Panduan Penilaian Layanan Air, Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan Di

Puskesmas

Hasil Pembelajaran Program Peningkatan Layanan Air, Sanitasi dan

Kbersihan Lingkungan di Puskesmas (WASH in HCF) di Kota Metro dan
Kota Bandar Lampung
2022
 KATA PENGANTAR

Segala Puji dan Syukur kami panjatkan selalu kepada Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat,
Taufiq, dan Hidayah yang sudah diberikan sehingga kami bisa menyelesaikan buku panduan
yang berjudul “Panduan Penilaian Layanan Air, Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan
(WASH in HCF)”. Tujuan dari penulisan panduan ini adalah untuk membantu Puskesmas
dalam upaya peningkatan layanan melalui penilaian layanan fasilitas, air, Sanitasi dan
kebersihan lingkungan menggunakan metode observasi dan audit sosial.

Buku ini juga akan memberikan informasi tentang bagaimana melakukan penilaian layanan
air, Sanitasi dan kebersihan dilingkungan. Harapannya dengan Puskesmas melakukan
penilaian terhadap layanannya akan menemudahkan Puskesmas untuk meningkatkan atau
menyediakan kebutuhan dalam rangka memberikan layanan terbaik kepada pasien maupun
staf pengelola Puskesmas.

Buku panduan ini merupakan hasil kolaborasi kegiatan program Peningkatan Layanan Air,
Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan/WASH in HCF di Kota Bandar Lampung dan Metro
yang didukung oleh SNV Global dan Simavi, serta inisiatif yang dilakukan oleh WHO
melalui Program WASH FIT. Untuk itu ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dan terlibat dalam penulisan buku panduan ini.

Buku panduan ini jauh dari sempurna, karena sifatnya adalah informasi yang hidup yang
setiap saat bisa berubah sesuai dengan kebutuhan dan berkembangnya informasi dan
pengetahuan. Setiap saran dan masukan yang membangun dalam penyempurnaan panduan ini
sangat diperlukan, untuk memudahkan Puskesmas melakukan transformasi pelayanan air,
Sanitasi dan keberseihan lingkungan di wilayahnya.

Bandar Lampung, 20 Agustus 2022

 
 Daftar Isi

1. Pengantar Halaman i
2. Daftar Isi Halaman ii
3. Penjelasan Umum Halaman 1
4. Ruang Lingkup Penilaian Layanana Air, Sanitasi dan
Kebersihan di Puskesmas Halaman 1
Cara Penggunaan dan Tahapan Penggunaan Panduan Halaman 1
5. Dokumen terkait Halaman 3
A. Penjelasan Umum

Buku Panduan Penilaian Layanan Air, Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan adalah
panduan yang dapat digunakan oleh Puskesmas dan pihak lain untuk melakukan
penilaian terhadap layanan fasilitas air, Sanitasi dan kebersihan di Puskesmas. Dengan
menggunakan panduan ini Puskesmas dapat melakukan identifikasi kondisi layanan,
air, Sanitasi dan kebersihan lingkungan di arealnya. Dengan dilakukan penilaian
terhadapa kondisi layanan, diharapkan Puskesmas mendapatkan data tentang kondisi
layanan air, Sanitasi dan kebersihan lingkungan yang dapat digunakan untuk
melakukan penyusunan rencana upaya peningkatan atau perbaiakan layanannya.

B. Ruang Lingkup Penilaian Layanana Air, Sanitasi dan Kebersihan di Puskesmas

Ruang lingkup penilaian:

1. Lingkup area penilaian peningkatan layanan air, Sanitasi dan kebersihan di
Puskesmas meliputi 11 area anatara lain: Air, Toilet, Pengelolaan Limbah Medis,
Kebersihan Tangan, Kebersihan Lingkungan, Energi & Lingkungan Fasilitas,
Manajemen & Tenaga Kerja, Lingkungan Sekitar Puskesmas, Persepsi Layanan
WASH, Persepsi Pemda (Dinas Kesehatan), Persepsi WASH in HCF Tenaga
Kesehatan
2. Lingkup lokasi Puskesmas adalah fasilitas air, Sanitasi dan kebersihan
lingkungan yang terdapat di dalam ruangan dan area dalam pagar Puskesmas.
3. Lingkup lokasi diluar Puskesmas, yaitu area radius 50 meter disekitar Puskesams

