BAB I

PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Program pendidikan D III Keperawatan merupakan pendidikan yang menghasilkan
perawat profesional pemula, bertujuan mendidik peserta didik melalui berbagai bentuk
pengalaman belajar, yaitu pengalaman belajar teori, pengalaman belajar praktek, dan
pengalaman belajar klinik/lapangan.
Pengalaman Belajar Klinik (PBK) merupakan aplikasi dari Pengalaman Belajar Teori
yang telah didapat selama dibangku perkuliahan, bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan peserta didik dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien yang mengalami gangguan kesehatan dengan menggunakan ilmu pengetahuan dan
teknologi dibidang keperawatan dan bidang lainnya yang menunjang kesehatan. Asuhan
keperawatan yang diberikan didasari pada pendekatan prinsip proses keperawatan yang
komprehensif dan berlandaskan aspek etika dan aspek legal keperawatan.

B. BOBOT MATA KULIAH DAN LAMANYA PROGRAM

Pengalaman Belajar Klinik semester IV ini merupakan bagian dari Proses Belajar
Laboratorium yang mencakup dua mata ajar yaitu Keperawatan Maternitas dan
Keperawatan Anak. Beban kredit masing-masing adalah Keperawatan Maternitas adalah 6
SKS (1T, 3P, 2K), Keperawatan Anak adalah 6 SKS (2T, 2P, 2K) dan Lama PBK semester
ini adalah empat (4) minggu, dengan distribusi dua (2) minggu Praktik di Rumah Sakit , dua
(2) minggu di laboratorium.
 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini peserta didik diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan kesehatan
pada area, Keperawatan Maternitas I, Keperawatan Anak I dan II.
1) Keperawatan Maternitas
Setelah mengikuti proses pembelajaran klinik peserta didik diharapkan mampu
untuk:
a. Memberi asuhan keperawatan pada ibu pre
natal (hamil) normal
b. Memberi asuhan keperawatan pada ibu intra
natal (melahirkan) normal
c. Memberi asuhan keperawatan pada ibu post
natal (setelah melahirkan) normal
d. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi
baru lahir normal/patologis (24 jam pertama)
e. Memberi asuhan keperawatan pada ibu
dengan patologis (prenatal, intra natal sampai post natal)
f. Memberi asuhan keperawatan pada ibu
hamil dengan resiko tinggi
g. Memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan sistem reproduksi
h. Keluarga Berencana
2) Keperawatan Anak I dan II
Setelah mengikuti proses pembelajaran klinik peserta didik diharapkan mampu
untuk:
a. Melakukan pengkajian status kesehatan anak pada semua tingkat usia
b. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan analisis terhadap data yang
didapat.
c. Menentukan tujuan keperawatan jangka panjang dan jangka pendek serta
menetapkan kriteria pencapaian tujuan.
d. Menyusun rencana tindakan untuk menyelesaikan masalah klien sehat, sakit akut,
menahun, dan mengancam kehidupan dengan menggunakan pendekatan tumbuh
kembang.
e. Mengimplementasikan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai
dengan standar prosedur dan mendokumentasikan setiap tindakan yang telah
dilaksanakan.
f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan dengan metode SOAP.
g. Terampil dalam melakukan tehnik pediatrik sesuai rencana keperawatan
 h. Melakukan stimulasi tumbuh kembang anak menggunakan kegiatan bermain pada
keadaan stress hospitalisasi, dalam kondisi sakit dan keterbelakangan mental
i. Memberikan bimbingan konseling pada orang tua anak mengenai tumbuh
kembang, nutrisi, keamanan, dan pencegahan kecelakaan, imunisasi dan sex
education.
j. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak yang rawat inap dengan masalah
kesehatan
k. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
B. KOMPETENSI
1. Keperawatan Maternitas
No Sasaran Tahapan / materi
1 Pre Natal a. Melakukan pengkajian ibu
Normal hamil
 Adaptasi fisiologis ibu
 Adaptasi psikologis ibu, ayah,
dan sibling
b. Menegakkan diagnosa
keperawatan pada ibu hamil
trimester I, II, dan III
c. Merencanakan tindak-kan
keperawatan pada ibu hamil
trimester I, II, dan III
d. Melaksanakan tindak-kan yang
direncanakan
e. Melakukan evaluasi
2 Intra  Melakukan pengkajian Ibu intra
Natal natal (kala I - kala IV)
Normal  Menegakkan masalah
keperawatan intra natal (kala I –
kala IV)
 Merencanakan tindak-kan pada
kala I – IV
 Melaksanakan tindak-kan yang
direncanakan
 Mengevaluasi tindakan
Kompetensi
 Riwayat kesehatan ibu
 Pemeriksaan fisik head to toe
 Pemeriksaan Leopold I – IV
 Menentukan TTP
 Mendengarkan DJJ
 Perawatan payudara
 Senam hamil
 Pendidikan kesehatan (kebutuhan
nutrisi, pemeriksaan kehamilan
rutin, imunisasi TT, personal
higiene, istirahat dan aktifitas sehari-
hari, koitus)
Kala I
 Pengkajian keadaan umum ibu (fisik
dan psikologis)
 Mengobservasi keadaan janin (DJJ)
 Mengobservasi kemajuan persalinan
 Mengisi partograf
 Mencukur bulu kemaluan
 Manajemen nyeri
Kala II
 Pengkajian keadaan umum ibu
 Mengobservasi keadaan janin (DJJ)
 Mengobservasi kemajuan persalinan
 Memimpin pernafasan dan meneran
 Memimpin persalinan
 Support mental
Kala III
 Pengkajian keadaan umum ibu dan
bayi
 Bonding attachment
 Pengeluaran plasenta
 Mengobservasi keadaan plasenta
 Heating perineum
 Perawatan perineum
Kala IV
 Pengkajian keadaan umum ibu dan
 bayi
 Observasi perdarahan
 Observasi involusi uterus
 Support mental
3 Post  Melakukan pengkajian ibu post  Pemeriksaan fisik ibu post partum
Natal natal  Mengobservasi involusi uterus
Normal  Menegakkan diagnosa  Mengobservasi perdarahan / lochea
keperawatan post natal  Perawatan perineum
 Merencanakan tindak-kan  Pendidikan kesehatan (nutrisi,
keperawatan personal higiene, ambulasi dini,
 Melaksanakan tindak-kan yang senam nifas, kegel exercise,
direncanakan perawatan payudara, manajemen
 Mengevaluasi tindakan laktasi, konseling KB)

4 Bayi  Melakukan pengkajian bayi baru  Pemeriksaan fisik dan neurologis

Baru lahir (reflek) bayi baru lahir
Lahir (24  Menegakkan diagnosa  APGAR Score
jam keperawatan pada bayi baru lahir  Identifikasi BB, TB, LK, LD
pertama)  Merencanakan tindak-kan  Memandikan bayi
keperawatan  Merawat tali pusat
 Melaksanakan tindak-kan yang  Mempertahankan suhu tubuh
direncanakan
 Mengevaluasi tindakan
5 Ibu  Hiperemesis gravidarum  Mengobservasi tanda-tanda vital
Dengan  Abortus  Mempertahankan keseimbangan
Patologis  Pre-eklampsia dan eklampsia cairan
Kehamila  Anemia  Memenuhi kebutuhan nutrisi
n  Malnutrisi  Mempertahankan tirah baring
 Perdarahan antepartum (Abortus,  Manajemen nyeri
Mola hidatidosa, kehamilan  Pengkajian
ektopik, plasenta previa, solusio  Analisa data
plasenta) Ketuban Pecah Dini  Menegakkan diagnosa
(KPD) DM)  Perencanaan
 Implementasi
 Evaluasi (SOAP)
 Pendidikan kesehatan
6 Ibu  Perdarahan post partum  Observasi perdarahan
Dengan  Infeksi nifas  Observasi keseimbangan cairan dan
Patologi elektrolit
Nifas  Perawatan perineum
 Pendidikan kesehatan
7 Klien dg  Ca. Serviks  Pemeriksaan fisik
Ganggua  Ca. Mamae  Mempertahankan keseimbangan
n Sistem  Kista ovarium cairan dan elektrolit
Reprodu  Mioma uteri  Manajemen nyeri
ksi
8 Keluarga  IUD  Pemasangan IUD, Implant, suntik dan
Berencan  Implant pil
a  Suntik  Pendidikan kesehatan (indikasi,
 Pil kontra indikasi, efek samping)

