RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Jl. Raya Cilegon KM.08 Kramatwatu Serang - Banten

Tlp: (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050
E-Mail : info@rskurnia.co.id

Tanggal Pemeriksaan : Jam : s/d

Selang / Corong Pengaman lubang Kawat segel pada tuas Pressure Indicator Gauge masih sesuai Apar sdh Serbuk Dry Apar sudah
Kondisi APAR
pada APAR pada selang, terpasang APAR masih standar? ( jarum indicator pada range hijau / dibolak-balikkan Chemical tidak dikembalikan pd
Baik ? Status
lengkap ? ? terpasang ? Normal ) 3 ( tiga ) kali? menggumpal ? tempatnya ?
NO No. Alat Lokasi

*/** */** * */** * * * */**

Tidak Tidak Tidak Angka Pressure
Ya Tidak Lengkap Terpasang Terpasang Rendah Normal Tinggi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak OK NO
Lengkap Terpasang Terpasang ( bar )

1 DC-01 KORIDOR PERAWATAN 1 *

2 DC-02 RUANG VK *
3 DC-03 RUANG IGD *
4 DC-04 KORIDOR LAB *
5 DC-05 LOBY 1 *
6 DC-06 LOBY 2 *
7 DC-07 FARMASI 1 *
8 DC-08 DEPAN RUANG OFFICE *
9 DC-09 KORIDOR P.II *
10 DC-10 DEPAN POLI THT *
11 DC-11 KORIDOR P.4 *
12 DC-12 R. NICU *
13 DC-13 DEPAN R. ICU *
14 DC-14 KORIDOR P. III *
15 DC-15 KORIDOR LANTAI III (VI) *
16 DC-16 KORIDOR LANTAI III (VI) *
17 DC-17 R. LINEN *
18 DC-18 KORIDOR V *
19 DC-19 KORIDOR V *
20 DC-20 AULA *
21 DC-21 GUDANG OBAT *
22 DC-22 RUANG RM *
23 DC-23 DAPUR *
24 DC-24 FARMASI II *
25 DC-25 R. IPAL *
 Selang / Corong Pengaman lubang Kawat segel pada tuas Pressure Indicator Gauge masih sesuai Apar sdh Serbuk Dry Apar sudah
Kondisi APAR
pada APAR pada selang, terpasang APAR masih standar? ( jarum indicator pada range hijau / dibolak-balikkan Chemical tidak dikembalikan pd
Baik ? Status
lengkap ? ? terpasang ? Normal ) 3 ( tiga ) kali? menggumpal ? tempatnya ?
NO No. Alat Lokasi

*/** */** * */** * * * */**

Tidak Tidak Tidak Angka Pressure
Ya Tidak Lengkap Terpasang Terpasang Rendah Normal Tinggi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak OK NO
Lengkap Terpasang Terpasang ( bar )

26 CO-01 KORIDOR P.1 **

27 CO-02 RUANG RR **
28 CO-03 KORIDOR LANTAI II **
29 CO-04 R. NICU **
30 CO-05 KORIDOR P. III **
31 CO-06 SERVER **
32 CO-07 R. GENSET **
33 CO-08 R. PANEL **
34 CO-09 LABORATORIUM **
35 CO-10 RADIOLOGI **

Dilaksanakan oleh, Diketahui oleh,

( ) ( )

Tanggal : Tanggal :

Note : * : APAR jenis Dry Chemical ( DC ), Merek : GMP - 35P

** : APAR jenis Carbon Dioxide (CO2), Merek : GMC - 3

Jika hasil Pengecheckan kondisi APAR "tidak baik" beri tanda : V1 Korosif / karatan
V2 Cat mengelupas
V3 Handle rusak
Selang sobek/tertutup
V4
kotoran
 RUMAH SAKIT KURNIA SERANG
Jl. Raya Cilegon KM.08 Kramatwatu Serang - Banten
Tlp: (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050
E-Mail : info@rskurnia.co.id

CHECK LIST PEMELIHARAAN PERALATAN TANGGAP DARURAT

Alat Pemadam Api Berat, Jenis Dry Chemical ( DC )

A. WHEEL CARRYING DRY CHEMICAL

Pressure Indicator Alat pemadam sdh Status
Alat pemadam api Nozzel & Selang, Apar sudah
masih sesuai didorong dan Serbuk Dry Chemical
dalam keadaan Pemadam Api Ada & dikembalikan pd
No. No. Alat Lokasi Tanggal Jam standar? ( min. 120 ditidurkan 3 (tiga) kali tidak menggumpal ?
bersih ? Dalam Kondisi Baik ? tempatnya ?
kgf/cm2 ) ?
OK NO
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 DC-26 DAPUR

2 DC-27 R. GENSET

3 DC-28 DEPAN PINTU SAMPING

Dilaksanakan oleh, Diketahui oleh,

( ) ( )

Tanggal : Tanggal :
 Jl.R. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email : rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

CHECK LIST PEMELIHARAAN PERALATAN TANGGAP DARURAT

Hydrant Sistem
Lokasi : No Alat :

Box Hydrant & Isinya Pilar Hydrant Sistem Pemipaan Status

Nozzle tersedia ?
Selan Handle Valve Connector Line pipa tidak
Box Hydrant baik Cat line pipa
Tanggal & bersih ?
g terpasang & tidak terpasang & tidak
bagus ?
ada yang
ada ? Straight Spray bocor ? bocor ? bocor ? OK NO

Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Dilaksanakan oleh, Diketahui oleh,