Lokasi radius 50m sekeliling

Puskesmas
Lokasi Puskesmas

C. Cara Penggunaan dan Tahapan Penggunaan Panduan

a. Metode penilaian
i. Observasi, melakukan penilaian terhadap fasilitas dan kondisi lingkungan
dengan pengamatan
ii. Wawancara, melakukan penggalian informasi kepada responden untuk
mengetahui persepsi tentang layanana air, sanitasidan kebersihan di
Puskesmas dan area sekeliling Puskesmas (radius 50m) yang terpilih
dengan responden pasien, tenaga kesehatan
iii. Metode Scoring Jawaban
 Metode memnberi skor terhadap jawaban hasil dari observasi maupun
wawancara tentang layanana air, Sanitasi dan kebersihan lingkungan di
Puskesmas.
iv. Metode Analisa
Hasil penilaian akan menunjukkan kondisi layanan air, Sanitasi dan
kebersihan lingkungan di Puskesmas, data ini yang akan digunakan untuk
dianalisa yang akan menghasilkan rekomendasi upaya/kegiatan dalam
rangka peningktan layanan.
b. Siapa yang dapat melakukan penilaian
Pelaksana penilaian layanan air, Sanitasi, kebersihan lingkungan dilakukan
oleh Tim Puskesmas yang terdiri dari tenaga Sanitasrian, Promosi Kesehatan
dan Tim Mutu. Selain tim Puskesmas, juga dapat melibatkan pihak luar
(masyarakat).
c. Tahapan penggunaan panduan
i. Orientasi penggunaan panduan penilaian, tujuannya adalah membentuk
pemahaman kepada pengguna panduan terkait area penilaian, indicator
dan kriteria penilaian dan
ii. Membuat aplikasi informasi teknologi sederhana yang memudahkan
dalam penggunaan penduan penilaian yang dapat terpasang di smart
phone (pembelajaran memindah pertanyaan observasi dan wawancara
menggunakan aplikasi google form, dengan pertimbangan mudah dan
hasil dari jawaban dapat terekam dan langsung dapat dianalisa).
iii. Melakukan pertemuan Bersama tim yang akan melakukan penilaian dan
menyusun rencana deatail pelaksanaan terkait kebutuhan yang dapat
menunjang penilaian (jadwal wawancara/observas, Surat dari KUPT,
Name tag, Pembagian responden, penentuan lokasi observasi/wawancara
radius 50m disekeliling Puskesmas)
iv. Melakukan rekapitulasi data hasil wawancara dan observasi penilaian
yang kemudian dianalisa dan menghasilkan rekomendasi upaya perbaikan
layanan
v. Pendokumentasian dan pelaporan hasil observasi/wawancara penilaian
layanan air, Sanitasi dan kebersihan lingkungan di Puskesmas, sebagai
dokumen yang diguanakan sebagai acuan upaya peningkatan layanan
dalam system perencanaan Puskesmas.
D. Dokumen terkait
Dokumen panduan penilaian layanan fasilitas air, sanitasi dan kebersihan di
Puskesmas mempunyai keterkaitan dengan dokumen Panduan Penyelenggaraan
Program Peningkatan Layanan Air, Sanitasi dan Kebersihan di Puskesmas.
Disarankan pengguna dokumen panduan penilaian layanan air, Sanitasi dan
kebersihan di Puskesmas juga melengkapi informasi dengan membaca dokumen
panduan tersebut.
 Panduan Penilaian Layanaan Air, Sanitasi dan Kebersihan di Puskesmas

1. AIR
1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan layanan air di
Puskesmas
2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama
antara WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan
fasilitas dan ketersediaan air di Puskesmas oleh enumerator yang telah
ditraining dan memahami panduan observasi ini.
A.1 Air perpipaan “layak” disalurkan ke Puskesmas, atau berada di dalam bangunan

