Fungsi : a. Penyusunan Rencana Strategis, Rencana Keria dan Rencana Kerja dan Anggaran Dina
SASARAN STRATEGIS
1 Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat
Terjaminnya akses masyarakat terhadap pembangunan
2 kesehatan yang berkualitas pada semua tingkatan usia
secara holistik dan berkelanjutan
Terwujudnya tata kelola pemerintahan dan keuangan
3
daerah yang transparan dan akuntabel
Terjaminnya akses dan layanan pendidikan, kesehatan,
4 dan peningkatan keberdayaan yang berkualitas bagi
semua
Terwujudnya pembangunan kota yang setara gender
5
serta ramah perempuan dan anak
Terwujudnya kawasan perkotaan yang layak huni,
6 tertata rapi dan berkelanjutan, berikut sarana
prasarana pendukungnya
Terwujudnya tata kelola pemerintahan dan keuangan
7
Daerah yang transparan dan akuntabel
Nomor Stakeholder
10
11
9
10
11
12
13
14
5. Kriteria Risiko
5.A Kriteria Kemungkinan
7. Selera Risiko
Risiko
n Dinas;
di bidang kesehatan
an di bidang kesehatan;
ehatan;
na di Bidang Kesehatan;
Hubungan
Kepala Daerah
Asisten Kesejahteraan Rakyat yang
membidangi Kesehatan
Aparat Pengawas Internal Pemerintah
Auditol/Pengawas Eksternal
A. Profil Risiko
4i .Penyusunan materi
ajakan hidup sehat
4j.
Sosialisasi/Penyebarlu
asan Informasi dan
Terselenggarakannya
Kegiatan Ajakan Hidup
Sehat di Taman
4k. Skrining Faktor
Risiko PTM di fasilitas
umum
4l. Penyiapan Rekam
Medik Elektronik
Terintegrasi di
RSUD/RSKD Provinsi
Persentase
DKI Jakarta
penyelesaian rencana
aksi Perlindungan dan
Pencegahan Kekerasan
Terwujudnya pembangunan kota terhadap Perempuan
5a. Penyelenggaraan
5 yang setara gender serta ramah dan Anak
Pusat Nomor (13)
Pelayanan
perempuan dan anak Terpadu (PPT) Bagi
Korban Kekerasan
Perempuan dan Anak
di 32 RSUD/RSKD dan
Persentase
Layanan KTPA di 44
penyelesaian rencana
Puskesmas Kecamatan
aksi Peningkatan
Aksesibilitas
Penyandang Disabilitas
Nomor (14)
6a. Peningkatan
kemampuan penyedia
layanan kesehatan
untuk memenuhi
kebutuhan Penyandang
6b. Pencegahan dan
Disabilitas
intervensi dini layanan
Terwujudnya kawasan perkotaan kesehatan bagi
yang layak huni, tertata rapi dan Penyandang Disabilitas
6 yang efektif dan
berkelanjutan, berikut sarana
prasarana pendukungnya komprehensif
6c. Perluasan
kepesertaan dan
manfaat Jaminan
Kesehatan Nasional
bagi Penyandang
Disabilitas
Persentase
penyelesaian rencana
aksi Mewujudkan
Akuntabilitas Kinerja
Instansi Pemerintah
7a. Penyusunan
(AKIP) dengan Predikat
Dokumen
AA Nomor Kinerja
(39)
Perangkat Daerah
(Eselon 2, 3, 4,
Fungsional dan
Pelaksana Tahun 2022)
7b. Penyusunan
pada Dinas Renstra
Rancangan Kesehatan
Perangkat Daerah
Tahun 2023-2026 pada
7c. Penyusunan
Dinas Kesehatan
Rancangan Cascading
Kinerja dan Matriks
Peran Hasil Perangkat
Terwujudnya tata kelola Daerah (Eselon 2, 3, 4,
