/UKGMD
4. Pemeriksaan dan Penyuluhan Gigi pada
100 % Bumil baru 843 415 49.23
Bumil

5 Perawatan Kesehatan Masyarakat 49

1. Keluarga miskin yang dibina kesehatannya 50% keluarga miskin 3025 247 8
2. Kelurahan yang dibina perkesmas 100% kelurahan 3 3 100
3. Cakupan pasien yang mendapatkan layanan perkesmas 15% dari total jumlah pasien 1698 670 39

6 Bina Kesehatan Tradisional 16.67

1. Jumlah penyehat tradisional yang dibina/dipantau 100% penyehat tradisional 10 0 0
2. Kelurahan dengan kelompok asman mandiri 100% kelurahan 3 1 33

7 Bina Kesehatan Kerja 50

1. Jumlah POS UKK yang dibentuk di wila 2 POS UKK 2 1 50
yah Puskesmas

8 Kes Olah Raga 0.00

1. Pembinaan kesor bagi anak SD 10% jumlah SD 3 0 0.00

2.
2 kelompok 3 0 0
Pembinaan Kelompok Potesial/Klub dalam Kesehatan Olah Raga
3. Jemaah haji yang diperiksa kebugarannya 100% jemaah 0 0 0

9 Pelayanan Penyakit Tidak Menular yh

1. Cakupan Kelurahan dengan Posbindu PTM 100% 36 27 75.00
2. Cakupan perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi dini kanker
serviks dan payudara 15% wanita usia 30 - 50 tahun 1257 11 0.88

3. Cakupan Sekolah yang melaksanakan Kebijakan KTR 40% sekolah 12 13 108.33

4. Pelayanan Kesehatan Penderita DM 100% penderita 779 790 101.41
5. Pelayanan Kesehatan pada usia produktif 100% penddk usia 15 - 59 tahun 26851 7809 29.08
6. Pelayanan Kesehatan bagi penderita hipertensi 100% penderita hipertensi 6388 2837 44.41

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #VALUE!

7
Lampiran 1.8.

Cakupan
Target
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Sasaran (T) Sub Variabel
(H) (SV) Variabel (V)

IV BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

104.23
1. Persalinan di fasilitas pelayanan 100%
804 547 68.03
Kesehatan (PF)
2. Bumil Kurang Energi Kronik (KEK) orang
47 66 140.43

V UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

A Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 124.11

1. Bumil KEK yang mendapat Tambahan PMT 65% 47 58 123.40

2. Bumil Mendapat Tablet Tambah Darah

90% 759 486 64.03
( TTD)
3. Bayi usia kurang dr 6 bln yg mendapat
44% 382 233 60.99
ASI eksklusif
4. Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini
44% 335 479 142.99
( IMD )
5. Remaja Putri yg mendapat Tablet
20% 635 1455 229.13
Tambah Darah ( TTD )