1. Ya, sumber air tersedia di dalam bangunan Puskesmas berupa sumur bor, sumur
gali, PDAM, dll. yang terlindungi
2. Ada sumber air, dan sumber air tersedia dalam radius jarak 500 m dari
puskesmas
3. Tidak ada sumber air yang layak dalam fasilitas, atau ada pasokan air yang
layak jaraknya lebih dari 500 m dari Puskesmas
A.2 Semua titik akhir (yaitu keran) terhubung ke pasokan air yang berfungsi dan tersedia
1. Ya, air disalurkan melalui pipa ke semua fasilitas (tempat cuci tangan, toilet,
dapur/pantry/tempat cuci lainnya) dan berfungsi tanpa ada kebocoran pipa/keran
atau tanpa ada pipa/keran tersumbat
2. Air disalurkan melalui pipa ke semua fasilitas ((tempat cuci tangan, toilet,
dapur/pantry/tempat cuci lainnya), tetapi ada kebocoran pipa atau keran, keran
tidak berfungsi atau rusak
3. Air tidak disalurkan melalui pipa ke semua fasilitas (tempat cuci tangan, toilet,
dapur/pantry/tempat cuci lainnya)
A.3 Layanan air tersedia setiap saat sepanjang hari(dan malam,jika fasilitas beroperasi )
1. Air tersedia setiap hari (24 jam) setiap minggunya
2. Air tersedia setiap hari selama jam operasional (8 jam) setiap minggunya
3. Air tersedia tetapi tidak menentu
A.4 Layanan air tersedia sepanjangtahun (tidak terpengaruh oleh musim, peristiwa ekstrim
terkait perubahaniklim, atau kendala lainnya)
1. Air tersedia sepanjang tahun
2. Kekurangan air selama satu sampai dua bulan
3. Kekurangan air selama tiga bulan atau lebih
A.5 Ada sumber air tambahan yang layakdan dapat diakses, jika sumber utamatidak lagi
berfungsi / tersedia.
1. Ada sumber tambahan yang layak, tersedia dan memadai
2. Ada sumber air tambahan tetapi tidak layak, tidak tersedia atau tidak memadai
3. Tidak ada sumber air tambahan
A.6.a [PuskesmasRawat Jalan] Penyimpanan air dengan jumlah yang cukup untuk semua
penggunaan
1. Tersedia air dalam tangi air dengan total volume kurang dari 4000 liter setiap
hari
2. Tersedia air dalam tangi air dengan total volume kurang dari 4000 liter setiap
hari
A.6.b Penyimpanan (tangki) air aman (yaitu dari kejadian cuaca ekstrim terkait perubaha
iklim)dan cukup untuk memenuhi kebutuhanPuskesmaslebih dari duahari
1. Penyimpanan air hanya cukup untuk kebutuhan 2 hari
2. hanya cukup untuk 1 hari
3. Air tidak mencukupi
A.7 Penyimpanan(tangki) air aman (yaitu dari kejadian cuaca ekstrimterkait iklim)dan cukup
untuk memenuhi kebutuhanPuskesmaslebih dari duahari
1. Penyimpanan air hanya cukup untuk kebutuhan 2 hari
2. hanya cukup untuk 1 hari
3. Air tidak mencukupi
A.8 Strategi penguranganairdioptimalkan untuk mengurangi pemborosanair.
1. Tidak ada keran atau pipa yang bocor; toilet dan wastafel digunakan dengan
aliran rendah (jika memungkinkan) dan ada pemantauan kualitas air secara
teratur
2. Keran atau pipa bocor di satu titik lokasi
3. Keran atau pipa bocor di lebih dari satu titik lokasi.
A.9 Kampanye atau promosi tentangpentingnya air bersih dan penghematanair
1. Tersedia poster/flyer atau materi komunikasi lainnya untuk himbauan
pentingnya menjaga dan melindungi sumber air bersih dan pentingnya