pemerintahan dan keuangan Fungsional dan
7 7d. Penyusunan
Pelaksana Tahun 2023)
Daerah yang transparan dan Dokumen
akuntabel pada DinasHasil
Kesehatan
Evaluasi Renja dan
Dokumen Kinerja
Perangkat Daerah pada
Dinas Kesehatan
akuntabel
7e. Penyusunan
Dokumen LKIP
Perangkat Daerah
Persentase
Tahun 2021 pada
penyelesaian
Dinas Kesehatanrencana
aksi Peningkatan
Kualitas Kinerja
Pemerintahan
7f. Pelaksanaan Nomor
Survei
(61)
Kepuasan Masyarakat
(SKM) pada Dinas
7g. Penyelesaian
Kesehatan
Tindak Lanjut Hasil
Pengawasan APIP pada
Dinas Kesehatan atas
LHP yang terbit periode
Persentase
2019 s.d. 2022
penyelesaian rencana
aksi Pengembangan
8a. Pengayaan
Smart Jakarta
City Nomor (43)
Digital ID melalui
Integrasi Data
Penerima Bantuan
Terwujudnya tata kelola Iuran BPJS Kesehatan
pemerintahan dan keuangan daerah
8
yang transparan, akuntabel serta
berbasis teknologi informasi
Terwujudnya tata kelola 8b. Pengayaan Jakarta
pemerintahan dan keuangan daerah Digital ID melalui
8
yang transparan, akuntabel serta Integrasi API Penerima
berbasis teknologi informasi Bantuan Iuran BPJS
8c. Integrasi Data
Kesehatan
Aplikasi e-registration
Puskesmas dengan
8d. Integrasi
Aplikasi JAKIData
Aplikasi e-registration
RSUD dengan Aplikasi
JAKI
Meningkatknya Pemanfaatan E-
Persentase
9 Purchasing dalam Pengadaan
Pemanfaatan E-Order
Barang dan Jasa
Jumlah perbal/produk
Peningkatan penggunaan e- Produk
16 hukum yang dibuat
hukum
melalui sistem e-perbal
Persentase capaian
Terselesaikannya Tindak Lanjut penyelesaian Tindak
17
Arahan Gubernur Lanjut Arahan
Gubernur
Persentase capaian
Meningkatnya penyelesaian
18 penyelesaian
pengaduan masyarakat
pengaduan masyarakat
Meningkatnya kualitas layanan Survei Kepuasan
19
kepada masyarakat Masyarakat
Persentase progress
penyelesaian tindak
Terselesaikannya tindak lanjut
lanjut rekomendasi
20 rekomendasi temuan hasil
temuan hasil
pemeriksaan eksternal (BPK)
pemeriksaan eksternal
(BPK)
kinan; LD : Level Dampak; LR : Level Risiko
Peta
B. Risiko
5
ungkinan
4
Level Kemungkinan
1
2
3
4
F
1. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko
PIC Indikator
No. Kejadian
diisi dgn nama kejadian
risiko
Sekretariat
dan Semua
Bidang
Dijabarkan
pada Sasaran
No 2 dan 3
Kesmas, P2P, Tidak seluruh Fasyankes
2.a (yankes)
Yankes menyediakan layanan SPM
2.a
Persentase pelayanan kesehatan
(Kesmas/
ibu bersallin < 100%
Kesga)
2.a
Persentase pelayanan kesehatan
(Kesmas/
bayi baru lahir < 100%
Kesga)
Tidak Terakomodirnya
Sekretariat, Perencanaan dan Penganggaran
3.a (PAP)
PPI, Yankes Kebutuhan Sarana dan
Prasarana Pelayanan Kantor
Jamkesjak
Jamkesjak
Seksi SDMK
Adanya keluhan pelanggan di fas
& Puslatkesda
Seksi
Datinmas
Tidak terselesaikannya
dokumen master plan dan
Seksi SDMK
4.g (Jukris) rancang bangun sistem
