Template Laporan Insiden Via Email

Jenis Insiden: Dilaporkan oleh: Tanggal Terjadi Insiden: Waktu Terjadi Lokasi Insiden:
Insiden:
 HIPO (High Potential)
 Cidera Kerja
 Penyakit Akibat Kerja
 Hampir Terjadi (Nearmiss)
 Kerusakan Lingkungan
Jabatan/Fungsi:
 Kerusakan Properti
 Insiden Keamanan
 Kecelakaan Kendaraan Bermotor
 Bencana Alam
 dan lain-lain
FAKTA
Inisial Katagori Cidera Inisial Katagori Penyakit Inisial Kerusakan Inisial Kerusakan Inisial Kecelakaan
Kerja: Akibat Kerja: Lingkungan Properti Kendaraan
Bermotor (MWC)
 Fatality  Penyakit (Illness)
Tipe Kecelakaan: Tipe Kecelakaan:
 RWDC  Kematian Akibat Penyakit  MVC - K
 LTI  Hydrocarbon/Oil Spill  Kecelakaan
Kendaraan/Cargo  MVC - B
 MTC  Gas Bocor/Lepas
 Kebakaran/ Letusan  MVC - S
 First Aid  Limbah Berbahaya
 Meledak  MVC - R
 Pelepasan Kimia
Ketenagakerjaan Korban: Inisial Katagori Insiden  Kerugian Produksi Keterangan klasifikasi MVC
Security: Keparahan (Severity)  Kerugian Produksi dapat dilihat di keterangan
 Karyawan pada halaman terlampir
 Outsourcing  Penyadapan Ilegal  Besar
 Pencurian (>15 barrel atau menjadi isu nasional) Keparahan
 Kontraktor  Sedang
 Demonstrasi (Severity)
 Visitor (5-15 barrel atau menjadi isu lokal)
 Serangan Eksternal  Besar
 Kecil (>US$ 1,000,000)
 Penculikan (1-5 barrel)
 Sedang
Usia Korban:  Lainnya  Tidak Signifikan (US$ 100,000 - US$ 1,000,000)
(<1 barrel)
 Kecil
Tahun (US$ 10,000 – US$ 100,000)
 Tidak Signifikan
(< US$ 10,000)
Kejadian (Judul):

Kronologi Lengkap (5W 1H):

• When:
• Where:
• Who:
• What:
• Why:
• How:
• Penanganan Saat Ini:
• Status Korban:
Jenis Kegiatan:  Membentur/Menabrak  Kehilangan Penanganan Utama
Pilih Box yang sesuai (Berlari/Menabrak/Bertabrakan/Landasana/Jatuh  Rilis (Ke Udara/Air/Tanah/Struktur)
 Terkena (Ditabrak Benda Bergerak)  Api (Kolam Api/Api Jet/Api Kilat)
 Jatuh dari ketinggian (Orang/Peralatan/Material)  Ledakan (Awan Uap/Debu/Ledakan
 Jatuh pada tingkat yang sama (tergelincir dan jatuh/tersandung) Tekanan/Bleve)
 Terperangkap di, pada, di antara atau di bawah  Kegagalan Peralatan Mekanis
 Kontak dengan Listrik  Kegagalan Sistem Elektrik
 Kontak dengan Kebisingan  Kegagalan Instrumentasi/Logika/
Reff: SCAT
 Kontak dengan Vibrasi Putaran
 Kontak dengan Radiasi  Kegagalan Struktur
 Kegagalan Fungsi Tubuh Manusia  Operasi tidak normal/gangguan Proses
 Stres Berlebih (Beban/Tekanan/Ergonomis)  Ketidakstabilan
 Kontak dengan Zat/Dosis Berbahaya  Keamanan/Pencurian/Blokade/
Penyadapan/Pengrusakan/Ancaman/
 (Beracun/Korosif/Karsinogenik/Biologis/Virus) Perampasan Tanah/Demonstrasi

Katagori Aktifitas:  konstruksi, Komisioning, Penonaktifan  Operasi Produksi

Pilih Box yang sesuai  Kerja Ulang, Layanan Sumur  Operasi Survei
 Pengakatan, Crane, Rigging, Operasi Dek  Transportasi - Udara
 Perawatan, Inspeksi, Pengetesan  Transportasi - Darat
Reff: IOGP  Kantor, Warehouse, Akomodasi, Katering  Transportasi – Air, termasuk aktifitas
laut
 Tidak ditentukan – lainnya
Corperate Life  Tools & Equipment  Working at Heights
Saving Rules  Safe Zone Position  Personal Floating Device
 Permit to Work  System Override
Pilih Box yang sesuai  Isolation  Asset Integrity
 Confined Space  Driving Safety
 Lifting Operation  Lainnya
 Fit To Work

Gambar
Sketsa/Foto