menggunakan air bersih di setiap area toilet, area cuci tangan, area tunggu, dan
di setiap area perawatan, terdapat biopori untuk mengembalikan air hujan ke
dalam tanah, Penampungan Air Hujan (PAH)
2. Tersedia poster/flyer atau materi komunikasi lainnya utnuk himbauan
pentingnya mejaga dan melindungi sumber air bersih dan pentingnya
menggunakan air bersih di salah satu area toilet, area cuci tangan, area tunggu,
dan di setiap area perawatan
3. Tidak tersedia poster/flyer atau materi komunikasi lainnya utnuk himbauan
pentingnya mejaga dan melindungi sumber air bersih dan pentingnya
menggunakan air bersih
A.10 Terdapat titik penyediaan air minum dengan air minum yang aman (lihat indikator
A.12),tersedia dan dapat diakses oleh staf, pasien, dan pengunjung setiap saat dan di:- ruang
tunggu utama dan / atau pintu masuk ke setiap     - di semua kamar tempat pasien rawat inap
atau menerima perawatan khusus.
1. Air minum yang aman tersedia di semua lokasi, setiap saat, dan dapat diakses
oleh semua
 2. Tersedia tetapi terkadang / hanya di beberapa tempat / tidak dapat diakses oleh
semua pengguna (hanya untuk nakes)
3. Tidak tersedia stasiun air minum di Puskesmas
A.11 Air minum memiliki sisa klorin yang sesuai, yaitu 0,2 mg / L atau 0,5 mg / L (dalam
keadaan darurat) atau 0 (nol) E. coli / 100 ml. (Verifikasi data)
1. Air minum tersedia dan memenuhi semua standar kriteria kementerian
kesehatan
2. Sisa klorin ada, tetapi <0,2 mg / L
3. Tidak diolah / tidak tahu sisa klorin/ E.coli ada / tidak memiliki kapasitas untuk
menguji sisa klorin/ tidak tersedia air minum
A.12 Hasil tes kualitas airmenunjukkanrisiko rendah atau tidak sama sekali bagi kesehatan
masyarakat
1. Air tidak berwarna/keruh, tidak berasa, tidak berbau, dan memenuhi standar
baku kesehatan
2. Air tidak berwarna/tidak keruh, tapi berasa dan berbau. Risiko pencemaran
rendah.
3. Air berwarna, keruh, berasa, dan berbau. Risiko pencemaran sedang
A.13 Persediaan air di Puskesmas(persediaan primer, cadangan dan tambahan)secara rutin
diuji oleh anggota staf / dan atau otoritasindependen (misalnya petugas surveilan)
1. Kualitas air di cek teratur (setiap enam bulan)
2. Kualitas air di cek tapi tidak teratur
3. Tidak ada pengetesan atau standar tidak ada
A.14 [Lihat hasil pengujiankualitas air] Hasil pengujiankualitas air terbaru memastikan
bahwakualitas airmemenuhistandar kualitas air nasional
1. Hasil kualitas air terkini menunjukkan bahwa air memenuhi standar kualitas
2. Air tidak memenuhi standar kualitas dan tidak ada tindakan yang diambil untuk
mengolah air
3. Tidak ada pengetesan atau standar tidak ada Tidak ada laporan atau tidak
dilakukan tes
A.15 Shower (air pancuran)tersedia untuk wanita di area persalinan
1. Ya, shower (air pancuran) berfungsi dan tersedia di area persalinan dan
melahirkan
2. Shower (air pancuran) berfungsi dan tersedia untuk Ibu melahirkan, tetapi tidak
di area persalinan, atau shower di area yang benar tetapi tidak berfungsi
3. Tidak ada shower tersedia untuk wanita di area persalinan dan melahirkan