& Jukris
kesehatan daerah pemrov DKI
Jakarta
Seksi Jukris, Pelaksanaan seremonial
Datinmas, pencanangan penjenamaan
SDMK, 4.h (Jukris) Rumah Sehat untuk Jakarta
Subbag RSUD/RSKD tidak terlaksana
Sarpras tepat waktu
Jamkesjak,
Seksi Tidak tersusunnya materi
PTMKJN, 4.i (GPP) ajakan hidup sehat sesuai
PMTVZ, target
Kesga, GPP
4.i Tidak tersusunnya materi
(PTMKJN) tentang ajakan hidup sehat
Seksi Dalev 7d (Dalev) Tidak terukurnya capaian kinerja yang disusun berdasa
Tidak terinformasikannnya kinerja yang terukur kepada
Seksi Dalev 7d (Dalev)
Seksi Mutu
Jamkesjak
Jamkesjak
Seksi
Datinmas
Seksi
Datinmas
Ketidaksesuaian pelaksanaan e-
9.1
Subbag order dengan SPS
Umum Belum tuntasnya pelaporan e-
9.2
order
Seksi
Datinmas
Seksi
Datinmas
Tidak terlaksananya
13.2 pemantauan dan evaluasi
PMPRB
Subbag Nomor surat sudah diambil tapi
14.1
Umum PKS-nya terlambat berbulan2
Subbag 15.1 Surat tidak terdistribusi
Umum
Semua
Seksi/Subbag
Seksi
Datinmas
Seksi Mutu
Penyelesaian TL LHP BPK RI
20.1
Subbag tidak sesuai target
Keuangan
Leve
Tidak Signifikan
6
6
1. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko Kategori
Penyebab Dampak Risiko
diisi dgn penyebab diisi dgn dampak diisi dgn
terjadinya kejadian risiko sesuai area katagori
risiko dampak yg ada risiko
Tidak tersedianya
dukungan sarana dan
prasarana di RSUD
dan Puskesmas
SDM rangkap tugas
Penemuan kasus dan
dan kompetensi tidak
pelayanan pasien
merata ketika
tidak maksimal Risiko
pendelegasian tugas
sehingga operasional
yang bukan
mempengaruhi
tupoksinya ( pengganti
capaian program
tugas sementara )
masih terbatasnya
rendahnya kualitas
jumlah penyediaan Risiko
kesehatan
layanan SPM bidang Kebijakan
masyarakat
kesehatan
SDM rangkap tugas terlambat
Risiko
dan ada yang belum mendapatkan
operasional
terlatih pelayanan kesehatan
Masih ada perbedaan Pelayanan kesehatan
Risiko
pemahaman DO ibu hamil tidak sesuai
Operasional
pelayanan ibu hamil standar
Tidak seluruh
RSUD/RSKD
Belum terpetakannya
menetapkan layanan Risiko
jejaring layanan
unggulannya Operasional
rujukan
(kurangnya SDM,
Sarpras, Alkes, dll)
Tarif INACBGs pada
penyakit tertentu
lebih kecil Kerugian Rumah
Risiko Fiskal
dibandingkan dengan Sakit
Unit Cost yang
Pelayanan yang
dikeluarkan
diberikan oleholeh RS
petugas
tidak sesuai standar
Sulit membangun engaRisiko Reputa
dan belum
mengedepankan
prinsip hospitality.
Belum ditunjuknya
SDM yang menjadi Tidak tersedianya
Risiko
penanggung jawab materi tentang ajakan
Operasional
penyusunan materi hidup sehat
Kurangnya
ajakan hidup sehat
kemampuan tim
dalam menyusun isi pesan kurang
materi informasi sesuai dengan media Risiko
dengan media dan dan metode informasi Operasional
metode pesan yang
Targetdigunakan
informasi yang telah Sosialisasi/Penyebarl
ditentukan.
