INDIKATOR PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN KELAS

TAHUN 2010
Puskesmas Koto Baru Simalanggang 2010
SEKOLAH : SD O2 TAEH BUKIT
KELAS :
NILAI :

1 TEMPAT SAMPAH
0 Tidak ada tempat sampah di dalam kelas ataupun di luar depan kelas
60 Ada tempat sampah di dalam kelas atau di luar depan kelas (salah satu)
100 Ada tempat sampah di dalam kelas dan di luar depan kelas

2 PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN

0 Tidak tersedia tempat cuci tangan di dalam atau di samping kelas
60 Tersedia tempat cuci tangan sederhana ( dengan ember dan air mengalir ) di dalam atau samping kelas
100 Tersedia tempat cuci tangan dengan westafel di dalam atau samping kelas

3 JADWAL PIKET PETUGAS KEBERSIHAN RUANG KELAS

0 Tidak ada jadwal piket petugas kebersihan kelas
60 Ada jadwal piket petugas kebersihan kelas, tetapi kurang terlaksana baik
100 Ada jadwal piket petugas kebersihan kelas dan terlaksana baik

4 KEBERSIHAN LANTAI RUANG KELAS

0 Lantai kelas kotor, banyak sampah, pasir dan debu berserakan karena tidak disapu/ di pel
60 Lantai kelas kurang bersih, masih terlihat ada sedikit sampah atau pasir atau debu berserakan
100 Lantai kelas bersih bebas dari sampah, pasir dan debu berserakan karena di sapu dan dibersihkan setiap hari

5 KEBERSIHAN DINDING RUANG KELAS

0 Dinding kelas kotor karena banyak terdapat coretan-coretan, jejak tapak sepatu, dan debu hampir di sepanjang dinding
60 Dinding kelas terdapat beberapa coretan-coretan tetapi tidak banyak
100 Dinding kelas bersih bebas dari coretan-coretan, jejak tapak sepatu, dan debu hampir di sepanjang dinding

6 KEBERSIHAN KACA RUANG KELAS

0 Kaca ruang kelas kotor banyak debu dan coretan
60 Kaca ruang kelas kurang bersih masih ditemukan coretan atau debu yang menempel tetapi tidak tebal
100 Kaca ruang kelas bersih, tidak ada debu dan coretan

7 KEBERSIHAN MEJA DAN KURSI SISWA

0 Meja dan kursi siswa kotor karena banyak terdapat coretan-coretan dan debu yang tebal
60 Meja dan kursi kurang bersih terdapat coretan-coretan atau debu
100 Meja dan kursi bersih, bebas dari coretan-coretan dan debu

8 KEBERSIHAN MEJA DAN KURSI GURU

0 Meja dan kursi kotor karena banyak terdapat coretan-coretan dan debu, tidak ada taplak meja
60 Meja dan kursi kurang bersih terdapat coretan-coretan atau debu, tidak ada taplak meja
80 Meja dan kursi kurang bersih terdapat coretan-coretan atau debu, ada taplak meja
100 Meja dan kursi bersih, bebas dari coretan-coretan dan debu serta ada taplak meja

9 KERAPIAN SUSUNAN GAMBAR / POSTER, MEJA DAN KURSI DI DALAM KELAS

0 Letak gambar / poster tidak tersusun rapi, susunan meja dan kursi tidak sejajar baik menurut baris ataupun saf
60 Letak gambar / poster tersusun rapi, tetapi susunan meja dan kursi tidak sejajar baik menurut baris ataupun saf atau sebaliknya
100 Letak gambar / poster tersusun rapi, susunan meja dan kursi lurus sejajar baik menurut baris ataupun saf

10 PROMOSI / PESAN KESEHATAN ( BUANGLAH SAMPAH PADA TEMPATNYA, CUCI TANGAN SBELUM MAKAN, JAGALAH K3, DLL)
0 Tidak ada gambar ataupun tulisan yang berisi pesan kesehatan di dalam kelas
60 Ada gambar ataupun tulisan yang berisi pesan kesehatan di dalam kelas dengan jumlah < = 2
100 Ada gambar ataupun tulisan yang berisi pesan kesehatan di dalam kelas dengan jumlah > 3
 INDIKATOR PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN RUMAH
TAHUN 2009
NAGARI : TAEH BUKIK
JORONG : PABATUNGAN
NILAI :
Nama KK :

Jenis Rumah : Permanen / Semi Permanen

1 JAMBAN / PEMBUANGAN KOTORAN

0 BAB sembarangan spt di Parak/ kebun, atau asoy terbang
400 BAB di Tabek/Kolam
600 Leher Angsa + Tabek/Kolam
800 Leher Angsa / Plengsengan + Septik Tank, Kadang-kadang digunakan
1000 Leher Angsa / Plensengan + septik Tank dan selalu digunakan

2 PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH (SAB)

0 Tidak memiliki SAB
400 Memiliki SAB, Tidak Memenuhi Syarat, dimanfaatkan
600 Memiliki SAB, Kurang Memenuhi Syarat, kurang dimanfaatkan
800 Memiliki SAB, Kurang Memenuhi Syarat, dimanfaatkan
1000 Memiliki SAB, Memenuhi Syarat, dimanfaatkaan