B. 2. Toilet
1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan layanan toilet di
Puskesmas
 2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama antara
WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan fasilitas
dan ketersediaan layanan toilet di Puskesmas oleh enumerator yang telah ditraining
dan memahami panduan observasi ini.
B.1. Fasilitas memiliki toilet (atau jamban yang layak, selanjutnya disebut "toilet") untuk
pasien yang berfungsi (Fasilitas sanitasi yang lebih baik termasuk toilet siram ke dalam
saluran pembuangan terkelola atau tangki septik dan tangki rendam, jamban VIP (ventilated
improved pit), jamban  dengan toilet slab dan kompos.Toilet seharusnya- Terletak di area
fasilitas yang tidak terlalu rawan banjir, erosi, dll.- Diinspeksi secara teratur apakah ada
kerusakan- Dibersihkan lebih terat- Kamar kecil dan / atau toilet tertutup sementara yang
dapat dikosongkan secara teratur- Lubang dikosongkan secara teratur- Kotoran diolah dengan
aman di lokasi (misalnya melalui tangki septik ) atau dibuang ke sistem saluran pembuangan
yang berfungsi, atau diangkut dengan aman ke luar lokasi ke area pengolahan terpusat.•
Toilet dengan lubang terbuka harus ditempatkan setidaknya 30m dari sumber air dan minimal
1,5m di atas permukaan air. Lihat catatan penjelasan di bawah S_8 ContainmentAgar
dianggap dapat digunakan, toilet / kakus harus memiliki pintu yang tidak terkunci saat tidak
digunakan (atau yang kuncinya tersedia kapan saja) dan dapat dikunci dari dalam selama
digunakan, tidak boleh ada lubang besar di struktur, lubang atau jamban tidak boleh
tersumbat, air harus tersedia untuk toilet siram / siram dan tidak boleh ada retakan, atau
kebocoran pada struktur toilet. Ini harus berada di dalam halaman fasilitas dan harus bersih
seperti yang dicatat dengan tidak adanya limbah, kotoran dan kotoran yang terlihat serta
serangga.)
1. Seluruh toilet memiliki pintu yang tidak rusak, dapat dibuka dan ditutup dengan baik,
dapat dikunci dari dalam, kondisi toilet bersih, lantai tidak licin, tidak ada air
tergenang di lantai, tidak bocor dan tidak mampet
2. Sebagian toilet memiliki pintu yang tidak rusak, dapat dibuka dan ditutup dengan
baik, dapat dikunci, tetapi kondisi toilet kotor, lantai licin, ada genangan air, dan
penerangan kurang
3. 50% dari jumlah toilet yang ada tidak berfungsi dengan baik, yaitu pintu rusak, tidak
dapat ditutup dan dibuka, tidak dapat dikunci, kondisi toilet kotor, lantai licin, ada
genangan air, penerangan kurang, dan toilet bocor atau mampet
B.3. Semua toilet memiliki stasiun cuci tangan yang berfungsi dalam jarak 5 meter (Tempat
cuci tangan yang berfungsi di toilet harus ada sabun dan air. Pembersih tangan berbasis
alkohol tidak cukup untuk menghilangkan kotoran dari tangan. Tempat cuci tangan harus
dekat dengan pintu masuk toilet dan mudah diakses (lihat S_7).Indikator ini digunakan untuk
menghitung kebersihan tangan dasar tetapi termasuk dalam bagian sanitasi untuk
memudahkan pengumpulan data.)
1. Ya, stasiun cuci tangan yang memadai dan semuanya berfungsi (adanya air, sabun,
dan pembersih tangan berbasis alkohol) dalam jarak 5 meter dari toilet
2. Lebih dari 75% toilet memiliki stasiun cuci tangan yang berfungsi (adanya air, sabun,
dan pembersih tangan berbasis alkohol) dalam jarak 5 meter
3. Kurang dari 75% toilet memiliki stasiun cuci tangan yang berfungsi dalam jarak 5
meter
B.4 Toilet dipisahkan dengan jelas untuk staf dan pengunjung dan diberi tanda