PIC wilayah tidak uasan Informasi dan
Risiko
menjalankan kegiatan Terselenggarakannya
Operasional
sesuai target Kegiatan Ajakan
Hidup Sehat di
Taman tidak tercapai
Tidak optimalnya
pelaksanaan skrining
Kurangnya koordinasi FR PTM di fasilitas Risiko
dengan lintas sektor umum Operasional
Kurangnya monitoring P
delaksanaan kebijakan,
Risiko Operas
Kurangnya pelaksanaan
Tingkat keberhasilan cResiko Reputa
Kurangnya monitoring
Persentase TL LHP Risiko
terhadap TL LHP APIP
APIP tidak tercapai Operasional
secara berkala
Realisasi anggaran
Adanya rotasi / Resiko
tidak tercapai sesuai
mutasi pejabat Operasional
target
Terlambatnya proses
Realisasi anggaran Resiko
input pada sistem e-
tidak akurat Operasional
order
Jumlah aset dan Laporan Keuangan
barang persediaan Tidak selesai disusun
Risiko Fiskal
yang banyak dan sesuai target
perlu ketelitian pelaporan
Opini Laporan
Terjadinya Kesalahan Risiko
Keuangan dari BPK
Pencatatan Operasional
yang tidak WTP
Belum terintegrasinya Tata kelola
sistem perencanaan, pemerintah tidak
sistem penganggaran sehat, kualitas
dan sistem pelaporan pelayanan publik, Risiko
kinerja, yang selaras kapasitas dan Reputasi
dengan pelaksanaan akuntabel kinerja
sistem akuntabilitas birokrasi tidak
1. Kegiatan tidak
keuangan. terukur
dilaksanakan
2. Tim assesor tidak nilai PMPRB tidak Resiko
meng-update data di tercapai Reputasi
LKE (lember kerja
evaluasi PMPRB)
kurangnya
nilai PMPRB tidak Resiko
keterlibatan unit
tercapai Reputasi
terkait
Proses administrasi
Penyelenggaraan Resiko
dalam melakukan PKS
kegiatan terlambat Reputasi
lama
Jumlah Surat atau
1. Terlambat input
Nota Dinas masuk ke
surat Resiko
akun Seluruh SKPD
2. Terlambatnya Reputasi
tidak terproses /
disposisi
terdisposisi
terjadi
Pengiriman surat
ketidakakuratan Resiko
berulang2 (melalui
perhitungan
Jumlah produkcapaian Operasional
email, wa, fisik)
belum siapnya data indikator
hukum yang Resiko
usulan dari unit diusulkan tidak Kebijakan
sesuai rencana
Kurangnya monitoring
Persentase TL LHP Risiko
terhadap TL LHP BPK
BPK RI tidak tercapai Operasional
RI secara berkala
Level Dampak
2 3 4
15 18 23
12 16 19
12 16 19
10 14 17
7 11 13
3 5 8
erima
ko
2. ANALISIS
2 (jarang
Penguatan pemahaman pe 5% < x ≤ 10% 2 (minor)
terjadi)
2 (jarang
Penguatan pemahaman pe 5% < x ≤ 10% 2 (minor)
terjadi)
Melakukan Pembinaan
4 (sering terjadi)20%< x ≤ 50% 4 (Signifikan)
dan pengawasan
Membuat kebijakan
untuk menyesuaikan
definisi operasional 4 (Sering terjadi)20% < x ≤ 50% 2 (Minor)
UKBM aktif di masa
pandemi COVID-19
Inventarisir perencanaan
kebutuhan sarana dan 4 (Sering Terjadi)20%, <x<50% 3 (Moderat)
prasarana sesuai format
-Monev layanan
unggulan 3 (Kadang-
10% < x ≤
- Penyegaran Informasi kadang 3 (moderat)
20%
Sosialisasi layanan terjadi)
unggulan
Menyusun Pergub Tarif
4 (sering Terjadi)
20%,< x ≤ 50% 2 (Minor)
RSUD/RSKD
Mengembangkan
pedoman hospitality dan 4 20%,< x < 50% 3
Budaya Kerja
Meningkatkan
monitoring dan evaluasi