Pembinaan Kesehatan Bayi, Anak, dan Remaja 73.62

Kunjungan Neonatal Pertama ( KN1) 100% 762 561 73.62

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 100.65

8
 B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No Jenis Variabel Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6
A. Manajemen umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Tidak Menyusun Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
Lima Tahunan dan melalui analisa ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan
situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak Menyusun Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
sebagian kecil sebagian besar semuanya
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/tahun
6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun Tidak membuat Membuat tetapi tidak Membuat dan Membuat dan
sebelumnya, mengirimkan ke dinas mengirimkan mengirimkan mengirimkan
kesehatan kota, dan mendapat tetapi tidak mendapat dan mendapat
feedback dari dinkes kota feedback feedback dari dinkes kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya dan BMN/BMD
7 Petugas Pengelola Barang/Aset Belum ada Ada petugas tapi tugas rangkap Ada petugas khusus
8 Inventaris Barang Belum Ada Ada, tersedia 1 s.d 2 item Ada, 3 item Ada, 4 item
a. Buku inventaris
b. Label / pemasangan stiker barang
c. Form penerimaan barang termasuk berita acara
d. Fotokopi STNK Kendaraan bermotor dan roda 4
9 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada < 60 % Ruang 61-80 % Ruang 81-100 % Ruang
Ada, dibuat namun belum
10 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum Ada diwaskat Ada, namun belum rutin dilakukan waskat Ada, sudah rutin diwaskat
11 Laporan daftar mutasi/barang rusak s.d 3 kali /pertahun 4-6 kali setahun 7-10 kali setahun setiap bulan dan dilaporkan
12 Validasi laporan ASPAK belum dilakukan setahun sekali, dilaporkan minimal 2 kali setahun dilaporkan
minimal 3 kali / tahun dan dilaporkan
13 Rekonsialisasi persediaan dan aset Belum Ada Ada dibuat Ada dibuat dan dilaporkan
14 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap unit pelayanan Belum Ada Ya,beberapa ruangan/unit Ya,sebagian besar unit/ruangan Ya, seluruh ruangan
15 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Belum ada Ya,beberapa item obat Ya,sebagian besar item obat Ya, seluruh item obat
16 Menerapkan FIFO dan FEFO Belum ada Ya,beberapa item obat Ya,sebagian besar item obat Ya, seluruh item obat
17 Perencanaan Tahunan Obat Puskesmas Belum Ada Ada dibuat Ada dibuat dan dilaporkan
s.d 3 kali / tahun
18 Perencanaan Permintaan Obat Puskesmas dilaporkan 4-6 kali setahun dilaporkan 7-10 kali setahun dilaporkan setiap bulan dan dilaporkan
s.d 3 kali / tahun dan
19 Dilakukannya pengamatan mutu obat dilaporkan 4-6 kali setahun dan 7-10 kali setahun dan dilaporkan setiap bulan dan dilaporkan
dilaporkan
20 Perencanaan Distribusi obat di Puskesmas sub-sub pelayanan Belum Terlaksana Ada dibuat
C. Manajemen Keuangan
PENATAUSAHAAN PENGELUARAN
21 Buku Kas Umum bila < 3 item Bila ada ≤ 3 item Bila ada ≤ 4 item Bila lengkap
a. Pencatatan pengeluaran kas dilakukan dg betul
setiap harinya √
 b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk √
c. Membuat register penutupan kas setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk √
d. Sudah dilakukan pemeriksaan rutin min
3 bulan oleh pengelola keuangan √
e. Membuat BA penutupan kas beserta lam
pirannya pada saat pemeriksaan √
f. Membuat register penutupan kas pada
saat pemeriksaan √
22 Buku BANK JKN Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan penerimaan dan pengeluaran
dilakukan setiap hari √
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk
23 Buku Pajak Tidak dilakukan Bila 1 item Bila 2 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan pungutan, pemotongan dan
penyetoran pajak dilakukan setiap hari √
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk √
c. Semua pajak sudah disetor sesuai keten
tuan ke kantor pajak √
24 Buku Kas Tunai Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan, penerimaan dan pengeluaran
kas tunai dilakukan setiap harinya √
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk √

25 Buku Register Cek JKN Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan pengeluaran lembaran cek deng
tertib setiap hari √
b. Diadakan penutupan register cek setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk √
26 Fungsional Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan realisasi sudah dilakukan seti
ap hari √
b. Diadakan penutupan buku fungsional setiap
 akhir bulan diketahui oleh Ka pusk √
PENATAUSAHAAN PENERIMAAN
27 Penerimaan disetorkan ke Dinas Kesehatan Tidak Dilakukan √ Dilakukan
28 Penerimaan daerah disetor ke rekening kas Tidak Dilakukan Dilakukan

bendahara penerimaan Dinas paling lama 1 hari

sejak uang kas diterima √
29 Buku Kas Umum bila < 3 item Bila ada ≤ 3 item Bila ada ≤ 4 item Bila lengkap
a. Pencatatan penerimaan dan penyetoran
dilakukan setiap hari
b. Diadakan penutupan kas setiap hari diketahui
kapusk
c. Membuat register penutupan kas setiap akhir
bulan √
d. Sudah dilakukan pemeriksaan rutin minimal
3 bulan oleh pengelola keuangan √
e. Membuat BA penutupan kas beserta lam
pirannya pada saat pemeriksaan
f. Membuat register penutupan kas pada saat
pemeriksaan
30 Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan Belum Ada Bila ada ≤ 2 item Bila lengkap
a. Setiap jenis penerimaan dicatat sendiri-sendiri √
b. Setiap jenis penerimaan sudah diisi setiap ada √
penerimaan setiap hari
c. Setiap jenis penerimaan ditutup setiap akhir
bulan diketahui kapusk √
31 Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian Belum Ada Bila dibuat
a. Sudah diisi setiap hari √
b. Ditutup setiap akhir bulan diketahui Ka Pusk √
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
32 Adanya tim penyusun perenc pemberdayaan masy Tidak Ada Ada
33 Tidak Ada Ada
Adanya hasil analisis situasi : masalah kesehatan, penetapan prioritas masalah, penyebab
masalah terkait dengan perilaku sasaran primer, sekunder dan tersier
34 Adanya hasil identifikasi mitra serta potensi dan perannya Tidak Ada Ada
35 Tidak Ada Ada
Adanya Perencanaan promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelayanan kesehatan esensial
dan pelayanan kesehatan pilihan/pengembangan di puskesmas meliputi kegiatan advokasi, bina
suasana, gerakan pemberdayaan masyarakat dan kemitraan.
36 Lokakarya mini di puskemas membahas upaya promosi kesehatan yang terintegrasi secara lintas Tidak Ada Ada
program maupun lintas sektor.
 37 Ada pertemuan promosi kesehatan dengan jejaring kemitraan untuk membahas peran mitra Tidak Ada Ada
dalam mendukung kegiatan advokasi kesehatan, pemberdayaan masyarakat, KIE.
38 Tidak Ada Ada
Kegiatan promosi kesehatan di puskesmas dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan
kesehatan esensial dan pelayanan kesehatan pilihan/ pengembangan puskesmas.

