SKOR

NO VARIABEL
1 2 3 4 5 6

AIR
Air bersih tersedia sepanjang waktu
Air tidak berwarna, tidak keruh, dan tidak berbau

UDARA
Sekolah bebas dari asap rokok
Lingkungan sekolah tidak banyak debu
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku denan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca dengan jelas pada jarak 30 cm)
Udara dalam ruang sekolah tidak terasa pengap/erasa segar/terasa nyaman/tidak berbau (bisa menggunakan ventilasi alami/AC/exhaust
Tidak ada suara bising

Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap saji yang tertutup

Tempat pencucian peralatan tersedia air besih yang mengalir dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang memgalir dan sabun
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau
Peralatan makanan dan minuman bersih
Penajman makannan dalam keadaan sehat (tidak menderita penyakit mudah menular : batuk, pilek, influenza, diare, kulit, dll)
Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup kepala, dan sarung tangan
Tidak ada makanan basi, berlendir, dan bau
Tidak ada maanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok

SARANA DAN BANGUNAN

Tidak ada genangan di halaman sekolah
Dinding kuat, tidak retak, dan tidak pecah
Dinding tidak berjamu, tidak di cat dengan kapur
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak lici/mudah dibersihkan
Tangga harus dilengkapi dengan peganan tangan
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
Lantai kamar mandi/wc kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan 1 WC untuk 25 perempuan
Kamar mandi/WC tersedia air besih dan sabun
Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan
Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Sampah
Tersedia septic tank dalam ondisi baik (tidak pecah)
Ruangan kelas tidak terlihat padat
Jarak papan tulis dengan murid terdepan < 2.5 m
Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Tidak ada jentik nyamuk
Tidak terlihat banak lalat dan kecoa

JUMLAH
SKOR
Petu
gas

Anni
sa
Rah
mia
ti Kh
NIP.
198
703
15
201
001
2
016
 SKOR
7 8 9 10 11 12 13 14 15

bisa membaca dengan jelas pada jarak 30 cm)