PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

Formulir 1a/IV 1/4

KANCA CILEGON
SURAT KETERANGAN
PERMOHONAN PINJAM

Debitur Baru -V-

Debitur Lama - -

1. Nama : 1. Rian Kusmana (Ymp)

2. Atih Ratnawati
3. Ella Anggraini

2. Alamat : Rumah : Komplek Cibaduyut Permai Jl. Prambanan B5, RT

01/RW 02, Kel. Cibaduyut Kidul, Kecamatan Bojongloa
Kidul, Kota Bandung
Usaha : Jl. Cibaduyut Dalam 1 No. 7 , Kelurahan
Kebonlega, Kecamatan Bojongloa Kidul, Kota Bandung

3. Tempat & Tgl lahir (hanya untuk individual) : 1. Bandung, 03/09/1981

2. Bandung, 23/08/1983
3. Bandung, 25/08/1984
4. Status : Kawin
Nama : Rian Kusmana
5. Kewarganegaraan (hanya untuk individual) : Indonesia
Surat Keterangan Ganti Nama (kalau ada) :
6. Status badan hukum pemohon, berilah tanda (v) bagi yang sesuai :
Individual : Koperasi :
Firma : Yayasan :
Komanditer (CV) : V Perum :
Perseroan Terbatas (PT) : Persero :
- PMA : Perjan :
- PMDN : Bank :
Lainnya; Jelaskan :

7. Surat Bukti dokumen yang penting (diisi dan dilampirkan) :

a. Akta Pendirian CV. Maju Bahagia Indoshoes, No. 16, tanggal 22 September 2015,
dibuat di hadapan Moenarni Moeliono, notaris di Bandung
b. NPWP No. 73.358.103.7-422.000 an. CV. Maju Bahagia Indoshoes
c. NIB No. 503/SIUP.K/4308/KPPT/2013
d. SKDU No. 503/IG.R/8164/KPPT/2013
e. SIUMK No.
f. KTP : 1671023101780015 an. Arie Novan Amir
g. KTP : 1671024210820009 an. Reny Octora
h. KK : 1671021810100005
i. Akta Nikah : No. 0246/003/IV/2005

8. Apakah perusahaan Ybs. termasuk Grup dari suatu perusahaan ?

Ya ____ / Bukan __V__ ; Kalau ya, harap berikan penjelasan :

9. Jenis Usaha; beri tanda (V) dan harap jelaskan :

Pertanian / Agribisnis ______ ;
Manufaktur ______ ;
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Formulir 1a/IV 2/4
KANCA CILEGON

Konstruksi / Rekayasa ______ ;

Perdagangan ___V__ ; perdagangan sarana pertanian (CV Aiko Indonesia).
Pengangkutan ______ ;
Pertambangan ______ ;
Jasa - jasa ______ ;
Lainnya ______

10. Tujuan penggunaan fasilitas kredit, berilah tanda (V) :

a. Modal Kerja : --V--

b. Investasi :
c. Jaminan /Garansi Bank
- Bid Bond :
- Performance Bond :
- Advance Payment Guarantee :
- Jaminan Pemeliharaan :
d. Kredit Ekspor :
e. Kredit Impor :
f. Lainnya, Jelaskan :

11. Sebutkan a. Jenis mata uang : Rupiah

b. Jumlah : Rp. 500.000.000.- (KMK Maks Co Tetap)

c. Jangka waktu : 60 Bulan

Atas fasilitas kredit yang diperlukan.

12. Apakah tersedia Laporan Keuangan selama 2 tahun terakhir ? Ya __V__ / Tidak ____
Kalau Ya, harap lampirkan, Kalau tidak, adakah yang bisa diserahkan, jelaskan!

13. Apakah telah diaudit ? Ya ____ Tidak __V__ . Apabila ya, agar dijelaskan nama dan
nama KAP yang mengaudit !

14. Jenis Agunan yang diserahkan untuk mendukung kredit tersebut?

Cantumkan jenis dan nilai taksiran dari agunan.
Jenis Agunan Harga Taksiran
1. Tanah Bangunan dengan bukti kepemilikan SHM No. Rp.489.000.000,-
03767/ Sungai Kedukan a.n. Rian Kusmana

Jumlah Rp.765.300.000 ,-
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Formulir 1a/IV 3/4
KANCA CILEGON

15. Kalau ada jaminan yang lain (misalnya garansi, borgtocht, dll) yang dapat disediakan,
sebutkan daftar dibawah ini :
Jenis Berasal dari Nlai

Jumlah

16. Apakah Ybs. pernah menunggak kredit yang lalu? atau pernah dinyatakan bangkrut ?
Ya ____ Tidak ____V___. Kalau Ya, jelaskan.

17. Adakah Bank atau Lembaga Keuangan yang telah memberikan kredit (termasuk Kanca
BRI Lain) ke-pada Ybs. baik saat ini maupun masa lalu. Kalau ada, isilah daftar dibawah
ini :
Bank/Lembaga Tahun Kredit Jenis Jumlah Fasilitas Sisa Pinjaman
Keuangan Fasilitas (Rp)
Kredit
Bank Muamalat 2009-2024 KPR 2.000.000.000.- 1.957.732.730.-

Jumlah 1.957.732.730.-

18. Isilah daftar referensi berikut ini untuk mendukung permohonan Ybs. :
Referensi dari Alamat dan Nomor Telepon

--- ---

Cilegon, Oktober 2018

Arie Novan Amir

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Formulir 1a/IV 4/4
KANCA CILEGON

Diisi hanya oleh Petugas BRI

1. Nama / Jabatan : Hayati Nufus / SPB Datang Sendiri

2. Tanggal : Direkomendasi

3. No. SKPP : B. Tgl.

4. Nomor Induk Nasabah (bagi yang mempunyai NIN) :
5. Kalau ada rekomendasi, sebutkan dari mana :

6. Beri Tanda (V) sesuai dengan Kredit Baru : -- V --

keperluannya :
Pembaruan-penambahan : - -
i. Pengurangan : --

ii. Tidak ada : --

perubahan

7. Langkah-langkah yang perlu diambil; isilah (V) dan berikan pendapat / komentar
singkat :

 ___V___ Disetujui untuk diproses dan diteruskan kepada : Ian Herdiyana untuk
diselesaikan.

 ______ Ditolak.

Berikan alasan :

Mengetahui,

Hayati Nufus
SPB
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Formulir 1a/IV 5/4
KANCA CILEGON