1. Semua toilet yang digunakan terpisah antara staf dan pengunjung diberikan penanda
yang jelas
2. Ada toilet yang digunakan terpisah antara staf dan pengunjung tapi tidak ada penanda
yang jelas
3. Tidak ada toilet terpisah antara staf dan pengunjung
B.5 Toilet dipisahkan dengan jelas untuk pria dan wanita atau memberikan privasi (mis.
Kamar / kamar tunggal) jika netral gender
1. Semua toilet dipisahkan dengan jelas antara pria dan wanita atau jika netral gender
maka memberikan privasi bagi pengguna wanita, dan terdapat tempat sampah tertutup
2. Ada toilet yang digunakan terpisah antara pria dan wanita tapi tidak ada penanda yang
jelas
3. Tidak ada toilet terpisah antara staf dan pengunjung
4. Tidak ada toilet terpisah antara pria dan wanita
B.6 Terdapat toilet fungsional menyediakan sarana untuk mengatur kebutuhan manajemen
kebersihan menstruasi (MKM)
1. Satu atau lebih toilet memiliki sarana MKM (tempat sampah tertutup, cermin,
gantungan, tersedia pembalut di area toilet atau dekat dengan toilet)
2. Ada toilet dengan sarana MKM yang belum cukup (tempat sampah tidak tertutup, air
tersedia tapi tidak ada sabun)
3. Tidak ada toilet dengan sarana MKM (tempat sampah tertutup, cermin, gantungan,
tersedia pembalut di area toilet atau dekat dengan toilet)
B.7 Setidaknya satu toilet berfungsi yang memenuhi kebutuhan orang-orang dengan
mobilitas terbatas (penyandang disabilitas, lansia, anak-anak)
1. Satu atau lebih toilet yang berfungsi, memenuhi kebutuhan orang-orang dengan
mobilitas terbatas (kloset duduk, lebar pintu 90cm, pintu terbuka ke luar, ada hand rail
(besi pegangan), tidak ada undakan sepanjang akses menuju toilet, dan ada penanda
toilet khusus disabilitas)
2. Toilet memenuhi kebutuhan orang-orang dengan mobilitas terbatas tetapi tidak
berfungsi
3. Tidak ada toilet untuk pengguna penyandang disabilitas
B.8 Tersedianya penampungan dan pengolahan limbah cair
Tersedia IPAL, atau IPAL dan tangki septik kedap, untuk menampung dan mengolah seluruh
limbah cair
1. Tersedia IPAL, atau IPAL dan tangki septik kedap, untuk menampung dan mengolah
seluruh limbah cair
2. Tersedia hanya tangki septik kedap tanpa IPAL
3. Tidak tersedia tangki septik kedap dan IPAL
B.9 Toilet terhubung tanpa kebocoran ke sistem saluran pembuangan atau IPAL
 1. Seluruh limbah cair dialirkan ke IPAL beserta dengan laporan operator
mengkonfirmasi fasilitas toilet terhubung ke saluran pembuangan. Tidak ada laporan
luapan di lahan fasilitas atau di komunitas local
2. Seluruh limbah cair dialirkan ke IPAL tetapi tidak ada laporan kontrol IPAL
3. Limbah cair tidak dialirkan ke IPAL, adanya laporan tentang kebocoran sering terjadi
di lahan fasilitas , atau operator utilitas sering mengalami kebocoran di saluran
pembuangan / luapan di masyarakat local
Kotoran dan air limbah dari toilet dialirkan dan diolah ke tangki septik kedap
1. Tangki septik sudah dikosongkan dalam 3 tahun terakhir (atau sesuai dengan
frekuensi pengosongan yang dijadwalkan) oleh personel terlatih dengan peralatan
pelindung yang sesuai dan a) dipindahkan ke luar lokasi untuk dirawat b) dibuang
dengan aman dengan mengubur di lokasi.
2. Tangki septik sudah dikosongkan dalam 3 tahun terakhir,Tidak dapat menentukan
frekuensi pengosongan tangki septik atau lokasi pembuangan
3. Tangki septik tidak pernah dikosongkan atau diketahui pembuangannya dengan
membuang di lingkungan lokal (misalnya di sungai atau di pertanian)