3 SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)

0 Tidak ada saluran pembuangan, air dibiarkan tergenang begitu saja
400 Saluran tertutup/terbuka, kurang lancar, < 10 m
600 Saluran tertutup/terbuka, kurang lancar, > 10 m
800 Saluran terbuka, lancar, > 10 m
1000 Saluran tetutup, lancar, > 10 m

4 PEMBUANGAN SAMPAH
0 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, sampah berserakan
400 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, kurang dimanfaatkan/bersih
600 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, dimanfaatkan/bersih
800 Ada keranjang sampah dalam rumah, ada lubang sampah/tempat pembakaran sampah diluar rumah, kurang dimanfaatkan/bersih
1000 Ada keranjang sampah dalam rumah, ada lubang sampah/tempat pembakaran sampah diluar rumah, dimanfaatkan & bersih
5 JENDELA & VENTILASI
0 Tidak ada jendela & Ventilasi
400 Jendela Ada, Ventilasi tidak ada
600 Ada jendela + ventilasi, jendela tidak terbuka
800 Ada jendela + ventilasi, jendela terbuka kadang-kadang
1000 Ada jendela + ventilasi, dibuka setiap hari, ventilasi menggunakan kawat kasa nyamuk

6 BEBAS JENTIK
0 Ditemukaan jentik nyamuk di dalam atau di luar rumah
Ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
400
Ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb
Ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
600
Tidak ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb
Tidak ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
800
Ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb
Tidak ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
1000
Tidak ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb

7 PEKARANGAN
0 Kotor, berserakan & tidak dimanfaatkan
400 Kotor, berserakan, dimanfaatkan
600 Bersih, dimanfaatkan untuk TOGA saja, atau Bunga saja atau Dapur Hidup saja
800 Bersih, dimanfaatkan untuk TOGA + Bunga atau TOGA + Dapur Hidup atau Bunga + Dapur Hidup
1000 Bersih, dimanfaatkan untuk Toga, Bunga dan Dapur Hidup + Pagar

8 KANDANG TERNAK
0 Ada kandang, dinding kandang bersatu dengan dinding rumah
400 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, < 10 m, tidak bersih
600 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, < 10 m, bersih
800 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, > 10 m, tidak bersih
1000 Tidak ada kandang, atau kalau ada dinding kandang terpisah dari rumah, > 10 m , bersih
9 KEADAAN UMUM PARTISIPASI MASYARAKAT DAN K3 JORONG
0 Tidak ada aktivitas warga untuk kebersihan, pekarangan rumah warga kotor, jalan utama kotor & semak
400 Aktivitas warga untuk kebersihan kurang, pekarangan rumah warga kotor, jalan utama kotor & semak
600 Aktivitas warga untuk kebersihan kurang, pekarangan rumah warga bersih, jalan utama kotor & semak
800 Aktifitas warga untuk K3 lingkungaan tinggi, pekarangan rumah warga bersih, jalan utama masih kotor & bersemak
1000 Aktivitas warga untuk kebersihan lingkungan tinggi, pekarangan warga bersih, jalan utama bersih
 INDIKATOR KEBERSIHAN PUSTU POLINDES
TAHUN 2009
NAGARI : TAEH BUKIK
JORONG : PABATUNGAN

Nama KK :

Jenis Rumah : Permanen / Semi Permanen

1 JAMBAN / PEMBUANGAN KOTORAN

0 BAB sembarangan spt di Parak/ kebun, atau asoy terbang
400 BAB di Tabek/Kolam
600 Leher Angsa + Tabek/Kolam
800 Leher Angsa / Plengsengan + Septik Tank, Kadang-kadang digunakan
1000 Leher Angsa / Plensengan + septik Tank dan selalu digunakan

2 PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH (SAB)

0 Tidak memiliki SAB
400 Memiliki SAB, Tidak Memenuhi Syarat, dimanfaatkan
600 Memiliki SAB, Kurang Memenuhi Syarat, kurang dimanfaatkan
800 Memiliki SAB, Kurang Memenuhi Syarat, dimanfaatkan
1000 Memiliki SAB, Memenuhi Syarat, dimanfaatkaan

3 SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)

0 Tidak ada saluran pembuangan, air dibiarkan tergenang begitu saja
400 Saluran tertutup/terbuka, kurang lancar, < 10 m
600 Saluran tertutup/terbuka, kurang lancar, > 10 m
800 Saluran terbuka, lancar, > 10 m
1000 Saluran tetutup, lancar, > 10 m

4 PEMBUANGAN SAMPAH
0 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, sampah berser
400 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, kurang dimanfa
600 Tidak ada keranjang sampah dalam rumah, tidak ada lubang/bak sampah diluar rumah, dimanfaatkan/b
800 Ada keranjang sampah dalam rumah, ada lubang sampah/tempat pembakaran sampah diluar rumah, k
1000 Ada keranjang sampah dalam rumah, ada lubang sampah/tempat pembakaran sampah diluar rumah, d