( ) ( )
 RUMAH SAKIT KURNIA SERANG RUMAH SAKIT KURNIA SERANG RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Jl. Raya Cilegon KM.08 Kramatwatu Serang - Banten Jl. Raya Cilegon KM.08 Kramatwatu Serang - Banten Jl. Raya Cilegon KM.08 Kramatwatu Serang - Banten
Tlp: (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050 Tlp: (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050 Tlp: (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050
E-Mail : info@rskurnia.co.id E-Mail : info@rskurnia.co.id E-Mail : info@rskurnia.co.id

No. APAR : No. APAR : No. APAR :

Spesifikasi APAR : GMP-35 (DC), Kapasitas 3,5 Kg (*) Spesifikasi APAR : GMP-35 (DC), Kapasitas 3,5 Kg (*) Spesifikasi APAR : GMP-35 (DC), Kapasitas 3,5 Kg (*)
GMC-3 (CO2), Kapasitas 3,2 (**) GMC-3 (CO2), Kapasitas 3,2 (**) GMC-3 (CO2), Kapasitas 3,2 (**)

Lokasi Penempatan : Lokasi Penempatan : Lokasi Penempatan :

Tanggal KETERSEDIAAN Tanggal KETERSEDIAAN Tanggal KETERSEDIAAN
Inspektor Inspektor Inspektor
Periksa A B C D E F G Periksa A B C D E F G Periksa A B C D E F G

Keterangan : Keterangan : Keterangan :

Beri tanda “√” atau “X” pada kolom A,B,C,D,E,F,G sesuai dengan Beri tanda “√” atau “X” pada kolom A,B,C,D,E,F,G sesuai dengan Beri tanda “√” atau “X” pada kolom A,B,C,D,E,F,G sesuai dengan
hasil kondisi pemeriksaan dan atau tindakan yang diambil hasil kondisi pemeriksaan dan atau tindakan yang diambil hasil kondisi pemeriksaan dan atau tindakan yang diambil
A : Selang / corong APAR (*/**) A : Selang / corong APAR (*/**) A : Selang / corong APAR (*/**)
B : Pengaman lubang pada selang (*) B : Pengaman lubang pada selang (*) B : Pengaman lubang pada selang (*)
C : Kawat segel pada tuas APAR (*/**) C : Kawat segel pada tuas APAR (*/**) C : Kawat segel pada tuas APAR (*/**)
D : Pres. Indicator Gauge (jarum indicator pada range hijau/normal) (*) D : Pres. Indicator Gauge (jarum indicator pada range hijau/normal) (*) D : Pres. Indicator Gauge (jarum indicator pada range hijau/normal) (*)
E : Apar dibolak – balik 3 kali (*) E : Apar dibolak – balik 3 kali (*) E : Apar dibolak – balik 3 kali (*)
F : Serbuk Dry Chemical tidak menggumpal (*) F : Serbuk Dry Chemical tidak menggumpal (*) F : Serbuk Dry Chemical tidak menggumpal (*)
G : Status G : Status G : Status
PT. INTI EVERSPRING INDONESIA

No.

CHECK LIST MENJALANKAN

MESIN POMPA FIRE HYDRANT
No. Mesin :

Lokasi :
Tanggal :
Jam : s/d

I. MENJALANKAN MESIN
Status
No. Uraian Pemeriksaan Keterangan
OK Tidak OK
1 Engine Pump : Check level oli mesin.
Engine Pump : Check air radiator.
Engine Pump : Check kabel accu, harus terpasang rapat.
Engine Pump : Buka valve solar.
Engine Pump : Putar kunci keposisi on sampai mesin hidup.
Engine Pump : Tarik tuas gas kedepan untuk menambah tekanan

Engine Pump : Tekanan operasi normal mencapai minimal > 8

kg/cm2 ( PI di Vesel Hydrant )
2 Main Pump : Turunkan pressure dengan membuka drain valve
Vesel Hydrant, sampai Main Pump “ON” , tutup
kembali drain valve.
Main Pump : Pompa beroperasi normal secara “Auto ON” ( Low
pressure ) pada tekanan : 4 kg/cm2 ( PI di Vesel
Hydrant ), Alarm pompa akan berbunyi.
Main Pump : Pompa beroperasi normal ( High Pressure )
mencapai minimal > 8 kg/cm2 ( PI di Vesel
Hydrant ). Mematikan pompa secara “Manual”
3 Jocky Pump : Turunkan pressure dengan membuka drain valve
Vesel Hydrant, sampai Jocky Pump “ON” , tutup
kembali drain valve.

Jocky Pump : Pompa beroperasi secara “Auto ON” ( Low pressure

) pada tekanan : 5 kg/cm2 ( PI di Vesel Hydrant )

Jocky Pump : Pompa beroperasi normal secara “Auto OFF” ( High

Pressure ) mencapai 6 kg/cm2 (PI di Vesel Hydrant )

II. MEMATIKAN MESIN

Status
No. Uraian Pemeriksaan Keterangan
OK Tidak OK
1 Engine Pump Kembalikan tuas gas keposisi awal.
Engine Pump Tarik tuas stop sampai mesin mati.
 Engine Pump Kembalikan kunci start keposisi off.
Engine Pump Tutup valve solar.
2 Main Pump : Mematikan pompa secara manual, putar Switch dari
“AUTO” ke “OFF”. Jika alarm sudah mati, putar
kembali switch ke “AUTO”
3 Jocky Pump : Jocky pump beroperasi secara auto, baik START
maupun STOP
Catatan : Untuk pemanasan mesin, jalankan mesin minimal selama 10 menit, seminggu sekali.

Dilaksanakan oleh Diperiksa oleh

( ) ( )
Industrial Hygiene Coordinator Section Head HSE
Tanggal : Tanggal :

F-HSE-A001
Revisi : 0 / 28 Maret 2011
Keterangan

Keterangan