4 (sering Terjadi)
20%,< x ≤ 50% 4 (Signifikan)
terkait implementasi
Layanan Unggulan
Update Referensi,
Kebijakan dan Informasi
2 (Jarang Terjadi)
5% < x ≤ 10%
1 (Tidak Significant)
dalam Penyusunan
Indikator Renstra
Membangun sistem
pemantauan yang
3 (Kadang Terjadi)
10%,< x ≤ 20% 2 (Minor)
memberikan umpan
balik
Melakukan monitoring
3 (Kadang-
dan evaluasi capaian 10% < x <
kadang 4 (Signifikan)
rencana kerja Dinas 20%
terjadi)
Kesehatan
Melakukan evaluasi
3 (Kadang-
capaian kinerja serta 10% < x <
kadang 4 (Signifikan)
penyusunan laporan 20%
terjadi)
capaian kinerja
Sangat Signifikan
25
24
20
21
22
24
A
r
e
a
R
is
i
k
o
y
a
n
g
d
i
m
it
ig
a
si
LISIS 3. EVALUASI
Tingkat kepercayaan
3(Sedang) 13 1
stakeholder/investor rendah
Tingkat kepercayaan
stakeholder/investor Sedang
3 (Sedang) 14 2
Tingkat kepuasan pengguna
layanan 4<x<4.25
Tingkat kepercayaan
stakeholder/investor Sedang
3 (Sedang) 16 1
Tingkat kepuasan pengguna
layanan 4<x<4.25
2 (rendah) 10
Pemeberitaan Negatif di
Media massa Nasional dan
Internasional, Tingkat 4 (tinggi) 19 1
Kepercayaan masyarakat
menurun
Tingkat kepercayaan
7 Rendah 2
stakeholder baik
Penurunan Kinerja 75 %≤ x
4 (tinggi) 17 2
< 80%
- Pemberitaan negatif di
media massa nasional dan
internasional
- Tingkat kepercayaan 4 (tinggi) 17 3
stakeholder/investor rendah
- Tingkat kepuasan pengguna
layanan 3,5 < x ≤ 4 (skala 5)
Penurunan Kinerja 80 %≤ x
19 Tinggi (4) 1
< 90%
Minor 12 Sedang 1
Minor 10 Rendah 2
minor 7 rendah 1
minor 7 rendah 2
minor 12 sedang 1
moderat 14 sedang 1
minor 7 rendah 2
minor 12 sedang 1
Penurunan Kinerja 80 %≤ x
19 Tinggi (4) 1
< 90%
3. EVALUASI
Keputusan
diisi dgn
Penegasan
YA dan
TIDAK jika
dibanding
kan dgn
SELERA
RISIKO
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
YA
Ya
YA
YA
YA
ya
YA
Ya
tidak
YA
Ya
tidak
ya
Ya
Ya
Ya
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
ya
TIDAK
ya
YA
Rencana Penanganan
Prioritas Risiko
Opsi Penanganan Rencana Aksi
Output
Risiko Penanganan Risiko
KEUANGAN
Monev rutin (per Persentase
Penyelesaian TL LHP Mengurangi Triwulan) Penyelesaian penyelesaian TL APIP
APIP tidak sesuai kemungkinan TL LHP APIP
target terjadinya risiko
YANKES (JUKRIS)
31 RSUD/RSKD
Mensosialisasikan SK
melaksanakan proses
Implementasi Layanan Kepala Dinkes DKI
Mengurangi pengembangan dan
Unggulan RSUD/RSKD No.602 Tahun 2021
kemungkinan melaksanakan
tidak terlaksana secara tentang Pelayanan
terjadinya risiko rujukan sistem
menyeluruh Unggulan dan Jejaring
jejaring layanan
Layanan Rujukan RS
khusus
Belum
Menyampaikan naskah
terselesaikannya Dokumen masterplan
akademik terkait
dokumen master plan Mengurangi dan rancang bangun
masterplan Master Plan
dan rancang bangun kemungkinan sistem kesehatan
dan Rancang Bangun
sistem kesehatan terjadinya risiko daerah pemerintah
Sistem Kesehatan Prov
daerah pemrov DKI provinsi DKI Jakarta
DKI Jakarta
Jakarta
SDK
Tidak semua tenaga Melakukan Bimtek Tenaga Kesehatan
kesehatan mempunyai Mengurangi tentang STR dan SIP memiliki STR dan SIP
