Makassar, 23 November 2021

Lamp. : -
Hal : Permohonan Lolos Butuh/Kesediaan Melepas

Yth. : Direktur Utama

di
Makassar

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………….
NIP : ………………….
Pangkat/Gol. : ………………….
Pend. Terakhir : ………………….
Pekerjaan : ………………….
Instansi : ………………….
Alamat : ………………….
No. HP : ………………….

Bermaksud mengajukan permohonan lolos butuh/kesediaan melepas untuk Pindah

Tugas dan Alih Jabatan dari Tenaga Kependidikan di …………………. menjadi
tenaga …………………. pada instansi ………………….dengan alasan anak
pertama saya mengalami microchepal, hidrochepalus, epilepsy, dan cerebral palsy)
yang memerlukan pendampingan selama proses terapi dan pengobatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas

berupa:
1. Surat keterangan dokter.
2. Fotokopi kartu pegawai.
3. Fotokopi SK pengangkatan sebagai CPNS.
4. Fotokopi SK pengangkatan sebagai PNS.
5. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya dapat
diberikan keterangan lolos butuh/kesediaan melepas untuk proses administrasi lebih
lanjut.

Atas perhatian, bantuan dan perkenaannya saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,