B.10 Instalasi pengolahan dirancang untuk menyediakan setidaknya pengolahan sekunder dan
bekerja sesuai standar kinerja.
1. Instalasi pengolahan air limbah (IPAL) yang dirancang dengan baik dengan catatan
yang tersedia untuk umum yang menunjukkan memenuhi standar kinerja pengolahan
lokal / nasional
2. ada pengolahan lumpur feses yang berfungsi. Performa tidak jelas
3. ada IPAL yang berfungsi. Performa tidak jelas.
Instalasi pengolahan lumpur tinja yang dirancang dengan baik, dengan catatan yang tersedia
untuk umum digunakan di tempat pengolahan di luar lokasi
1. Instalasi pengolahan lumpur tinja yang dirancang dengan baik dengan catatan
tersedia untuk umum yang menunjukkan bahwa instalasi tersebut memenuhi standar
kinerja pengolahan
2. ada pengolahan lumpur feses yang berfungsi. Performa tidak jelas.
3. Pengolahan lumpur feses tidak berfungsi atau tidak ada
B.11 Sistem drainase air hujan (yaitu air hujan) dan air kotor yang mengalihkan air kotor/air
hujan dari fasilitas ke drainase yang aman
1. Ada sistem drainase, berfungsi (tidak terhalang) dan berhasil mengalihkan air
2. Sistem drainase diterapkan tetapi tidak cukup untuk volume air limbah atau tersumbat
3. Tidak ada sistem drainase
B.12 Adanya media informasi penggunaan toilet yang benar strategi kampanye untuk
mendorong perilaku
1. Terdapat media informasi penggunaan toilet yang benar dan kampanye
(poster/flyer/atau media lainnya) yang terlihat jelas dengan pesan STOP BABS,
 menjaga kebersihan, dan CTPS setelah BAB di area toilet/ruang tunggu/ruang
perawatan)
2. Terdapat media informasi (poster/flyer/atau media lainnya) yang terlihat jelas dengan
pesan STOP BABS, menjaga kebersihan, dan CTPS setelah BAB di area toilet/ruang
tunggu/ruang perawatan)
3. Tidak ada media advokasi (poster/flyer/media lainnya) dengan pesan STOP BABS