STR/SIP kemungkinan pada Organisasi Profesi
terjadinya risiko
KESGA (GPP)
Proporsi UKBM yang Mengurangi Monev rutin (per Tercapainya proporsi
aktif kurang dari 50% kemungkinan triwulan) UKBM Aktif
terjadinya risiko
Rapat koordinasi Tersusunnya materi
penyusunan materi ajakan hidup sehat
ajakan hidup sehat sesuai target
Tidak tersusunnya Mengurangi
materi ajakan hidup kemungkinan
sehat sesuai target terjadinya risiko
Tidak terlaksananya Mengurangi Monev rutin (per Terlaksananya
Sosialisasi/Penyebarlu kemungkinan triwulan)
Membuat kebijakan Sosialisasi/Penyebarl
Tersedianya
asan
P2P (Informasi
PMTVZ ) dan terjadinya risiko pimpinan terkait uasan Informasi dan
pemberitahuan
Terselenggarakannya
Tidak semua Mengurangi pelaksanaan
Monev secara berkala Terselenggarakannya
Kepala Dinas monev
Terlaksananya
Kegiatan
Fasyankes Ajakan Hidup
memiliki kemungkinan Sosialisasi/Penyebarluas Kegiatan Ajakan
Kesehatan terkait
Membuat kebijakan Tersusunnya
Sehat di Taman sesuai an Informasi dan Hidup Sehat di Taman
kecukupan SDM
Tidak tersusunnya terjadinya
Mengurangi risiko terkait
Rapat ketersediaan
koordinasi SDM pelaksanaan
kebijakan dan
Terlaksananya
target Terselenggarakannya
secara
materi kualitas dan
ajakan hidup kemungkinan program
pengusulan kebijakan Sosialisasi/Penyebarl
danmateri terlaksananya
pengusulan materi
kuantitas Kegiatan
pemanfaatanAjakan Hidup
peran dan uasan Informasi dan
sosialisasi
sehat sesuai target terjadinya risiko tentang ajakan hidup tentang ajakan hidup
Sehat
fungsi di
SDMTaman
terlatih Terselenggarakannya
sehat sehat
sesuai tupoksi Kegiatan Ajakan
Hidup Sehat di Taman
PAP
Tidak Terakomodirnya Mengurangi Sosialisasi Format SK Kadis tentang
Perencanaan dan kemungkinan Perencanaan Pedoman Penyusunan
Penganggaran terjadinya risiko Perencanaan dan
Kebutuhan Sarana dan Penganggaran
Prasarana Pelayanan
Kantor
Tarif RS tidak sesuai Mengurangi Menyusun Pergub Pergub Tarif
dengan Unit Cost pada kemungkinan tentang Tarif
layanan yang ada di RS terjadinya risiko RSUD/RSKD yang baru
LK LD LR
Jadwal
Target Penanggung Jawab
Implementasi
Februari, Mei,
4 kali dalam 1
Agustus dan Kepala Seksi Jukris 3 3 3
tahun
November 2022
1 kali dalam
Awal Tahun Kepala Seksi Jukris 4 4 4
setahun
3 3 3
Tahun 2023 Januari s/d Kabid SDK
Desember 2023
3 3 3
4 kali dalam 1 April, Agustus, Kepala Bidang 4 2 12
tahun Oktober, dan Kesehatan Masyarakat
Desember 2022
2 kali dalam 1 Januari dan Kepala Bidang 2 2 7
tahun Februari Kesehatan Masyarakat
Kepala Bidang
Kesehatan Masyarakat
Maret, Juni,
4 kali dalam
September dan Kabid Kesmas 2 3 11
setahun
2 kali dalam Juni dan November
November 2022 Kabid Kesmas 3 3 14
setahun 2022
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Keterangan:
1. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja masing-masing
berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan.
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan ……………………………………….
