PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Alamat : Jalan Trans Palu-Palolo km 14 Sidera Kec. SigiBiromaru Kode Pos 94364, Email: rsudsigi@gmail.com

FORMULIR LAPORAN KTD ALAT KESEHATAN

1 INFORMASI UMUM
Nama Ruangan :
Tanggal Laporan :
Tanggal Kejadian KTD :
Tanggal Diketahuinya KTD :

JENIS LAPORAN
Laporan Awal
Laporan Tindak Lanjut
Laporan Akhir

DAMPAK KTD
Berdampak Terhadap User/Pengguna Alat Kematian/Cedera Serius
Berdampak Terhadap Kesehatan Pasien Dampak Lain yang Harus Dilaporkan
Tidak Berdampak Kepada Siapapun

3 INFORMASI ALAT KESEHATAN

Nama Alat :
Merk :
Type/Model :
No.Seri :
Distributor :
Tahun Pengadaan :

Apakah Alat Kesehatan Baru ?

Ya / Pertama Kali
Tidak / Penggunaan Ulang pada alat yang digunakan sekali
Tidak/penggunaan ulang pada alat yang dapat digunakan berulang
Lainnya

4 RINCIAN KEJADIAN
Lokasi KTD Terjadi :
Tanggal Dilaporkan Ke Teknisi Alkes :
Kronologis Kejadian :
(Jelaskan Apa Yang Salah dengan
Alat Kesehatan Serta Dampak yang
Terjadi/Kemungkinan Terjadi)

Operator / Pengguna Pada : Teknisi Laboratorium

saat KTD (Silahkan Pilih) (Non-Laboratorium) Pekerja Kesehatan
Dokter
Perawat
Lain-Lain, Jelaskan…

Apakah Lebih Dari Satu pengguna : YA

mengalami masalah dengan Alat TIDAK
Kesehatan tersebut ?

5 INFORMASI PASIEN/PENGGUNA
Jumlah Pasien/Pengguna yang :
terdampak
Jenis Kelamin :
Umur :
Tindakan yang dilakukan pada :
pasien/pengguna
Dampak yang terjadi pada pasien : Kematian
Cedera Serius/permanen
Tidak cedera (Sangat berpotensi cedera serius)
6 HASIL INVESTIGASI DAN TINDAKAN
A. Instalasi Pemeliharaan Alat Kesehatan (diisi oleh Teknisi Elektromedis)
Penyebab Langsung :

Akar Masalah :

Faktor Pabrik :

Rekomendasi dan Rencana :

Tindakan

B. Apakah Distributor Alat : YA

mengetahui kejadian serupa yang (Jelaskan)
pernah terjadi dengan akar
penyebab yang sama ? TIDAK