KUESIONER SKRINING STUNTING

I. IDENTITAS ANAK
NAMA

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

NAMA ORANGTUA

NO HP ORANGTUA

ALAMAT

II. RIWAYAT PERSALINAN DAN KEHAMILAN

- Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan selama kehamilan?

- Apakah ibu sudah mendapatkan tablet tambah darah minimal 90 tablet

- Apakah tablet tambah darah yg diberikan sudah rutin diminum?

- Berapakah LILA ibu saat awal kehamilan?

- Berapakah kadar HB ibu selama kehamilan?

- Apakah selama kehamilan ibu sering sakit? 1. Ya 2. Tidak

- Jika “Ya” sakit apa yang pernah ibu alami?

- BB Hamil :

- BB Lahir Bayi :

- PB Lahir Bayi :

- Cara Persalinan: 1. Normal 2. Caesar

- Apakah sesaat setelah lahir bayi langsung diletakan di dada ibu? …………………….
 - Apakah Kolostrum diminum semua oleh bayi? ……………………

III. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

a. Saat awal ditemukan
 BB : Kg
 TB : Cm
 Status gizi balita
- BB/U :
- BB/TB :
- TB/U :

b. Hasil pengukuran setelah dinyatakan stunting

FEB MEI AGST NOP FEB MEI AGST NOP FEB MEI AGST NOP
Tahun
BB
TB
TB/U
BB/U
BB/TB

FEB MEI AGST NOP FEB MEI AGST NOP FEB MEI AGST NOP
Tahun
BB
TB
TB/U
BB/U
BB/TB
IV. FAKTOR DETERMINAN
Apakah balita mempunyai BPJS? Apakah ada keluarga balita yg merokok?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Apakah balita menggunakan sumber air bersih? Apakah balita pernah mengalami kecacingan?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Apakah balita memiliki jamban sehat? Apakah ibu balita pernah mempunyai Riwayat
1. Ya 2. Tidak KEK?
1. Ya 2. Tidak
Apakah balita sudah mendapatkan imunisasi
dasar lengkap?
1. Ya 2. Tidak

V. RIWAYAT KELUARGA BALITA

a. Siapakah yg sehari-hari mengasuh balita?

b. Apakah balita mempunyai Riwayat gen pendek? 1. Ya 2. Tidak

c. Jika “Ya” siapakah yang pendek?

d. Apakah balita tergolong kelurga mampu? 1. Ya 2. Tidak

e. Pola Asuh

1. Penyediaan makanan : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah

2. Menyuapi/membantu makan : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah

3. Menjaga kebersihan anak : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah

4. Mengasuh/mendidik : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah

VI. DATA LINGKUNGAN DAN SANITASI

1. Sumber air minum : (a) baik, (b) tidak baik, (c) tidak ada

2. Rumah : (a) bersih, (b) tidak bersih

3. MCK : (a) memenuhi syarat kesehatan, (b) Tidak memenuhi syarat Kesehatan
VII. DATA LAINNYA

a. Menimbang berat badan secara teratur (a) ya, (b) tidak

1. Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak mau, (c) tidak
tahu
b. Memberikan ASI eksklusif (a) ya, (b) tidak
1. Jika tidak alasannya : (a) tidak sempat, (b) tidak ada dukungan, (c) bayi
tidak mau, (d) tidak tahu
c. Makan beaneka ragam? (a) ya, (b) tidak
1. Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli (c) tidak
tahu
d. Menggunakan garam beryodium? (a) ya, (b) tidak
1. Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli (c) tidak
tahu (d) kadar iodium hilang dalam penyimpanan
e. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (kapsul Vitamin A) : (a) ya, (b) tidak
1. Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak diberi, (c) tidak
mau, (d) tidak tahu
 RECALL 24 JAM
WAKTU MENU BAHAN MAKANAN