39 Adanya Kegiatan peningkatan kapasitas dan peran serta organisasi kemasyarakatan, kader, Tidak Ada Ada
tokoh masyarakat, tokoh agama, dll dalam upaya promosi kesehatan / komunikasi informasi dan
edukasi (KIE) dan pemberdayaan masyarakat.

40 Adanya forum komunikasi masalah kesehatan di wilayah kerja Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan

41 Kegiatan inovasi di bidang promosi kesehatan Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan

E. Manajemen data dan informasi

42 Ditetapkan tim sistem Informasi puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
43 Tersedianya Bank Data Puskesmas (manual/elektronik) Tidak Ada Ada
F. Manajemen Program
44 perencanaan program disusun berdasarkan Tidak Ada ya, beberapa ada analisa ya, sebagian besar ada ana ya, seluruhnya ada analisa
rencana lima tahunan RUK, RPK, dan melalui dan perumusan lisa dan perumusan dan perumusan
analisi situasi dan perumusan masalah
G. Manajemen Ketenagaan
45 Membuat buku pencatatan surat menyurat Belum Ada Ada, namun tidak Ada, dicatat dengan benar namun Bila lengkap dan tercatat
a. buku surat masuk berfungsi atau tercatat hanya 2 s.d 3 buku dengan baik
b. buku surat keluar dengan baik
c. dokumen arsip surat menyurat
d. buku ekspedisi
46 absensi pegawai Belum Ada Ada, namun hanya Ada , minimal 2 item Bila lengkap
a. absen harian manual / elektronik salah satu saja dan tidak namun tidak setiap bulan Bila lengkap
b. rekap absensi perbulan manual/elektronik rutin setiap bulan Bila lengkap
c. laporan absensi perbulan
47 bagan struktur organisasi(nama pejabat, NIP, jabatan/ TMT & pangkat/TMT Belum Ada Bila dibuat
48 daftar PNS yang belum mengambil sumpah/ janji PNS Belum Ada Bila dibuat
49 Belum Ada Bila dibuat
daftar PNS yang memenuhi persyaratan dan telah diusulkan tetapi belum mengikuti ujian dinas
50 daftar PNS yang memenuhi persyaratan dan telah mengikuti ujian dinas Belum Ada Bila dibuat
51 buku / daftar penjagaan kenaikan gaji berkala PNS Belum Ada Bila dibuat
a. yang telah diusulkan
b. yang telah direalisasikan
52 daftar PNS yang akan memasuki masa pensiun (minimal 5 tahun) Belum Ada Bila dibuat
 53 buku/ kartu jaga pensiun Belum Ada Bila dibuat
54 daftar urut kepangkatan (DUK) per semester (1 tahun 2 kali) Belum Ada Bila dibuat
55 buku penjagaan kenaikan pangkat Belum Ada Bila dibuat
56 buku penjagaan kenaikan pangkat berkala Belum Ada Bila dibuat
57 buku / kartu jaga cuti Belum Ada Bila dibuat
58 buku/ daftar/ kartu PNS yang mendapat hukuman disiplin Belum Ada Bila dibuat
59 buku/ daftar/ kartu PNS yang belum mempunyai KARPEG Belum Ada Bila dibuat
60 buku/ daftar/ kartu PNS yang belum mempunyai KARIS/KARSU Belum Ada Bila dibuat
61 daftar/ data PNS yang sudah mengikuti DIKLATPIM (Tk. II.III dan IV) Belum Ada Bila dibuat
daftar/ data PNS yang telah/ belum mendapatkan penghargaan Satya Lencana Karya Satya Belum Ada Bila dibuat
(SLKS)
62