2. Keperawatan Anak
No Sasaran Tahapan / Materi Kompetensi
1 Konsep Tumbuh  Infant  Pemeriksaan fisik head to toe
Kembang  Todler  Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK,
 Usia pra sekolah LD)
 Usia sekolah  Perkembangan mental dan kepribadian
 Remaja  DDST
2 Bayi dan anak dg  IRDS  Suction
resiko tinggi  Sindroma aspirasi  Mengontrol panas / suhu tubuh
pada sistem mekonium  Perawatan bayi dalam inkubator
pernafasan,  Sepsis  Therapi blue light
infeksi dan neonatorum  Memberi therapi cairan melalui sonde
kelainan  Hiperbilirubinemia  Nebulizer
kongenital  Prematur dan  Therapi oksigen
BBLR
3 Ganguan  Diare  Pemeriksaan fisik
keseimbangan  Luka bakar  Memasang IVFD
cairan dan  DHF  Memasang OGT/NGT
elektrolit  Memberi cairan melalui OGT/NGT
 Observasi keseimbangan cairan dan
elektrolit
 Pemeriksaan rempelit
 Perawatan luka
4 Gangguan  Sindroma nefrotik  Pemeriksaan fisik
sistem  Gagal ginjal akut  Observasi keseimbangan cairan
perkemihan  Pemasangan kateter
 Pendidikan kesehatan
5 Gangguan  ISPA  Pemeriksaan fisik
sistem  Bronkopneumonia  Observasi penggunaan otot-otot
pernafasan  Pertusis bantu pernafasan (dinding dada dan
cuping hidung)
 Terapi oksigen
 Menjaga keseimbangan cairan
 Perawatan trakeostomi
6 Gangguan  Hirschprung  Pemeriksaan fisik
sistem  Sindroma  Mengkaji tanda-tanda kekurangan
pencernaan malabsorbsi nutrisi (umur, BB, TB)
 Memasang NGT / OGT
 Memberi makan melalui NGT / OGT
 Oral higiene
 Perawatan kolostomi
 Pendidikan kesehatan
7 Gangguan  Tetralogy Fallot  Pemeriksaan fisik
sistem  Demam reumatik  Pemeriksaan EKG
kardiovaskuler  Pendidikan kesehatan (nutrisi dan
aktifitas)
8 Gangguan  Meningitis  Pemeriksaan fisik
sistem  Epilepsi  Pemeriksaan neurologis
persarafan  Kejang demam  Persiapan lumbal punksi
9 Gangguan  Thalasemia  Pemeriksaan fisik
hematologi  Leukemia  Pemberian tranfusi
 Pemeriksaan hematologi
 Pendidikan kesehatan
10 Gangguan  Anorektal  Pemeriksaan fisik
 genitourinaria Malformasi  Mengganti balutan
 Hipospadia
11 Imunisasi  BCG, DPT, Polio,  Menyiapkan
Hepatitis, Campak  Memberikan
 Pendidikan kesehatan
12 Konsep tumbuh  Infant  Pemeriksaan fisik head to toe
kembang  Todler  Pemeriksaan antropometri (BB, TB,
 Usia pra sekolah LK, LD)
 Usia sekolah  Perkembangan mental dan
 Remaja kepribadian
 DDST
13 Gangguan  Sindroma nefrotik  Pemeriksaan fisik
sistem  Gagal ginjal akut  Observasi keseimbangan cairan
perkemihan  Pemasangan kateter
 Perhitungan balamce cairan
 Pendidikan kesehatan
14 Gangguan  ISPA  Pemeriksaan fisik
sistem  Bronkopneumonia  Observasi penggunaan otot-otot bantu
pernafasan  Pertusis pernafasan (dinding dada dan cuping
hidung)
 Terapi oksigen
 Menjaga keseimbangan cairan
 Perawatan trakeostomi
 Nebulizer
 Pendidikan kesehatan
15 Gangguan  Hirschprung  Pemeriksaan fisik
sistem  Sindroma  Mengkaji tanda-tanda kekurangan
pencernaan malabsorbsi nutrisi (umur, BB, TB)
 Memasang NGT
 Memberi makan melalui NGT
 Oral higiene
 Perawatan kolostomi
 Pendidikan kesehatan
16 Gangguan  Tetralogy Fallot  Pemeriksaan fisik
sistem  Demam reumatik  Pemeriksaan EKG
kardiovaskuler  Pendidikan kesehatan (nutrisi dan
aktifitas)
17 Gangguan  Meningitis  Pemeriksaan fisik
sistem  Epilepsi  Pemeriksaan neurologis
persarafan  Kejang demam  Persiapan lumbal punksi
 Pendidikan kesehatan
18 Gangguan  Thalasemia  Pemeriksaan fisik
hematologi  Leukemia  Pemberian tranfusi
 Pemeriksaan hematologi
 Pendidikan kesehatan
19 Imunisasi  BCG  Menyiapkan
 DPT  Memberikan
 Polio  Pendidikan kesehatan
 Hepatitis
20 Konseling  Tumbuh kembang  Bimbingan konseling pada orangtua
 Nutrisi anak
 Imunisasi
 Keamanan dan
 pencegahan
kecelakaan
 Sex education
21 Infeksi Penyakit  DHF  Pemeriksaan fisik
Tropis  Pemeriksaan Turniquet
 Menghitung balance cairan
22 Bayi baru lahir  Melakukan  Pemeriksaan fisik dan neurologis
(24 jam pertama) pengkajian bayi (reflek) bayi baru lahir
baru lahir  APGAR Score
 Menegakkan  Identifikasi BB, TB, LK, LD
diagnosa  Memandikan bayi
keperawatan pada  Merawat tali pusat
bayi baru lahir  Mempertahankan suhu tubuh
 Merencanakan  Perawatan bayi dalam inkubator
tindak-kan
keperawatan
 Melaksanakan
tindak-kan yang
direncanakan
 Mengevaluasi
tindakan
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN

A. METODE PEMBELAJARAN
Untuk mencapai tujuan PBK yang maksimal maka direncanakan metode belajar dan
bimbingan sebagai berikut:
a. Confrence klinik
Pre-confrence dilakukan pada pagi hari setiap hari bertujuan untuk mengetahui
kesiapan peserta didik menghadapi pasien dan rencana kegiatan setiap harinya.
Mendiskusikan minimal satu kasus/pasien.
Post-confrence dilakukan setelah jam dinas berakhir setiap harinya.
Mendiskusikan dan mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada
pasien, setiap peserta didik mengevaluasi diri sendiri dan teman kelompok. Confrence
dilakukan dengan atau tanpa kehadiran pembimbing.
b. Penugasan tertulis
Setiap peserta didik membuat laporan pendahuluan dan laporan pasien kelolaan
sesuai dengan perkembangan pasien setiap hari.
c. Bedside teaching
Pembimbing klinik dan pembimbing akademik melakukan diskusi dan bimbingan
langsung pada pasien minimal satu kali tiap minngu.
d. Mandiri
Peserta didik melakukan pemberian asuhan keperawatan dan melakukan
observasi klinik tanpa kehadiran pembimbing. Bertujuan memberikan kesempatan pada
peserta didik untuk meningkatkan rasa percaya diri dan bertindak sebagai seorang
profesi yang mempertanggungjawabkan setiap tindakan yang diambil. Peserta didik
meminta umpan balik dari teman dan perawat ruangan yang sedang bertugas.
e. Presentasi
Peserta didik mempresentasikan satu kasus kelolaan kelompok masing-masing
satu kasus di RS Harapan Bunda pada hari yang telah ditentukan.
f. Bimbingan
Setiap kelompok dibimbing oleh pembimbing akademik dan klinik. Bimbingan
diberikan oleh pembimbing yang telah ditentukan. Pembimbing klinik membimbing
peserta didik dalam melakukan tindakan terhadap pasien. Pembimbing klinik ditentukan
oleh pihak rumah sakit terkait. Pembimbing akademik hadir satu kali dalam seminggu
sesuai jadwal dan membimbing semua peserta didik yang praktek dirumah sakit
tersebut. Pembimbing akademik juga memberikan bimbingan atas kasus individu dan
kelompok yang dikelola oleh peserta didik. Kasusu kelolaan individu setiap hari
dikonsulkan pada pembimbing masing-masing dan kasus kelolaan kelompok minimal
empat kali bimbingan.
B. KEGIATAN PEMBELAJARAN
a. Peserta Praktek Klinik
Peserta Pengalaman Belajar Klinik adalah peserta didik Institut Keserhatan Mitra
Bunda Prodi D III Keperawatan tingkat II Semester IV Tahun Ajaran 2019/2020
berjumlah 37 orang.
b. Tempat Praktek Klinik
PBK tingkat II semester IV menggunakan dua Rumah Sakit yaitu Rumah Sakit
Otorita Batam dan Rumah Sakit Harapan Bunda Batam. Tempat Praktek menggunakan,
kamar bersalin, ruang rawat Kebidanan, dan poliklinik Kebidanan untuk M.A
Keperawatan Maternitas, dan ruang rawat inap Bayi dan Anak untuk Keperawatan Anak.
c. Waktu Praktek Klinik
PBK berlangsung dari tanggal 31 Mei – 28 Juli 2021. Jadwal praktek disusun
sedemikian rupa agar setiap peserta didik mendapatkan kesempatan yang sama dalam
proses pembelajaran (jadwal terlampir). Distribusi waktu disesuaikan dengan beban SKS
masing-masing mata ajar dengan beberapa pertimbangn.
1. Keperawatan Maternitas, berlangsung selama 1 minggu, ruang
bersalin (VK) (1 minggu)
2. Keperawatan Anak, berlangsung selama 1 minggu menggunakan
Ruang rawat anak RSHB
C. TATA TERTIB PRKTEK
Berikut tata tertib praktek klinik yang harus dipatuhi oleh peserta didik dan
pembimbing klinik:
a. Peserta didik
1. Ketentuan umum
1) Setiap praktikan wajib menggunakan APD sesuai standar Rumah Sakit
2) Setiap praktikan wajib mengikuti jadwal praktek yang sudah ditentukan
3) Semua praktikan wajib mengisi absen datang dan pulang praktek yang sudah
disediakan oleh institusi dengan kehadiran 100%
2. Ketentuan khusus
1) Peserta didik harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di
lahan praktek
2) Peserta didik harus datang 15 menit sebelum waktu dinas dilahan praktek Rumah
Sakit pukul 07.00 – 14.30 WIB (dinas pagi), 14.00 – 21.30 WIB (dinas sore),
21.00 – 07.30 WIB (dinas malam), atau mengikuti kebijakan dari lahan praktek
yang terkait.
3) Peserta didik yang melaksanakan praktek wajib menggunakan pakaian seragam
yang ditentukan akademik
 Menggunakan bedge nama yang telah ditentukan
 Wajib berpenampilan rapi dan bersih. Untuk perempuan, rambut tidak
menggunakan cat rambut dan memakai harnet bagi yang berambut panjang
dan kap bagi yang tidak berkerudung. Untuk laki-laki rambut pendek tidak
menggunakan cat rambut, tidak berkumis dan berjanggut
 Memakai sepatu berwarna putih dan kaus kaki putih
  Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan (cincin, kalung, gelang, anting-
anting, dll) jam tangan masukkan dalam saku baju
4) Dalam menjalankan tugas:
 Mengisi absensi praktek, target kompetensi, ADL (Activty Daily Living) yang
diketahui oleh pembimbing klinik ruangan tempat berdinas
 Wajib membuat laporan kasus untuk individu dan kelompok sesuai dengan
arahan pembimbing akademik
 Wajib melaksanakan kegiatan pre confrence dan post confrence dengan atau
tanpa kehadiran pembimbing akademik atau klinik
5) Peserta didik wajib menjaga etika dan sopan santun serta nama baik almamater
di lahan praktek
6) Ketentuan sanksi absensi:
 Bila ada mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan praktek misalnya datang
terlambat lebih dari 15 menit, maka praktek pada hari tersebut dianggap gagal
dan diwajibkan untuk menggantinya di hari kemudian dengan bukti telah
mengganti praktek dari CI rumah sakit
 Bila alpha/tanpa keterangan 1 hari, maka harus mengganti sebanyak 3 hari
dinas
 Bila izin dengan alasan yang dapat diterima, maka harus mengganti dinas
sejumlah lamanya hari izin
 Bila sakit dengan disertai Surat keterangan Dokter, maka harus mengganti
dinas sejumlah lamanya hari sakit
7) Setiap peserta didik pada saat praktek wajib membawa nursing kit, alat tulis dan
buku sumber. Kerusakan alat-alat yang dilakukan oleh peserta didik menjadi
tanggungjawab peserta didik yang bersangkutan
8) Dalam melakukan tindakan perawatan pada pasien harus sepengetahuan
pembimbing klinik/perawat ruangan.
b. Pembimbing
1. Menggunakan seragam putih-putih setiap membimbing peserta didik di rumah sakit
2. Hadir setiap jadwal yang telah ditentukan
3. Memberitahukan pada koordinator PBK bila tidak dapat hadir maksimal pada pagi hari
dari jadwal yang telah ditentukan
4. Mengisi daftar hadir pembimbing dan menulis proses bimbingan yang diberikan
5. Memberikan penilaian klinik pada setiap peserta didik bimbingan sesuai ketentuan
6. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi peserta didik
7. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain
8. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat pelanggaran/hal
yang tidak sesuai dengan tata tertib
D. SANKSI
Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa teguran,
pengurangan nilai sampai dengan tidak lulusnya mata ajar.
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK

A. KEGIATAN PEMBELAJARAN
Secara umum kegiatan pembelajaran dapat dilihat pada lampiran

B. PENUGASAN KLINIK
Dalam proses belajar klinik peserta didik diberikan pentugasan yaitu:
1. Laporan Pendahuluan, mahasiswa membuat laporan pendahuluan per minggu dibuat
dalam kertas folio bergaris (ditulis tangan). Didiskusikan pada hari pertama tiap
minggunya pada pre-confrence.
2. Activity Daily Living (ADL), peserta didik melaporkan kegiatan yang dilakukan setiap hari
dalam buku isi 100 lembar.
3. Laporan pasien kelolaan. Setiap peserta didik membuat laporan minimal satu orang
pasien kelolaan mulai dari pengkajian hingga evaluasi per minggu. Setiap hari membuat
catatan perkembangan pasien kelolaan dalam bentuk SOAP. Dikumpulkan pada akhir
minggu pada pembimbing akademik.
4. Target kompetensi. Peserta didik wajib mengisi daftar target kompetensi baik berupa
observasi, dibantu atau mandiri dan ditandatangani oleh pembimbing atau perawat yang
bertugas hari itu.
Laporan yang harus dikumpulkan:
 Laporan Anak, tiga laporan pendahuluan, tiga askep klien kelolaan dari pengkajian
hingga evaluasi (1 di RSHB, 2 di RSOB).
 Laporan Keperawatan Maternitas, tiga Laporan Pendahuluan, tiga laporan askep
lengkap prenatal, intra natal, post natal

Semua laporan individu dikumpulkan setiap akhir minggu PBK, paling lambat hari
Sabtu ke CI ruangan dan senin ke pembimbing akademik. Laporan disatukan dalam map
berwarna kuning.
 BAB V
EVALUASI

A. TUJUAN EVALUASI
Secara umum evaluasi PBK bertujuan untuk menilai pencapaian kompetensi peserta
didik dalam menerapkan proses asuhan Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Anak.

B. KTITERIA EVAKUASI
Batas lulus adalah 68 (akumulasi dari semua kriteria penilaian)
1. Evaluasi Proses (60%)
 Laporan pendahuluan 20%
 Laporan pasien kelolaan 25%
 Kinerja klinik (pembimbing Klinik) /
responsi bimbingan (pembimbing akademik) 35%
 Target Kompetensi 10%
 Seminar 10%

2. Evaluasi Akhir/ujian praktek (40%)

 Penerapan askep sesuai kasus yang diujikan 40%
 Ketrampilan tindakan saat ujian 60%
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
KONSEP DASAR ...........(NAMA DX)
NO LP Nilai Maks Nilai MHS
Konsep Penyakit
1 Definisi 5
2 Etiologi 5
3 Anatomi dan Fisiologi 5
4 Patofisiologi 10
5 Manifestasi klinik / Tanda dan gejala 5
6 Pemeriksaan diagnostik 5
7 Komplikasi 5
8 Penatalaksanaan mandiri & medis 10
Asuhan Keperawatan
9 Pengkajian 10
10 Diagnosa keperawatan 15
11 Intervensi dan rasional 20
12 Daftar pustaka 5
TOTAL NILAI 100

Ket :
a. Nilai maksimal = Penulisan LP + Responsi LP
b. Nilai LP di atas merupakan penilaian untuk pembimbing klinik dan akademik
(1 penulisan/LP/minggu/pembimbing klinik da akademik)

Pembimbing

(....................................................)
 FORMAT PENILAIAN ASKEP
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ....
N NILAI
KOMPONEN YANG DI NILAI
O 1 2 3 4 5
PENGKAJIAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
2 Melakukan pengkajian keperawatan secara akurat
3 Mengumpulkan data subjektif dan objektif
4 Mengumpulkan data penunjang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Mengelompokkan data dengan tepat pada analisa data
2 Membuat diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang
didapat
3 Menetapkan prioritas masalah keperawatan
4 Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
PERENCANAAN
1 Membuat tujuan jangka panjang dan jangka pendek
2 Membuat tujuan dan kriteria hasil yang realistik
3 Membuat rencana tindakan mandiri dan kolaborasi
4 Menuliskan rasionalisasi setiap tindakan keperawatan
IMPLEMENTASI
1 Melakukan setiap tindakan yang direncanakan
2 Melakukan persiapan alat dan pasien
3 Melakukan tindakan secara tepat dan sistematis
4 Mempertahankan komunikasi teraupetik dengan klien
EVALUASI
1 Melakukan evaluasi (SOAP) setiap hari
2 Memodifikasi tindakan untuk tujuan yang belum tercapai
3 Mendokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan
4 Mengkomunikasikan keadaan pasien pada teman sejawat
TOTAL NILAI

