SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAHAN KABUPATEN PARIGI MAUTONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lili Alfianti.Amd.,Keb

Tempat Tanggal Lahir: Lambunu, 12 November 1995

Agama : Islam

Alamat : Desa Tirtanagaya 003/003,kelurahan Tirtanagaya, Kecamatan Bolano

Lambunu, kabupaten Parigi Moutong , Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi calon pegawai negeri sipil, saya
bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas dikabupaten parigi moutong sesuai lokasi formasi
yang ditetapkan dan tidak akan mengajukan pindah sekurang – kurangnya 10 ( sepuluh ) tahun
pengabdian TMT PNS.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai calon pegawai negeri sipil/pegawai negeri sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Parigi Moutong,…………………….
Yang Membuat Pernyataan

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Alfianti.Amd.,Keb

Tempat tanggal lahir : Lambunu, 12 November 1995

Agama : Islam

Alamat : Desa Tirtanagaya 003/003,kelurahan Tirtanagaya, Kecamatan Bolano

Lambunu, kabupaten Parigi Moutong , Provinsi Sulawesi Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuai tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima
segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

Parigi Moutong, .............................

Yang membuat pernyataan

...............................