63 daftar PNS yang izin belajar dan tugas belajar (lampiran surat keputusan) Belum Ada Bila dibuat
64 daftar / dokumen Bazzeting PNS Belum Ada Bila dibuat
65 daftar uraian tugas PNS Belum Ada Bila dibuat
66 buku keluar (izin/Tugas luar) Belum Ada Bila dibuat
67 buku tamu Belum Ada Bila dibuat
68 buku jaga pengaduan masyarakat Belum Ada Bila dibuat
69 Rekap jumlah kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja Belum Ada Bila dibuat
70 Rekap tenaga yang mengikuti pelatihan teknis /penjejangan Belum Ada Bila dibuat
71 Rekapitulasi STR tenaga kesehatan, nomor STR, dan perijinannya Belum Ada Bila dibuat
H. Manajemen Mutu
72 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar < 20% 21-50% 51-80% 81-100%
73 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
74 Kepatuhan pelayanan bayi baru lahir sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
75 Kepatuhan pelayanan balita sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
76 Kepatuhan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
77 Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia produktif 15 s.d 59 tahun sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
78 Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
79 Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%

Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
80
81 Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
82 Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
83 Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
84 Error rate pemeriksaan BTA > 10 % 8 < -10% 5 < - 8% ≤ 5%
85 Kepatuhan penggunaan APD < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
86 Ketersediaan Media Informasi Obat Tidak Ada - - Ada
87 Pelayanan Informasi Obat bagi pasien < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
88 Dilaksanakannya audit internal Ada jadwal belum terlaksana secara rutin Ada jadwal dan dilaksanakan rutin
Belum Ada Jadwal Ada jadwal belum terlaksana
tersedia laporan tersedia laporan
 89 Dilaksanakannya RTM Belum Ada Jadwal 1 kali setahun minimal 2 kali setahun
90 Dilaksanakannnya Pemantapan Mutu Internal Belum Ada Jadwal 1 kali setahun rutin, minimal 2 kali setahun rutin, minimal setiap bulan
91 Peresepan obat generik pada pasien umum < 40% 40% 50 - 60 % > 60%
Hasil 0

Keterangan Kategori :
1. Baik : ≥ 8,5
2. Sedang : 5,5 - 8,4
3. Kurang : < 5,5
Lampiran 1.15.1

MATRIK RAGPIE
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM POKOK DAN PENGEMBANGAN / PENUNJANG

Sumber Daya Kegiatan Pencapaian

PERENCANAAN
13
Lampiran 1.15.2

Sumber Daya Kegiatan Pencapaian

PELAKSANAAN

EVALUASI
14
Lampiran 1.16.1
INDENTIFIKASI FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN POKOK DAN PENUNJANG

No Variabel Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

16
Lampiran 1.16.2

No Variabel Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

17
Lampiran 1.13

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

No Komponen Kegiatan Nilai Akhir

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 132.22

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9056%

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 93.14%

IV UPAYA BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK 100.65

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 81.07%

VI UPAYA PENGOBATAN 159.61

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #VALUE!

HASIL KINERJA PUSKESMAS #VALUE!

KELOMPOK

18
 77.42
84.62
93.14
45.67
71.79
253.9
76.51
703.05 7 100.44
Lampiran 1.14

REKAPITULASI HASIL AKHIR

KINERJA PUSKESMAS

No KINERJA PUSKESMAS NILAI AKHIR KELOMPOK

1 CAKUPAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN #VALUE!

2 MANAJEMEN PUSKESMAS 0.0

15
 PROMKES KESLING KIA & KB GIZI KIA P2M PENGOBATAN PENGEMBANGAN

TARGET 100 100 100 100 100 100 100

PENCAPAIAN 132.22 9056.48% 0.9314 10065% 0.8107 15961% #VALUE!

Chart Title
PROMKES

200

PENGEMBANGAN KESLING

100

TARGET
PENCAPAIAN

PENGOBATAN KIA & KB

P2M GIZI KIA

P2M GIZI KIA
 Periode I Periode II %
Promkes 0 0 0
Kesling 0 0 0
KIA/KB 0 0 0
Gizi KIA 0 0 0
P2M 0 0 0
Pengobatan 0 0 0 Per
Pengembangan 0 0 0 1
Manajemen PKM 0 0 0 0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 0 0 0 0 0 0
0
Promkes Kesling
 Persentase Kenaikan dari Periode I-II
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Promkes Kesling KIA/KB Gizi KIA P2M Pengobatan Pengembangan Manajemen
PKM
 0 0 0
n Manajemen
PKM