NILAI = ...........................................
Pembimbing
(......................................)
Ket :
a. Kriteria penilaian (1,2,3,4,5) ada pada lembar berikutnya
b. Nilai ASKEP di atas merupakan penilaian untuk pembimbing akademik dan
pembimbing klinik (1 penilaian/ASKEP/minggu/pembimbing)
 Kriteria Penilaian
Asuhan Keperawatan

Kualitas keterampilan
Bantuan yang Perilaku
Skala dasar dan pencapaian
diberikan profesional
objektif
5 = Sangat Baik Tahu, memahami, Tidak memerlukan Selalu
aplikasi, analisis, bantuan
sistematis, evaluasi

4 = Baik Tahu, memahami, Sesekali memerlukan Hampir selalu

aplikasi, analisis, bimbingan
sistematis, evaluasi

3 = Cukup Tahu, memahami, Sering membutuhkan Sering

aplikasi, analisis, petunjuk verbal dan
sistematis, evaluasi sesekali arahan fisik

2 = Kurang Baik Tahu, memahami, Membutuhkan petunjuk Kadang-kadang

aplikasi, analisis, verbal yang terus
sistematis, evaluasi menerus dan kadang-
kadang arahan fisik

1 = Tidak Baik Tahu, memahami, Membutuhkan petunjuk Tidak pernah

aplikasi, analisis, verbal dan arahan fisik
sistematis, evaluasi terus menerus

Ket :
1. Tahu yaitu mampu mengingat kembali
2. Memahami yaitu mampu menjelaskan dan menginterprestasikan dengan besar
3. Aplikasi yaitu mampu menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi
4. Analisis yaitu mampu menjabarkan materi ke dalam komponen-komponen
5. Sistematis yaitu mampu menghubungkan bagian
6. Evaluasi yaitu mampu melakukan penilaian terhadap suatu objek
 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
N NILAI
KRITERIA
O 1 2 3 4 5
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan (dalam hal keadaan
ruangan dan klien)
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan kepada klien (tidakan
keperawatan baik mandiri maupun kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakuakan tindakan keperawatan
8 Inisiatif dan kecepatan dalam melakukan tindakan
keperawatan
9 Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi
10 Penampilan umum (kerapian diri)
TOTAL NILAI

NILAI = TOTAL NILAI X 2

NILAI = ...........................................
Pembimbing

(......................................)

Ket :
a. Kriteria penilaian (1,2,3,4,5) ada pada lembar berikutnya
b. Nilai KINERJA KLINIK di atas merupakan penilaian untuk pembimbing klinik
(1 penilaian/KINERJA KLINIK/minggu/pembimbing klinik)
Kriteria Evaluasi Proses Keperawatan / Keterampilan Dasar / Komunikasi / penampilan
Objektif / Kinerja Klinik

Kualitas keterampilan dasar Bantuan yang Perilaku

Skala
dan pencapaian objektif diberikan profesional

5 = Mandiri Menguasai, terkoordinasi, penuh Tidak memerlukan Selalu

percaya diri, waktu yang bantuan
dibutuhkan untuk melakukan
tindakan efisien

4 = Dilihatkan Efisiensi, terkoordinasi, penuh Sesekali Hampir selalu

percaya diri, membutuhkan waktu membutuhkan
tambahan dalam melakukan bimbingan
tindakan tapi masih dalam batas
rasional

3 = Dibantu Terampil dalam beberapa Sering membutuhkan Sering

tahapan, kurang efisien, waktu petunjuk verbal dan
yang dibutuhkan untuk sesekali arahan fisik
melakukan tindakan menjadi
lebih lama

2 = Marginal Tidak terampil, tidak efisien, Membutuhkan Kadang-kadang

menghabiskan waktu dan energi petunjuk verbal yang
dalam melakukan tindakan terus menerus dan
kadang-kadang
arahan fisik

1 = Tergantung Tidak mampu memperlihatkan Membutuhkan Tidak pernah

prosedur yang diharapkan, petunjuk verbal dan
kurang percaya diri, tidak efisien arahan fisik terus
menerus
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI BIMBINGAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
N NILAI
KRITERIA
O 1 2 3 4 5
1 Melakukan bimbingan sesuai waktu yang ditentukan
2 Kelengkapan LP (Definisi s/d Daftar Pustaka)
3 Mampu menjelaskan patofisiologi (LP)
4 Mampu menjelaskan masalah keperawatan yang mungkin
muncul (LP)
5 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan (LP)
6 Kelengkapan askep kelolaan (Pengkajian s/d Catatan
Perkembangan)
7 Mampu menghubungkan patofisiologi dengan masalah
yang muncul pada klien (ASKEP)
8 Mampu menjelaskan tindakan-tindakan yang dilakukan
pada klien (ASKEP)
9 Aktif dalam responsi bimbingan
10 Mengumpulkan LP dan ASKEP tepat waktu
TOTAL NILAI

NILAI = TOTAL NILAI X 2

NILAI = ...........................................

Pembimbing

(...........................................)
Ket :
a. Kriteria penilaian 5 = Sangat Baik, 4 = baik, 3 = Cukup, 2 = kurang Baik, 1 = Sangat
Tidak Baik
b. Nilai RESPONDEN BIMBINGAN di atas merupakan penilaian untuk pembimbing
akademik dan klinik (1 penilaian/RESPONDEN BIMBINGAN/mmg/pembimbing)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Nilai
No Fokus Penilaian Nilai
Maksimal
A. Pengorganisasian Penyajian
 1. Kesesuaian Penyajian dengan topik/tujuan yang ditentukan 5
2. Penggunaan waktu penyajian dan diskusi secara efektif 5
3. Penyajian Materi dilakukan secara teratur dan berurutan 5
4. Penyajian diakhiri dengan rangkuman 5

B. Komunikasi
5. Penyaji berbicara dengan jelas dan lancar 15
6. Digunakan media yang diperlukan dalam penyajian 10
7. Diberikan kesempatan tanya-jawab yang cukup 5
8. Tanggung jawab penyajian materi dibagi dengan berimbang 5

C. Penggunaan Bahan
9. Digunakan berbagai sumber referensi / daftar pustaka 10
10. Isi sajian dikaitkan dengan praktik/perkembangan baru 10
11. Diusahakan mengikat perhatian peserta dengan teknik tertentu 5

D. Lain-lain
12. Penulisan sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan 5
13. Penulisan sesuai dengan model outline makalah kelompok 5
14. Daftar Pustaka dan daftar lampiran 10
TOTAL NILAI 100

Ket :
Penilaian Seminar di atas merupakan penilaian untuk pembimbing klinik dan
akademik

Pembimbing

(....................................................)
 KRITERIA KELULUSAN

Peserta didik dinyatakan lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 68 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 68 pada
penilaian ujian praktek
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib yang telah dijelaskan pada kerangka acuan PBK
4. Memenuhi target kompetensi minimal 75%

Koordinator
Pengalaman belajar klinik
Institut Keserhatan Mitra Bunda
Prodi D III Keperawatan

Ns. Nahrul Hayat, M.Kep

 Lampiran 1

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswa Tingkat .... Prodi D-III Keperawatan
Institut Keserhatan Mitra Bunda, dengan ini saya menyatakan bahwa isi laporan asuhan
keperawatan yang saya buat adalah benar kasus / pasien yang saya rawat saat berdinas :

Nama Pasien :
No. MR :
Ruang Rawat :

Saya bersedia menerima sangsi bila terjadi pemalsuan dalam laporan ini.

Batam, .......................................................

Mengetahui, Yang Menyatakan,

CI Ruangan Mahasiswa

...................................................... .......................................................
NIM :
 Lampiran 2

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN....

A. Konsep penyakit
1. Definisi
2. Etiologi
3. Anatomi dan Fisiologi
4. Patofisiologi
5. Manifestasi klinik / Tanda dan gejala
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan mandiri dan medis
B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi dan Raional
C. Daftar pustaka
 Lampiran 3

FORMAT ASKEP KELOLAAN PRIBADI / KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN X DENGAN (Dx Kep Utama)...

