FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN REAGEN BAGI LAYANAN

Harap formulir diisi dan dikirimkan kembali ke :

Kementerian Kesehatan – Subdit HIV AIDS & PIMS
Email : laporanlab.subdithivaids@gmail.com

No.Laporan : Tanggal Laporan : … / …… / ……………….

1. Detail Kontak Fasyankes yang melapor

Nama Fasyankes : Alamat :

……………………………………………….. ………………………………………………
Kab/Kota dan Kode Pos : (isi kota / Negara :Indonesia
kabupaten) / (isi kode pos)
Nomor Telepon/Fax : (isi nomer telp) No HP : (isi nomer HP wa)

Nama Kontak Person dan Jabatan : isi Email contact person: (iisi email petugas
nama petugas lab / isi jabatan petugas lab lab)

2. Detail Produk
Nama Produk/ Merk : isikan sesuai Kode Produk (Product code (catalogue
permintaan number)(s):

Lot No/batch no/serial no: (isikan nomer Tanggal Kadaluwarsa (isikan tgl kadaluarsa
batch) pada kemasan)

Aksesoris/perlengkapan lain, mis. Buffer,dll Instructions for use version number: RV-
H25A
(lot numbers/expiry dates): Buffer
RS01H2140 / AUG
Nama Distributor 31/23 DIAGNOSTICS Nama Pabrik: PT INDEC DIAGNOSTICS
: INDEC

3. Detail Masalah/Kejadian
Tanggal kejadian: 28/05/2022, 08/06/2022 Jumlah pemeriksaan yang dilakukan : 2X
Detail kejadian :
R 1 ( ViroCheck HIV ½ ) Hasil = Positif
Ulang
R 1 ( ViroCheck HIV ½ ) HASIL = Negatif

Siapakah petugas yang melakukan Apakah ada lebih dari satu pengguna/user
pemeriksaan pada saat kejadian / yang mengalami masalah dengan produk
masalah ini?
(tolong dipilih):  Ya  Tidak
Petugas lab
 Petugas medis lainnya (Non-Lab)
 Lainnya (sebutkan):

Jenis spesimen yang digunakan (mohon Lama waktu pembacaan yang anda
sebutkan): Serum Darah lakukan : 15 menit
Sudahkah Anda melaporkan ke Tanggal: -
distributor? Tindakan apa yang direkomendasikan oleh
distributor?
 Sudah
 Belum
Sudahkah Anda melaporkan ke pabrikan ? Tanggal : -
 Sudah
Belum Tindakan apa yang direkomendasikan oleh
pabrikan?

Langkah-langkah yang diambil oleh user/ pengguna:

Yg kita lakukan Duplo sample 3 kali dan menyimpulkan hasil reaksi dari ke 3 reagent
tersebut
Tanggal dengan
Laporanmelihat
dibuat dan mempertimbangkan
: 08/06/2022 Tandadiagnose
tangan :awal dari dokter

Mohon serakan copy cara instruksi pemeriksaan/kit insert dan foto (bila ada).
1