PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WELAHAN II
Jl. Purwogondo - Karanganyar KM. 7 Welahan - Jepara
Telp. 0811275917
E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI LANJUTAN PIS-PK

A. PENGENALAN TEMPAT B. IDENTITAS
1. Provinsi : Jawa Tengah 1. Nama Kepala Keluarga :
2. Kabupaten/Kota*) : Jepara
3. Kecamatan : Welahan 2. Jumlah Anggota Keluarga :

4. Nama Puskesmas : Welahan II 3. Permasalahan :

4. Penyebab Masalah :
5. Desa/Kelurahan*) :
6. RT / RW :
7. No. Urut Bangunan/Rumah :
5. Iks Awal (sebelum intervensi) :
8. No. Urut Keluarga :
6. Iks Akhir (sesudah intervensi) :
9. Alamat Rumah : 7. Petugas pelaksana :
8. Tanggal kunjungan :

C. PEDOMAN INTERVENSI
1. AKSES SARANA AIR BERSIH 7. PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT
a. Edukasi syarat sarana air bersih TERATUR
b. Edukasi tentang pentingnya air bersih a. Edukasi tentang hipertensi
c. Kendala akses airbersih pada keluarga b. Edukasi tentang pentingnya berobat teratur
pada penderita HT
c. Kendala dari keluarga tentang tentang
pengobatan rutin penderita hipertensi
2. JAMBAN SEHAT 8. KELUARGA MENGIKUTI (KB)
a. Edukasi syarat jamban sehat a. Edukasi tentang KB
b. Edukasi tentang pentingnya jamban sehat b. Edukasi tentang pentingnya KB
c. Kendala akses jamban sehat pada keluarga c. Kendala dari keluarga tentang KB
3. PENDERITA GANGGUAN JIWA 9. IBU BERSALIN DI FASKES
MENDAPATKAN PENGOBATAN DAN a. Edukasi tentang persalinan di FASKES
TIDAK DITELANTARKAN b. Edukasi tentang pentingnya persalinan di
a. Edukasi kepada keluarga tentang gangguan FASKES
jiwa c. Kendala pada keluarga tentang persalinan
b. Edukasi tentang pentingnya peran keluarga di faskes
dalam penanganan penderita ganggua jiwa
4. KEPESERTAAN (JKN) 10. BAYI MENDAPAT (ASI) EKSKLUSIF
a. Edukasi tentang kepesertaan JKN a. Edukasi tentang (ASI) EKSKLUSIF
b. Edukasi keluarga tentang pentingnya b. Edukasi tentang pentingnya (ASI)
kepesertaan JKN EKSKLUSIF
c. Kendala pada keluarga tentang (ASI)
c. Kendala kepesertaan JKN, informasi akses
EKSKLUSIF
pelayanan kepesertaan JKN
5. MEROKOK 11. IMUNISASI DASAR LENGKAP
a. Edukasi bahaya merokok a. Edukasi tentang Imunisasi dasar lengkap
b. Edukasi tentang pentingnya berhenti b. Edukasi tentang pentingnya Imunisasi dasar
merokok lengkap
c. Kendala pada keluarga tentang berhenti c. Kendala pada keluarga tentang Imunisasi
merokok dasar lengkap

6. PENDERITA TBC MENDAPATKAN 12. PEMATAUAN PERTUMBUHAN

PENGOBATAN SESUAI STANDAR BALITA
a. Edukasi penyakit TBC a. Edukasi tentang pematauan pertumbuhan
b. Edukasi tentang pentingnya pengobatan balita
teratur sampai sembuh penderita TBC b. Edukasi tentang pentingnya pematauan
c. Kendala yang di rasakan pada keluarga pertumbuhan balita
tentang pengobatan TBC c. Kendala pada keluarga tentang saat
pemantauan pertumbuhan balita
D. KUNJUNGAN
KUNJUNGAN KE :
T ANGGOTA KELUARGA HASIL TTD
G KELUARGA
L

E. RENCANA TINDAK LANJUT

F. TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Supervisor Pelaksana
...................................................................... ………………………………………………………....