1. Pengkajian
a. Biodata
b. Riwayat kesehatan (PQRST)
c. Riwayat Psikologi dan Spritual
d. Pola kebiasaan sehari – hari
e. Pola kebiasaan yang di pengaruhi kesehatan
f. Pengkajian fisik
g. Pemeriksaan penunjang
h. Therapy Medis & Keperawatan
i. WOC
2. Analisa Data
a. Data (DS, DO)
b. Masalah
3. Diagnosa Keperawatan
4. Tujuan dan Kriteria Hasil (SMART)
5. Intervensi dan Rasional
6. Catatan Perkembangan
a. Implementasi
b. Evaluasi (SOAPIER)
 Lampiran 4

FORMAT MAKALAH KELOMPOK

HALAMAN JUDUL (Mencakup; judul makalah, logo, nama kelompok, nama program studi,
Institut Keserhatan Mitra Bunda, tahun, Dijilid dalam kertas plastic transparan dengan warna
hijau)
HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Konsep Dasar Penyakit
a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi (WOC)
d. Manifestasi klinis
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Penatalaksanaan
B. Proses keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi dan Evaluasi/Catatan Perkembangan (SOAPIER)
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
 Lampiran 5

FORMAT ADL
Hari / Hasil
Inisial Pasien Kegiatan Pembimbing
Tgl/Jam Tindakan
Xx / xx / Nama pasien, dxa. Jenis kegiatan
xx medis, dx kep (memberi therapi injeksi)
utama b. Jenis obat,
dosis, manfaat obat

Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN
STIKes MITRA BUNDA PERSADA Prodi D III Keperawatan
Jl. Seraya No.1 Telp.(0778) 429431
KOTA BATAM

Nama Mahasiswa :
NPM :

1. Biodata Pasien
- Nama :
- Nomor RM :
- Umur :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Agama :
- Alamat :
- Suku Bangsa :
- Diagnosa Medis :
- Penanggung Jawab :
- Hubungan dengan Pasien :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Ruangan rawat :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang
telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan)
 Keadaan pasien saat pengkajian :
 (Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan
keluhan lainnya)
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya
penyakit saat ini : ……...
 Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Kecelakaan :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Dirawat :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Pemakaian obat (Obat disini adalah obat-obat yang pernah
pasien konsumsi sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung) :
………………………………….
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
……
Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi)

3. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Mekanisme Koping Terhadap Stress :
( ). Pemecahan masalah ( ). Minum obat
( ). Makan ( ). Cari pertolongan
( ). Tidur ( ). Lain – lain ( misal: marah,diam )
Sebutkan : ……………………….
b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ........................................................
 Harapan setelah menjalani perawatan :
………………………………………..
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
: ........................................................
c. Sistem nilai kepercayaan
 Aktifitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : .....................................................
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : .....................................................
d. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan
perawatan : ..........................
e. Pembiayaan perawatan
: .....................................................
4. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola makan (frekuensi, jumlah, komposisi)
Sebelum Sakit : ...............................................
Saat dirawat : ...............................................
b. Pemenuhan Cairan (jumlah, jenis)
 Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................
c. Pola Eliminasi (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi)
 BAK
Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................
 BAB
Sebelum Sakit : .................................................
Saat dirawat : .................................................
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : ..............................................
Saat dirawat : ..............................................
e. Personal Hygiene
Sebelum Sakit : ...............................................
Saat dirawat : ...............................................
f. Aktivitas Fisik
Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................
5. Pola Kebiasaan Yang mempengaruhi Kesehatan
1) Merokok :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : …………………….
- Jumlah : …………………….
- Lama pemakaian : …………………….
2) Minuman keras :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : ……………………
- Jumlah : ……………………
- Lama pemakaian : ……………………
3) Ketergantungan obat : ( ) Ya ( ) Tidak
- Jenis : ……………………
- Frekuensi : ……………………
- Lama pemakaian : ……………………
- Alasan / keluhan : ……………………
6. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum : ..................................................
 Berat Badan / Tinggi Badan : ...................................................
 Tanda-tanda vital : ...................................................
b. Pengkajian Fisik Per system
 Sistem Penglihatan
Posisi mata :( ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan kelopak mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva :( ) Normal/merah ( ) Anemis
 Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Otot – otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
Tanda – tanda radang : ................................................................
Pemakaian kaca mata : ................................................................
Pemakaian lensa kontak : ................................................................
 Sistem Pendengaran
Daun telinga :( ) Normal dan tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
Bentuk :( ) Normal ( ) Makrotia
( ) Mikrotia
Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : ……………………..
Kondisi telinga :( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga :( ) Tidak ada ( ) darah
( ) Nanah ( ) Jernih
Perasaan penuh dalam telinga :( ) Ya ( ) Tidak
Tinitus :( ) Ya ( ) Tidak
Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ( ) ya ( ) Tidak
Bila Ya :( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anartria
( ) Dysartria
 Sistem Pernafasan
Jalan nafas :( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
Bila ada sumbatan :( ) Darah ( ) Lidah ( ) Sputum
( ) Lendir
Pernafasan :( ) Sesak ( ) Tidak sesak
Bila sesak :( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Setelah aktivitas
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………… X / Menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kedalaman :( ) Dalam ( ) Dangkal
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya :( ) Produktive ( ) Non produktive
Sputum :( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
Suara nafas :( ) Normal ( ) Rales
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Sistem Kardiovaskular
Nadi : ……. X / Menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : ……… MmHg
Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit :( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : …….. Detik
Edema :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah ( )
Muka ( ) Peri orbital ( ) Anasarka (
) Abdomen
 Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……………. X / Menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
Keluhan :( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar – debar ( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran ( ) Kesemutan
( ) kaki dan tangan dingin
Nyeri dada :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, timbul :( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik nyeri :( ) Seperti ditusuk – tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
 Sistem Saraf
Tingkat kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Semikoma ( ) Koma
Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
Ukuran Pupil (Kanan/Kiri) : ……… / ……….
Reaksi pupil terhadap cahaya :
Kanan :( ) Positive ( ) Negative
Kiri :( ) Positive ( ) Negative
Glasgow Coma Skala (GCS) : …….. : E: ….. M: …… V: …….
 Pemeriksaan Saraf Kranial :
Tanda Peningkatan tekanan intrakranial :( ) Ya ( ) Tidak
Bila terjadi :( ) Kejang ( ) Kelumpuhan kanan
( ) Kelumpuhan kiri ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Aphasi
( ) Disartria ( ) Disorientasi
 Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :( ) Gigi karies ( ) Protesa ( ) Stomatitis
( ) Bau ( ) Lidah kotor
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan saliva :( ) Normal ( ) Tidak normal
Mual :( ) Ya ( ) Tidak
Muntah :( ) Ya ( ) Tidak
- Isi :( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna :( ) Sesuai makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
Nafsu makan :( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut :( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut : ( ) ya ( ) Tidak
Karakter nyeri abdomen :( ) Seperti ditusuk – tusuk ( ) Melilit – lilit
( ) Cramp ( ) Panas / seperti terbakar
Lokasi nyeri :( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah –pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( ) Kiri bawah
Kebiasaan BAB : ……. X/hari
Bising usus : ……. X/menit
Diare : Lamanya ……. Frekuensi ……… x/hari
Warna feses :( ) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti air cucian beras ( ) Dempul
Konsistensi feses :( ) Kuning ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
Konstipasi : Lamanya : …….. hari
Hepar :( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Abdomen :( ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites
 Sistem Imunologi
Alergi : .............................................................................................................................
 Sistem Endokrin
Nafas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poliuri ( ) Poliphagia ( ) Polidipsi
Gangren :( ) Kaki kiri ( ) kaki kanan
 Warrna :( ) Kehijauan ( ) Hitam
Bau :( ) Ya ( ) Tidak
Exothalamus :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya ( ) Tidak
 Sistem Urogenital
Perubahan pola kemih :( ) Urgenci ( ) Retensi ( ) Resistensi
BAK : ….. X/hari ( ) Terkontrol
( ) Tidak

Jumlah / 24 Jam :( ) Sedikit ( ) Sedang

Jumlah…………. … cc/24 jam
Warna :( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Keruh
( ) Berkabut
Rasa sakit waktu BAK :( ) Ya ( ) Tidak
Distensi kandung kemih :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat : ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genitalia : ………………………………………………………………..

 Sistem Integumen
Keadaan rambut : ………………………………..
Teksture :( ) Baik ( ) Tidak baik
Ketombe :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Kuku : …………………………
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Panjang :( ) Ya ( ) Tidak
Kulit : ……………………………
Turgor kulit : ( ) Baik elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) terdapat lesi ( ) Ulkus
( ) Bercak – bercak merah ( ) Petechiae
( ) Gatal – gatal ( ) Sakit ( ) Memar
( ) Insisi operasi ( ) terdapat luka bakar
( ) Dekubitus
Kebersihan ……………………………………………………………….……
 Sistem Musculoskletal
Kesulitan dlm pergerakan :( ) ya ( ) Tidak
Sakit pd tulang, sendi :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………………
 Kontraktur pada persendian ektremitas :( ) ya ( ) Tidak
Tonus otot :( ) Atonia ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia
Kelainan bentuk tulang :( ) Fraktur ( ) Spondilitis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Kelainan sendi :( ) Kontraktur ( ) Pembengkakan
Kelemahan/kelumpuhan :
Kekuatan otot :

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Urine : ...............................
Darah : ...............................
Feses : ................................
Radiologi : ………………………
Lain-lain : ...................................