3. Kolom (3). Program diisi dengan …………………………………………….
4. Kolom (4). Kegiatan diisi dengan ……………………………………………
5. Kolom (5). Sub Kegiatan diisi dengan …………………………………….
6. Kolom (6). Penjabaran Aktifitas Sub Kegiatan diisi dengan …………………………..
7. Kolom (7). Subtitle diisi dengan …………………………
8. Kolom (8). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
9. Kolom (9). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
10. Kolom (10). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan.
11. Kolom (11). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan Seksi/Subbag/Unit.
12. Kolom (12). Kolom Man diisi dengan ………..
13. Kolom (13). Kolom Methode diisi dengan ………….
14. Kolom (14). Kolom Material diisi dengan …………
15. Kolom (15). Kolom Machine diisi dengan ……….
16. Kolom (16). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
17. Kolom (17). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
18. Kolom (18). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
19. Kolom (19). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
20. Kolom (20) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
Lampiran 2
N KEGIATAN (RUK)
TAHUN 20XX
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
Nama PD/UKPD :
Kode Unit :
Klarifikasi Barang
No. Nama Kegiatan Standar
Existing Usulan TA. 20XX
Kebutuhan
Kode Nama
Volume Satuan Volume Satuan Volume
Rekening Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Jakarta, tanggal/b
Kepala…………………
…………………………
…………………………
NIP……………………
Lampiran 3
Harga
Satuan Keterangan
Usulan TA. 20XX
Barang
Non PPN
Satuan (Rupiah)
(10) (11) (12)
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR RENCANA PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
Nama PD/UKPD :
Kode Unit :
Klarifikasi Barang
No. Nama Kegiatan
Standar Kebutuhan Existing Usulan TA. 20XX
Kode Nama
Volume Satuan Volume Satuan Volume
Rekening Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Jakarta, tanggal/b
Kepala…………………
…………………………
…………………………
NIP………………………
Lampiran 4
Harga
Satuan Keterangan
Usulan TA. 20XX
Barang
Non PPN
Satuan (Rupiah)
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB) PERENCANAAN APBD
Total
Total Harga Anggaran
PPN Total
Satuan Sebelum
sat PPN
(11) 12) (13) (14) (15)=(13)+(14)
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
Penjabaran
Upaya Target Penanggung
No. Program Kegiatan Sub Kegiatan Aktivitas Sub Subtitle Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran Jawab
Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Keterangan :
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL KEGIATAN (ROPK)
Total
Total Harga Anggaran
PPN Total
Satuan Sebelum
sat PPN
(11) (12) (13) (14) (15)=(13)+(14)
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL
(Kode Sub
Kegiatan, Kode Jenis Pengadaan (Pilih salah satu, beri tanda Swakelola
Penjabaran Akun, Kode Pilih S
Nama Unit Kode Sub "v" Per Paket Pekerjaan
No. Sub Kegiatan Aktifitas Sub Subtitle Kode Rekening Komponen Harga Nama Paket Klasifikasi
Kerja Kegiatan (Tipe)
Kegiatan Standar Harga,
Kode Standar Pekerjaan
Harga) Barang Jasa Jasa Lainnya I II III IV e-Purchasing Kontes
Konstruksi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Lampiran 9
S RENCANA OPERASIONAL
KEGIATAN (ROPK) II
L PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 20XX
Pengadaan Penunjukan
Sayembara Seleksi Tender Tender Cepat
Langsung Langsung
(14)
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL
PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) III
Jakarta, tanggal/
Kepala………………
………………………
………………………
NIP…………………
Lampiran 10
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL
PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) IV
Penjabaran
Nama Kode Sub Sub Aktifitas Kode BOBOT FISIK TAHAP PELAKSANAAN PE
No. Subtitle Komponen Harga
Unit Kerja Kegiatan Kegiatan Sub Rekening
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jakarta, tangga
Kepala……………
……………………
……………………
NIP………………
Lampiran 11
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR ANGGARAN KAS (AK)
Jakarta, t
Kepala………
………………
………………
NIP…………
Lampiran 12
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMULIR SERAPAN PERKIRAAN SENDIRI (SPS)
Jak
Kepa
………
………
NIP…
Lampiran 13
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
FORMAT LAPORAN EVALUASI DAN PENGENDALIAN PELAKSANAAN APBD PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2022
SAMPAI DENGAN BULAN MEI TAHUN 2022
Rp.