5 JENDELA & VENTILASI

0 Tidak ada jendela & Ventilasi
400 Jendela Ada, Ventilasi tidak ada
600 Ada jendela + ventilasi, jendela tidak terbuka
800 Ada jendela + ventilasi, jendela terbuka kadang-kadang
1000 Ada jendela + ventilasi, dibuka setiap hari, ventilasi menggunakan kawat kasa nyamuk

6 BEBAS JENTIK
0 Ditemukaan jentik nyamuk di dalam atau di luar rumah
Ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
400
Ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelap
 Ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
600
Tidak ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung
Tidak ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
800
Ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung kelap
Tidak ada genangan air, tidak ditemui jentik di dalam atau di luar rumah
1000
Tidak ditemui tempat potensial jentik nyamuk seperti; kaleng bekas, ban bekas, kulit coklat, tempurung

7 PEKARANGAN
0 Kotor, berserakan & tidak dimanfaatkan
400 Kotor, berserakan, dimanfaatkan
600 Bersih, dimanfaatkan untuk TOGA saja, atau Bunga saja atau Dapur Hidup saja
800 Bersih, dimanfaatkan untuk TOGA + Bunga atau TOGA + Dapur Hidup atau Bunga + Dapur Hidup
1000 Bersih, dimanfaatkan untuk Toga, Bunga dan Dapur Hidup + Pagar

8 KANDANG TERNAK
0 Ada kandang, dinding kandang bersatu dengan dinding rumah
400 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, < 10 m, tidak bersih
600 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, < 10 m, bersih
800 Ada kandang, dinding kandang terpisah dengan dinding rumah, > 10 m, tidak bersih
1000 Tidak ada kandang, atau kalau ada dinding kandang terpisah dari rumah, > 10 m , bersih
U POLINDES

NILAI :

ar rumah, sampah berserakan

ar rumah, kurang dimanfaatkan/bersih
ar rumah, dimanfaatkan/bersih
n sampah diluar rumah, kurang dimanfaatkan/bersih
n sampah diluar rumah, dimanfaatkan & bersih

t coklat, tempurung kelapa, dsb

s, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb

t coklat, tempurung kelapa, dsb

s, kulit coklat, tempurung kelapa, dsb

Bunga + Dapur Hidup

 DAFTAR ISIAN
INDIKATOR SANITASI SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SD

2 Jorong : Nagari :

3 Jumlah Murid
Laki - laki : orang
Perampuan : orang
Total : orang

4 Jumlah Guru & Staf

Laki - laki : orang
Perampuan : orang
Total : orang

5 Jumlah WC
WC Guru Laki-laki : unit
WC guru perempuan : unit
Total WC Guru : unit

WC murid Laki-laki ; unit

WC murid perempuan ; unit
Total WC murid ; unit

6 Apakah ada tempat sampah di setiap lokal/ruangan

a. Ya b.Tidak

7 Apakah ada tempat sampah di luar ruangan /taman

a. Ya b.Tidak

8 Apakah ada bak sampah akhir (tempat membakar sampah) dan digunakan?
a. Ya / ada dan digunakan
b. Ada dan tidak digunakan
c. Tidak ada

9 Saluran Pembuangan Air Limbah

a. Ada & lancar, bersih
b. Ada dan tidak lancar/bersih
c. tidak ada dan berserakan

10 Sumber air bersih dari: Sumur Gali, Air PAM,……………..

a. ada & jumlah air yg cukup
b. Ada & jumlah air tidak cukup
c. Tidak ada

11 Tempat cuci tangan / wastafel di ruang guru dan dalam lokal

a. Ada di setiap ruang& digunakan
a. Ada di setiap ruangan guru saja & digunakan
b. Ada & tidak digunakan
c. Tidak ada

12. Jendela & ventilasi cukup ( dengan indikator ruangan tidak pengap & dapat membaca dengan jelas tanpa menghidupkan lampu)
a. Jendela & ventilasi cukup
b. Jendela cukup, ventilasi tidak cukup
c. Jendela tidak cukup, ventilasi cukup
d. Jendela & ventilasi tidak cukup

13 Lantai kedap air/ tidak dari tanah

a. Ya b. tidak

14 Bebas jentik nyamuk di dalam ruangan ( ruang guru, kelas & kamar mandi) serta luar ruangan ( taman & WC/kamar mandi)
a. Tidak ditemukan jentik nyamuk di dalam maupun di luar ruangan
b. Ditemukan jentik nyamuk di dalam ruangan
c. Ditemukan jentik nyamuk di luar ruangan
d. Ditemukan nyentik nyamuh di dalam & di luar ruangan

15 Taman sekolah bersih dan tertata rapi

a. Ya b. tidak

16 Ada himbuan / pengumuman menjaga kebersihan di dinding kelas seperti "Buanglah Sampah Pada Tempatnya"
atau "jagalah K3"
a. Ada & terlihat jelas
b. Ada & kurang terlihat jelas
c. Tidak Ada ………………., …………………………
Petugas Penilai