8. THERAPY (Obat-obatan, Rencana Tindakan Pengobatan, program diet)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

9. WOC

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………
..
2. ………………………………………………………………………………………………
..
3. ………………………………………………………………………………………………
..
4. ..................................................................................................................................
......

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(Gunakan SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....
 Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
R.S / Ruangan :
Tanggal :

PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek : Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa : Agama :
Agama : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
Kunjungan ke:
Pertama Kedua Ketiga

Keempat Lebih dari empat

B. Anamnesa Haid :
 Menarhce : ( Usia ) .....................................................
 Siklus Haid : ..................................................................
  Lama Haid : ..................................................................
 Keluhan Nyeri haid : ..................................................................

C. Riwayat Kehamilan Dahulu :

 Keluhan/ Masalah selama hamil :
 Pemeriksaan kehamilan : ...... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
 Imunisasi TT : ........ kali
D. Riwayat Persalinan dahulu
No Tahun Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Kehamilan Persalinan kelamin waktu lahir
Bayi
1

E. Riwayat Nifas dahulu

Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :

F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :

G. Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT :
Taksiran Persalian :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali

H. Data Umum Kesehatan saat ini :

 Gravid : ...... Partus : ....... Abortus : ..........
Hidup :........
 Keadaan Umum : ............
Kesadaran : ............
Berat Badan : ............ Kg ( Sebelum hamil ...... Kg )
Tinggi Badan : ............ cm
 Tanda-tanda Vital :
TD : / mmHg Nadi : x/m
Suhu : C Pernafasan : x/m
Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala :
Muka / Dahi : Udema ya / tidak
Cloasma gravidarum : ada / tidak
Mata : Conjungtiva : Anemis / tidak
Sklera : Ikterik / tidak
Penglihatan : ...................................................................................
Hidung : ....................................................................................
Mulut : Peradangan ya / tidak
Gusi : bengkak / tidak
Caries gigi : ada / tidak
Keluhan :....................................................................
Telinga : Fungsi pendengaran ..................................................
Leher : Kelenjer Getah bening : membesar / tidak
Kelenjer Thyroid : membesar /tidak
Kaku leher : ada / tidak
b. Thoraks :
Jantung : Bunyi Jantung : Teratur / tidak
HR : ....... x/m
Paru-paru : Pernafasan : ................x /m Teratur/ tidak
Suara nafas : ..................
Payudara :
 Putting susu : masuk ke dalam / datar / menonjol
 Areola : hiperpigmentasi / tidak
 Pengeluaran Colostrum : ada / tidak
 Kebersihan : ya / tidak
c. Abdomen :
Inspeksi :
Pembesaran :
Pigmentasi : Lineanigra ada/ tidak
Striae : Ada / tidak
Jaringan parut : ada / tidak
Palpasi :
Uterus : Kontraksi ya / tidak
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri : ...... cm
Letak Kepala/ bokong/ kosong ( Lintang )
Leopold II : Kanan :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong ( Lintang )
Penurunan Kepala/ bagian terbawah janin :
sudah / belum masuk PAP
Leopold IV : Bagian kepala masuk PAP :
sebagian kecil/sebagian/sebagian besar
 Auskultasi :
DJJ : ..... ..... .... = ...../menit
Teratur / tidak
d. Perineum dan Genetalia :
Vagina : varises : ya / tidak
Kebersihan : bersih / tidak
Keputihan : ada / tidak
Warna :
Konsistensi :
Bau :
Haemorrhoid : ada / tidak
e. Ekstremitas ;
Ekstremitas Atas : Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Ekstremitas bawah : Edema ; ya / tidak
Varises : ya / tidak
Reflek patela : + / -

I. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi dan cairan
 Frekuensi makan ....................... x/ hari
 Jenis : .................................................
 Minum ............................. cc/ hari
 Nafsu makan : baik/ kurang
 Keluhan:...............................................................................................................
Kebiasaan Merokok : ada / tidak
Kebiasaan alkohol : ada / tidak
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : ada / tidak
b. Eliminasi
Urine : frekuensi..... x / hari
BAB : frekuensi..... x / hari
Keluhan :...........................................................................................................
c. Istirahat dan Tidur :
Pola Tidur : jam tidur perhari : ...... jam
Kebiasaan tidur :
Keluhan saat ini :
d. Aktivitas / Mobilisasi :
Masalah/ keluhan yang mengganggu aktivitas :

J. Keadaan Mental :
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima / tidak
Dukungan keluarga : mendukung / tidak
Keluhan :.......................................................................................................................
K. Persiapan Persalinan :
Rencana tempat melahirkan :..........................................................................................
Kesiapan mental ibu dan keluarga : ................................................................................
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan : .............................................................

L. Anamnesa Keluarga
 Penyakit keturunan yg ada dalam keluarga :
....................................................................................................................................
 Anggota keluarga yg sakit :
....................................................................................................................................
 Riwayat anak kembar : ada / tidak

M. Anamnesa Medis :
 Penyakit yg diderita ibu sekarang : ...........................................................................
 Penyakit yg pernah diderita ibu : ............................................................................

N. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

.................................................................................................................................................

O. Therapy :
.................................................................................................................................................

ALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. …………………………….......................……………………………………..........……
2. …………………………………………………………………………...............................
3. ………………………………………………………………………………........................

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)
Nama Pasien : Nama Mahasiswa :
NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

Lampiran 8
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang
telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan)
 Keadaan pasien saat pengkajian :
(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan
keluhan lainnya)
C. Anamnesa Haid :
 Menarhce : ( Usia ) .....................................................
  Siklus Haid :..................................................................
 Lama Haid : ..................................................................
 Keluhan Nyeri haid : ..................................................................
D. Riwayat Persalinan dahulu
G : P : H :
No Tahun/tgl Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Partus Kehamilan Persalinan kelamin bayi waktu
Bayi lahir
1
2
3
E. Riwayat Nifas dahulu
Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :

F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :
G. Riwayat Kehamilan Sekarang :
HPHT :
Taksiran Persalian :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali
Pemeriksaan Kehamilan : ....... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
H. Riwayat Psikososial :
 Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan & persalinan ini :
...........................................................................................................................................
.........
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :
...........................................................................................................................................
.........
 Harapan selama persalinan : ( Klien / keluarga ) :
...........................................................................................................................................
.........
 Adat kebiasaan yg berhubungan dengan persalinan :
...........................................................................................................................................
.........
  Respon klien terhadap persalinan :
 Tenang : ya / tidak
 Depresi : ya / tidak
 Gelisah : ya / tidak
 Cemas : ya / tidak
 Takut : ya / tidak
 Tegang : ya / tidak
 Senang : ya / tidak
 Peka : ya / tidak
 Lelah : ya / tidak
 Interaksi dengan orang lain :
...........................................................................................................................................
.........
 Pengetahuan ibu terhadap :
 Penggunaan orang pendukung
: ..........................................................................................................................
.
 Teknik pernafasan / relaksasi
: ..........................................................................................................................
.
 Mengatasi kontraksi secara aktif
: ..........................................................................................................................
.
 ASI :
...........................................................................................................................
 Perawatan Bayi baru lahir
: ..........................................................................................................................
.
 Personal Hygiene
: ..........................................................................................................................
.

I. Pengkajian fisik secara umum

1. Kesadaran :
2. Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m
Suhu : ºC Pernafasan : x/m
3. Kepala :
- Rambut dan kulit kepala : Bersih/tidak
- Mata : Conjungtiva :
Sclera :
- Mulut :
4. Leher :
 5. Dinding toraks :
6. Kandung kemih :
- Mampu berkemih : Ya/tidak
- Warna urine :
- Kandung kemih : Penuh/tidak
7. Anggota gerak (oedema : +/- ; varices : +/-)
8. Pemeriksaan Laboratorium :
.......................................................................................................................................
.........
9. Obat-obatan yang di dapat/ dikonsumsi saat ini :
........................................................................................................................................
.........