1 PROGRAM PENUNJANG Perencanaan, 1.02.01.1.01.01 Penyusunan Dokumen 2,077,743,760
URUSAN PEMERINTAHAN Penganggaran, dan Perencanaan Perangkat
DAERAH PROVINSI Evaluasi Kinerja Perangkat Daerah
Daerah
% Rp. % Rp. %
Permasalahan
LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK
TAHUN ANGGARAN 2022
(PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2022 TENTANG PETUNJUK TEKNIS DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2022)
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten / Kota :
Triwulan :
Jakarta,…..
Kepala UKPD
Nama
NIP
No Jenis Kegiatan Perencanaan Kegiatan
5 Komunikasi., informasi,
edukasi, sosialisasi,
kampanye, publikasi tentang
Corona
BOK KEFARMASIAN
1
Biaya Distribusi Obat, Vaksin,
Data dan bahan medis habis
pakai dari instansi farmasi
Provinsi ke Instansi Farmasi
Kaupaten/kot
TRIWULAN II
TRIWULAN III
TRIWULAN IV
N DANA (SP2D) YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN
SAMPAI DENGAN TRIWULAN ……... TAHUN ANGGARAN ………
TRIWULAN I
TRIWULAN II
TRIWULAN III
TRIWULAN IV
Jakarta,
Mengetahui,
Kepala
( )
NIP.
IDANG KESEHATAN
KETERANGAN
a,
)
LAPORAN DANA DEKONSENTRASI/TUGAS PEMBANTUAN TAHUN 20XX
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
SAMPAI DENGAN BULAN …………... 20XX
Jumlah Total
Jakarta,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta
Nama
NIP
MONITORING DAN EVALUASI
PENDAPATAN DAN PEMBIAYAAN BLUD
SEMESTER …….. TAHUN 20XX
SKPD/UKPD : XX
UKPD XX
No. Aspek/ Indikator Deskripsi Penghitungan / Rumus
Angka
Angka Numerator Denominator Capaian 20xx Nilai Kinerja
1 2 3 4 5 6 7
0
TOTAL PENILAIAN KINERJA KEUANGAN BLUD
0
A. Rasio Keuangan
Kas dan setara kas BLUD
a Rasio Kas x 100%
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Aset Lancar
x 100%
b Rasio Lancar Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kas BLUD
x 100%
e Imbalan atas Aset Tetap Aset Tetap - Konstruksi Dalam Pengerjaan
Kas BLUD
f Imbalan Equitas x 100%
Ekuitas - Kas BLUD
Persediaan x 365
x 1 Hari
g Perputaran Persediaan Jumlah Pendapatan
Rasio pendapatan operasional Pendapatan asli daerah lainnya + Lain-lain pendapatan daerah yg sah x 100%
h BLUD terhadap belanja _____________________________
operasional BLUD Belanja Operasi
UKPD XX
No. Aspek/ Indikator Deskripsi Penghitungan / Rumus
Ada Tidak Peringkat Nilai Kinerja
1 2 3 4 5 6 7
Kepatuhan Pengelolaan
B. Keuangan BLUD 0
a Rencana Bisnis dan Anggaran Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2021
penyampaian laporan buku kas Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2022
b umum bulanan
surat perintah pengesahan Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2023
c pendapatan, belanja, dan
pembiayaan BLUD
d tarif layanan Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2024
e sistem BLUD Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2025
f rekening kas BLUD Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2026
standar operasional prosedur Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2027
g pengelolaan kas
standar operasional prosedur Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2028
h pengelolaan piutang
standar operasional prosedur Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2029
i pengelolaan utang
standar operasional prosedur Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2030
j pengadaan barang dan jasa
standar operasional prosedur Mengacu pada Kriteria Penilaian sesuai dengan Pergub No. 39/2031
k pengelolaan barang inventaris