9 Cover Bab IX

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Alamat: Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Email: phc.wirosari2@gmail.com
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET
9.1.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
9.1.1.1.b Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

9.1.1.2 menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia, dan standar pencapaian.
9.1.1.3.a Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis.
9.1.1.3.b Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis.
9.1.1.4.a Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
9.1.1.4.b Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
9.1.1.5.a Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC.
9.1.1.5.b Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC.
9.1.1.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7.a Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7.b Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC.
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko
9.1.1.8.a klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
9.1.1.8.b Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas.
9.1.1.9.a Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
9.1.1.9.b Analisis dan upaya meminimalkan risiko.

9.1.1.10.a Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.1.10.b Pelaksanaan program keselamatan pasien.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
9.1.2.1.a Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.
9.1.2.1.b
Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
9.1.2.2
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan.
9.1.2.3.a SK dan SOP tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya.
9.1.2.3.b Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indicator perilaku
pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)mutu klinis.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
9.1.3.1.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya.
9.1.3.1.b Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
9.1.3.2.a Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.3.2.b Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
9.1.3.3.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan,

bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.1.3.3.b Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
9.2.1.1.a Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria

pemilihan yang jelas.
9.2.1.1.b Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang
terlibat.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
9.2.1.2.a tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik.
9.2.1.2.b Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien.
9.2.1.3 Pemahaman Tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
9.2.1.4.a Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
9.2.1.4.b Keterlibatan dalam menetapkan prioritas.
9.2.1.5.a Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana.
9.2.1.5.b Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas.
9.2.1.6.a Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan.
9.2.1.6.b Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis.
9.2.1.7.a Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
9.2.1.7.b Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
9.2.2.1.a SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SOP/SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
9.2.2.1.b Pelaksanaan penyusunan Standar/ SOP/ SPO pelayanan klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan proses pelayanan.
9.2.2.2.a SOP-SOP/SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
9.2.2.2.b Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas.
9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis
9.2.2.4.a SOP/SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9.2.2.4.b Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP/SPO tentang
prosedur penyusunan SOP/ SPO layanan klinis.
9.2.2.5.a Dokumen SOP/SPO layanan klinis di puskesmas
9.2.2.5.b Proses penyusunan standar dan SOP/ SPO layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati.
DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SOP layanan klinis
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1.1.a
SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.1.b
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis.
9.3.1.2.a
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
9.3.1.2.b
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
9.3.1.3.a pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.3.b
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut.
9.3.1.4.a Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.4.b Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak
lanjut.
DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
tepat.
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
9.3.2.1.a Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.3.2.1.b
Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2.2.a Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
9.3.2.2.b Proses penetapan target yang akan dicapai: per􀆟 mbangan dalam
menetapkan target.
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
9.3.2.3.a
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
9.3.2.3.b Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam
menetapkan target.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
tepat.
Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara
efektif
9.3.3.1.a Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodic
9.3.3.1.b
Proses pengumpulan data
9.3.3.2.a
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3.2.b
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
9.3.3.3.a
klinis dan keselamatan pasien
9.3.3.3.b Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

9.4.1.1.a klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
9.4.1.1.b Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.1.2.a SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim
9.4.1.2.b Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja.
9.4.1.3.a Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
9.4.1.3.b Pemahaman terhadap uraian tugas tim
9.4.1.4.a Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.1.4.b Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodic
9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.3.a Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi.
9.4.2.3.b Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.2.4.a
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.4.b
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.2.5.a
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.5.b
Pertimbangan dalam menyusun rencana.
9.4.2.6 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
9.4.2.8.a
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2.8.b Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut
monitoring.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2.a Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.3.2.b Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.3.3.a Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
9.4.3.3.b Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP/ SPO.
9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
9.4.4.1 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
9.4.4.2.a laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.2.b Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
9.4.4.4.a Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi.
9.4.4.4.b Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

9 Cover Bab IX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9 Cover Bab IX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

9.1.1.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

9.1.1.9.b Analisis dan upaya meminimalkan risiko.

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.1.3.3.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan,

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.2.1.1.a Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria

9.2.1.3 Pemahaman Tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

9.2.1.7.a Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

9.2.1.7.b Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis.

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.2.2.2.b Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas.

9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

9.4.1.3.a Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

9.4.1.3.b Pemahaman terhadap uraian tugas tim

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

9.4.4.4.a Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi.

9.4.4.4.b Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

Anda mungkin juga menyukai