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. …………………………….......................……………………………………..........……
2. …………………………………………………………………………...............................
3. ………………………………………………………………………………........................
4. ....................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

:
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ......................... jam
: ...............................
2. Tanda-Tanda Vital
TD : .............mmHg Nadi : .........X/menit Suhu : ..........C RR : ..............X/menit
3. Hasil pemeriksaan leopold :
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam :
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Dilakukan klisma : ya / tidak
6. Dilakukan kateterisasi urine : ya / tidak
7. Pengeluaran pervaginam :
8. Kontraksi uterus
Frekuensi : ...........X/menit
Lamanya : ...........detik
Kekuatan :
9. DJJ
Frekuensi : ...........X/menit
Kekuatan :
Teratur / tidak :
 10. Status janin
Kembar :
Presentasi :
II. PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : ......mmHg Nadi : ......X/menit Suhu : ........C RR : .........X/menit
4. Lama kala I : ..............jam .............menit ...........detik
5. Tindakan khusus :
6. Keadaan psikologis ibu :
7. Kebutuhan klien :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Tindakan keperawatan :
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
10. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/Jam Kontraksi uterus DJJ Ket

11. Keluhan :
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................

KALA II
1. Mulai Kala II : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : .........mmHg Nadi : .......X/menit Suhu : .........C RR : ..........X/menit
4. Lama kala II : ..............jam ...............menit ............detik
5. Penolong :
6. Tindakan khusus :
7. Perineum :
8. Keadaan psikologis ibu :
9. Kebutuhan klien :
10. Obat-obatan yang didapat :
11. Tindakan keperawatan :
 .............................................................................................................................................
12. Keluhan :
.............................................................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
5. Ukuran dan berat plasenta :
6. Panjang tali pusat : ....................cm
7. Jumlah pembuluh darah : ...................arteri .................vena
8. Kelainan :
9. Perdarahan :
10. Keadaan psikososial :
11. Kebutuhan khusus :
12. Pengobatan :
13. Tindakan keperawatan :
.............................................................................................................................................
14. Keluhan :
.............................................................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam :
2. Tanda-tanda vital :
TD : ; HR : ; RR : Temp:
3. Perdarahan pervaginam : ...............cc
4. TFU :
5. Keadan uterus :
6. After pain :
7. Robekan perineum :
8. Luka episiotomi dan jahitan : ada/tidak ada
9. Data istirahat :
Posisi berbaring :
10. Bonding Attachment :
11. Penggunaan obat-obatan :
12. Tindakan keperawatan
.............................................................................................................................................
13. Keluhan :
.............................................................................................................................................

Bayi :
1. Lahir tanggal / jam :
2. Jenis Kelamin :
3. Nilai APGAR : menit I ................ menit V ..............
 2. Berat Badan :
3. Panjang Badan :
4. Lingkar Kepala :
5. Suhu :
6. Anus : berlubang / tertutup
7. Kharakteristik Khusus bayi : ....................
8. Perawatan Tali Pusat : ada / tidak
9. Perawatan mata : ada / tidak
12. Tindakan khusus :

Lampiran 9
PENGKAJIAN POST NATAL
SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Penyebab timbulnya masalah
 Q : Berat tidaknya penyakit (sakit) dan lama, jumlah kontinuitas dari perasaan sakit
tersebut
R : Daerah tempat timbulnya sakit dan penyebaran ke yang lainnya baik berupa
organ maupun masalah kesehatan
S : Skala timbulnya sakit dan beratnya penyakit
T : Lama waktu timbulnya masalah
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
 Riwayat alergi :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi :
Menarche (haid pertama) : HPHT :
Siklus :
Lamanya haid :
Sifat darahnya :
b. Riwayat perkawinan : (usia pernikahan, lamanya)
6. Kehamilan direncanakan ? Ya/Tidak
7. G (Gravidarum).... P (Partus).... A (Abortus)....
8. Jumlah anak dirumah :
9. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamilan Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
penolong kehamilan persalinan kelamin anak

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : .....................minggu
Kelainan selama kehamilan :
Tanggal persalinan :
Jenis persalinan : spontan/tindakan
Lama persalinan :
Perdarahan :
Penyulit dalam persalinan : ada/tidak ada
Anak : hidup/mati ; BB : Kg; PB : cm
APGAR SCORE :
Kelainan bawaan :
Rawat gabung : ya/tidak
Alasan :
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
 Makan dalam sehari : kali
Jumlah sekali makan : porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk :
- Sayur :
- Buah :
- Susu :
Makanan/minuman tambahan :
Nafsu makan :
Makanan pantangan :
Masalah :
b) Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi, warna, distensi kandung kemuh, Kesulitan, cara
mengatasi
Keluhan :
BAB : Konsistensi, warna, frekuensi, kesulitan, cara mengatasi
Keluhan :
c) Pola Istirahat :
d) Aktivitas :
c. Grafik Penilaian orang tua, bayi
Keterangan :
Bagaimana tindakan ibu terhadap bayi
Skor Bonding
Memandang Berkata Melakukan sesuatu
1. Sangat Penampilan Membuat sesuatu sebutan yang Memfokuskan perhatian
negatif, tidak umum : jelek bagi bayi dan suaminya pada diri sendiri
tepat Depresi, Memperlihatkan permusuhan Menolak untuk melihat ke
ketakutan, atau rasa kecewa terhadap arah bayinya, menangis
marah, apatis jenis kelamin bayinya

2. Agak Terkadang Terkadang membuat sesuatu Terkadang memfokuskan

negatif, tidak Depresi, sebutan yang jelek bagi bayi perhatian pada diri sendiri
tepat ketakutan, dan suaminya Terkadang menolak untuk
marah, apatis Memperlihatkan permusuhan melihat ke arah bayinya,
atau rasa kecewa terhadap menangis
jenis kelamin bayinya

3. Agak positif, Terkadang Terkadang berbicara langsung Terkadang mengulurkan

sesuai sangat pada bayi menggunakan nama tangan ingin memegang,
gembira, bayinya, memperlihatkan reaksi memeriksa, membuat
bahagia dan positif kontak mata dengan
antusias bayinya

4. Sangat Sangat Berbicara langsung pada bayi Mengulurkan tangan ingin

positif, sesuai gembira, menggunakan nama bayinya, memegang, memeriksa,
bahagia dan memperlihatkan reaksi positif membuat kontak mata
antusias dengan bayinya

d. Taking in: Ya Tidak

Berorientasi pada diri sendiri ( ) ( )
 Takut ketergantungan yang meningkat ( ) ( )
Taking hold :
Mulai tertarik pada bayi ( ) ( )
Perawatan mandiri ( ) ( )
e. Pengetahuan ibu tentang :
- Perawatan bayi :
- Menyusui :
- Makanan bayi :
- Senam nifas :
- Perawatan payudara :
- Tanda-tanda komplikasi :
- Hubungan seks post partum :
f. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada/tidak
Kapan :
Metode :
Tanggapan suami :

g. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :

h. Kebiasaan/adat yang ebrkaitan dengan masa nifas/BBL :
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital : BB : kg TB : cm
TD : mmHg Nadi : x/mnt
Respirasi : x/mnt Suhu :
b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: ya / tidak
Cloasma Gravidarum: ada/tidak
Mata : Konjungtiva : merah/pucat
Sclera : ikterk/anikterik
Cloasma gravidarum: Ada/Tidak
Penglihatan :
Mulut : Peradangan: ya/tidak
Gusi: bengkak/tidak
Carries gigi: ada/tidak
Keluhan:
Hidung :
Telinga :
Leher : KGB,Tiroid, Kaku leher: ada/tidak
Dada
 Jantung : Bunyi jantung : teratur/tidak
HR : …… x/mnt
Paru-paru : Pernafasan: …… x/mnt Teratur/tidak
Suara nafas:
Payudara Kanan/Kiri :Konsistensi :
Bengkak :
Benjolan :
Colostrum/ASI :
Striae :
Puting/areola :
Luka :
Laktasi :
Kebersihan :
Kelainan :
Abdomen
Inspeksi :
B. Bentuk abdomen
C. Parut bekas operasi/SC
D. Keadaanluka (jika sc)
E. Tanda-tanda kehamilan (strie , linea )
F. Tinggi Fundus Uteri
G. Konsistensi uterus
H. Kontraksi uterus
I. Kandung kemih
J. Bising usus
Vagina
Lochea :
Jumlah :
Bau :
Warna :
Adanya rasa gatal :
Adanya bekuan :

Vulva
Keadaan vulva :
Kebersihan :
Perineum
Episiotomi : ya/tidak, jenis, panjang, jahitan
Tanda-tanda infeksi (REEDA) :
Kebersihan :
Rektum
Haemoroid :
Ekstremitas atas : Oedem kanan/kiri, CRT
 Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri :
Varises :
CRT :
Refleks hammer :
Kaji tromboflebitis/tanda houman :
c. Kemampuan perawatan sendiri :
Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Vulva hygiene
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Data Laboratorium
Tindakan pengobatan

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. ........................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

Lampiran 10
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN
Jl. Seraya No.1 Telp.(0778) 429431
KOTA BATAM

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
i. Identitas Anak
Nama : ……………………….… Alamat : ……………………………
TTL : …………………………. Agama : ……………………………
Usia : ………………………….. Suku Bangsa : ……………………………
Nama Ayah : ……………………. Nama Ibu : ……………………………
Pekerjaan Ayah : ………………… Pekerjaan Ibu : ……………………………
Pendidikan Ayah : ………………. Pendidikan Ibu : ……………………………
Diagnosa Medik :
No RM :

ii. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :
 (Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang
telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan)
 Keadaan pasien saat pengkajian :
(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan
keluhan lainnya)
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya
penyakit saat ini : ……...
 Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Kecelakaan :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Dirawat :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Pemakaian obat (Obat disini adalah obat-obat yang pernah
pasien konsumsi sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung) :
…………………………….
 Riwayat Kehamilan :
………………………………………………………………….
 Riwayat Persalinan :
………………………………………………………………….
 Riwayat Imunisasi :
………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi)

iii. Riwayat Sosial

a. Yang mengasuh : …………………………………………
b. Hubungan dengan anggota keluarga : ……………………………………
c. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………………………….
d. Pembawaan secara umum : …………………………………………

D. Kebutuhan Dasar
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat dirawat
1. Pola makan (frekuensi, jumlah,
komposisi)
2. Pemenuhan Cairan (jumlah, jenis)

3. Pola Eliminasi (frekuensi, jumlah,

warna, konsistensi)
 - BAK
- BAB
4. Pola Istirahat dan Tidur

5. Personal Hygiene

6. Aktivitas Fisik

E. Pemeriksaa Fisik
a. Keadaan Umum : ………………………………………………………
b. TB/BB : ………………………………………………………
c. L. Kepala / L. Dada : ………………………………………………………
d. Mata :……………………………………………………….
e. Hidung : ………………………………………………………
f. Mulut : ………………………………………………………
g. Telinga : ………………………………………………………
h. Dada : ………………………………………………………
i. Jantung : ………………………………………………………
j. Paru – paru : ………………………………………………………
k. Punggung : ………………………………………………………
l. Genitalia : ………………………………………………………
m. Ekstremitas : ………………………………………………………
n. Kulit : ………………………………………………………
o. Tanda-tanda Vital :
TD : …….mmHg Nd : …………x/menit
RR : ………..x/menit Suhu : …………C
b. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Motorik Kasar ………………………………………………………………….
Motorik Halus ………………………………………………………………….
Bahasa …………………………………………………………………
Sosialisasi …………………………………………………………………

c. Therapy
………………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
 1. ………………………………………………………………
…………
2. ………………………………………………………………
…………
3. ………………………………………………………………
…………
4. .........................................................................................
...............

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL
SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :
I. PENGKAJIAN
Nama Bayi :............................... Nama Ibu :.............................
 Tgl lahir :.............................. Pekerjaan :.............................
BB lahir :.............................. Pendidikan :.............................
PB lahir :.............................. Nama Ayah : ............................
Lingkar kepala:............................. Pekerjaan :.............................
Lingkar dada :.............................. Pendidikan :.............................
Lingkar lengan:.............................. Alamat :.............................
No RM :..............................
II. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN
 Komplikasi Kehamilan :...........................................................
 Kunjungan Kehamilan :..........................................................
 Pemakaian obat-obatan selama hamil :.........................
 Status Kehamilan : direncanakan /tidak
 Riwayat Persalinan :
Kala I :.......................Jam...........................Menit
Kala II :.......................Jam.........................Menit
Kala III :....................Jam.......................Menit
 Keadaan Air Ketuban :...........................................................
 Jenis Persalinan : Spontan/Induksi/Tindakan
 Berat/ Ukuran Plasenta : ...........................................
 Panjang tali Pusat : ......... cm
 Lilitan Tali Pusat : Ada/tidak
 Ditolong oleh :.......................................
 Tindakan Khusus : ............................
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Apgar Score
Nilai
Yang Dinilai 0 1 2
Menit 1 Menit 5
Frekuensi Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Warna Kulit
Reaksi terhadap
rangsangan
JUMLAH

Kesimpulan :.............................................................................................
2. Kepala
1. Fontanela Mayor :
2. Fontanela Minor :
3. Caput Succedenum :
4. Bentuk Kepala :
5. Sutura Sagitalis :
6. Luka : Ada/tidak
7. Keadaan rambut :
3. Mata
 a. Simetris :
b. Strabismus :
c. Bola mata :
- Jarak antara kedua bola mata :
- Ukuran bola mata :
- Lesi : Ada/tidak
- Warna :
- Jaundise : Ada/tidak
- Purulen : Ada/tidak
- Gerakan bola mata : Ada/tidak refleks pupil
d. Alis mata :
Jumlah :
Bentuk :
e. Sclera : Putih/pucat/merah/kuning
4. Hidung
a. Bentuk :
b. Letak :
c. Cuping hidung : Ada/tidak
d. Mukosa :
5. Mulut, gusi, pipi
a. Mulut
Bentuk : Warna bibir : Gerakan :
b. Gusi
Lidah : Saliva :
Warna : Gigi : Ada/tidak
c. Pipi
Palatum : Normal/tidak
d. Refleks
Rooting : Mengisap : Ekstrusion :
6. Telinga
a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Jumlah kartilago :
d. Saluran telinga :
e. Cairan :
7. Leher
a. Panjang/pendek :
b. Gerakan kepala : Ada/tidak
c. Massa : Ada/tidak
d. Refleks tonik leher :
8. Dada
a. Bentuk :
b. Klavikula tulang iga :
 c. Gerakan respirasi
- Roles : Ada/tidak
- Ronchi : Ada/tidak
- Wheezing : Ada/tidak
d. Denyut Jantung
- Murmur : Ada/tidak
- Aritmia : Ada/tidak
9. Abdomen
a. Bentuk :
b. Tali pusat
- Perdarahan sekitar tali pusat :
- Arteri/vena : Lengkap/tidak
- Gatroskizis : Ada/tidak
- Bercak mekonium : Ada/tidak
c. Bising usus : Ada/tidak
d. Warna kulit perut :
e. Gerakan respirasi diafragnatik :
10. Punggung,panggul, bokong
a. Tulang belakang : Ada/tidak
b. Bahu scapula : Ada/tidak
c. Crista iliaka : Ada/tidak
d. Dasar tulang belakang : Ada/tidak
e. Area pilonidea :
f. Refleks membungkuk badan :
11. Genetalia
Laki-laki
a. Meatus : Di ujung penis/ Tidak
b. Prepusim :
c. Scrotum :
d. Rugae :
Perempuan
a. Labia mayora :
b. Labia Minora :
c. Klitoris :
d. Pengeluaran vagina : Darah/lendir
e. Meatus urinaria :
12. Ekstremitas
Tangan
a. Tingkat fleksi :
b. Tingkat gerakan :
c. Kesimetrisan :
d. Tonus otot :
e. Clavikula :
 f. Lengan :
g. Jumlah jari tangan :
h. Tulang sendi
- Bahu :
- Siku :
- Pergelangan tangan :
- Jari-jari :
i. Refleks menggenggam :

Kaki
a. pergerakan :
b. Jumlah jari kaki :
c. Lipatan gluteal mayor :
d. Warna kuku :
e. Refleks babinski :
13. Anus
Kelainan : Ada/tidak
14. Verniks, lanugo
a. Verniks
- Warna :
- Baunya :
b. Lanugo :
15. Warna kulit
a. Jaundice : Ada/tidak
b. Area :
c. Derajat : I/II/III/IV
Kesimpulan keadaan bayi setelah lahir : .....................................
IV. Pola kebiasaan
1. Nutrisi
Minuman yang diberikan : ASI/PASI
Pemberian : ......................................
2. Eliminasi
BAB
- Konsistensi : ............x/hari
- Warna :
- Bau :
BAK
- Konsistensi : .............x/hari
- Warna :
- Bau :
3. Istirahat/tidur
- Sehari : ..............jam
- Keadaan waktu tidur :
 4. Kebersihan dari rambut s/d kaki
5. Tanda-tanda vital
Suhu : Nadi : Respirasi :

V. 1. Pengetahuan ibu mengenai perawatan bayi :

2. Tanggapan keluarga/ibu terhadap bayi :
VI. Obat-obatan yang diberikan :
VII. Pemeriksaan Lab :

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SMART

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Tanda
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan

Pk. .....

Lampiran 12
LEMBAR KONSULTASI
SIKes MITRA BUNDA PERSADA PRODI D – III KEPERAWATAN

KELOMPOK :
PEMBIMBING :
 TTD
NO Tanggal MASUKAN PEMBIMBING
PEMBIMBING

 
3
   
 
4
   
 
5
   
 
6
   
 
7
   
 
8
   
 
9
   
 
10