C. 3. Pengelolaan Limbah Medis

1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan layanan limbah medis
di Puskesmas
2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama antara
WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan fasilitas
dan pengelolaan limbah medis di Puskesmas oleh enumerator yang telah ditraining
dan memahami panduan observasi ini.
C.1. Tersedia wadah pengumpulan sampah dengan pemilahan yang dekat dengan semua titik
penghasil sampah untuk: - limbah non-infeksius (domestik) - limbah infeksius, - limbah
benda tajam (Harus ada tiga wadah tempat sampah, yang diisi tidak lebih dari tiga perempat
penuh, yang anti bocor dengan penutup dan semuanya diberi label dengan jelas (yaitu mudah
dibedakan menurut warna, label atau simbol)Jika memungkinkan, benda tajam / kotak
pengaman dari karton digunakan sebagai pengganti kotak plastik, untuk mengurangi emisi
berbahaya saat dibakar (terutama jika menggunakan insinerasi suhu rendah).
1. Adanya wadah sampah terpisah dengan penanda jelas antara sampah infeksius,
sampah benda tajam, dan sampah non infeksius di setiap titik penghasil sampah
2. Tersedia wadah terpisah yang berfungsi di beberapa tempat tetapi tidak semua titik
penghasil sampah
3. Tidak ada sama sekali wadah terpisah antara sampah infeksius, sampah benda tajam,
dan sampah non infeksius
C.2. Sampah domestik (organik dan an-organik) dipisahkan dengan benar di semua titik
penghasil sampah
1. Semua tempat sampah di fasilitas berisikan sampah sesua dengan jenis pemilahannya
2. Lebih dari 75% tempat sampah berisikan sampah sesuai dengan jenis pemilahannya
3. Kurang dari 75% tempat sampah berisikan sampah sesuai dengan jenis pemilahannya
C.3. Panduan pemilahan sampah terlihat jelas di semua titik penghasil sampah
1. Panduan terlihat jelas di semua titik penghasil sampah
2. Panduan tersedia di beberapa tetapi tidak semua titik
3. Tidak ada panduan yang tersedia
C.4. Tersedia wadah pengumpulan sampah yang aman dan bersih
1. Semua tempat sampah di fasilitas tertutup dengan benar dan dilapisi plastik (plastik
kuning untuk sampah infeksius dan plastik hitam untuk sampah non-infeksius)
 2. Lebih dari 75% tempat sampah tertutup dan dilapisi plastik (plastik kuning untuk
sampah infeksius dan plastik hitam untuk sampah non-infeksius)
3. Kurang dari 75% tempat sampah tidak tertutup dan dan tidak dilapisi plastik (plastik
kuning untuk sampah infeksius dan plastik hitam untuk sampah non-infeksius)
C.5. Tersedianya peralatan pelindung (masker, sarung tangan, boots, kacatama goggle, baju
lengan panjang) bagi semua staf yang bertanggung jawab menangani limbah,serta melakukan
pengolahan dan pembuangan limbah (Alat pelindung masyarakat yang menangani
pengelolaan sampah meliputi: masker wajah, sarung tangan tebal, baju lengan panjang,
celemek, kaca mata / goggle dan sepatu bot karet yang kuat. Peralatan proteksi dengan
ukuran yang berbeda idealnya harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan staf pria dan
wanita.Produk (air dan sabun) untuk kebersihan tangan juga harus tersedia.)
1. Ya, tersedia sumber daya untuk kebersihan tangan dan peralatan pelindung
2. Beberapa peralatan tersedia, tetapi tidak untuk semua staf, atau tersedia tetapi rusak
3. Tidak ada peralatan yang tersedia untuk staf
C.6. Strategi untuk mengurangi jumlah limbah yang dihasilkan diterapkan di seluruh fasilitas
(Contoh pengurangan limbah termasuk pengelolaan penyimpanan modern, pengadaan produk
dengan kemasan lebih sedikit atau kemasan yang dapat didaur ulang, atau mendorong
penggunaan obat tablet sebagai alternatif injeksi untuk mengurangi limbah benda tajam.)
1. Ada strategi dan diterapkan secara konsisten di seluruh fasilitas
2. Ada strategi tetapi tidak diterapkan secara konsisten atau efek
3. Tidak ada strategi
C.7. Limbah non-berbahaya yang dapat didaur ulang dipisahkan dan dikirim ke pabrik daur
ulang kota(Tidak tersedia jika tidak ada daur ulang lokal yang tersedia)
1. Limbah non-berbahaya yang dapat didaur ulang dipisahkan dan dikirim ke pabrik
daur ulang kota
2. Beberapa daur ulang berjalan tetapi sistem dapat ditingkatkan (misalnya pemisahan
yang lebih baik, jumlah daur ulang yang lebih besar)
3. Tidak ada daur ulang
C. 8. Area penyimpanan limbah khusus tersedia yang berpagar dan aman serta memiliki
kapasitas yang memadai di mana limbah infeksius dan non-infeksius disimpan secara terpisah
(Jika terjadi banjir, limbah harus disimpan dalam wadah yang ditinggikan dan / atau diangkut
ke luar lokasi.Penyimpanan tambahan juga tersedia ketika limbah tambahan dihasilkan
selama peristiwa iklim dan / atau keadaan darurat.Area berpagar harus dilindungi dari banjir,
dilapisi dan ditutup. Tidak boleh ada limbah medis yang tidak dikelola secara aman.)
1. Ya, tersedia area penyimpanan limbah khusus dan berpagar, dengan kapasitas yang
memadai dan limbah disimpan secara terpisah
2. Area penyimpanan limbah khusus tersedia tetapi tidak berpagar atau tidak aman atau
kapasitas tidak memadai atau semua limbah dikelompokkan Bersama
3. Tidak ada area sampah khusus
C.9. Limbah infeksius disimpan tidak lebih lama dari batas aman (sebagaimana ditentukan
oleh iklim)(seringkali puskesmas bekerja sama dengan pihak ke3 yang jadwal
pengambilannya tidak tentu karena menunggu volume limbah yang dihasilkan memadai
untuk diangkut) (Kecuali tersedia ruang penyimpanan berpendingin, waktu penyimpanan
untuk limbah infeksius (misalnya waktu antara penimbulan dan pengolahan) tidak boleh
melebihi periode berikut:• Iklim sedang: 72 jam di musim dingin / 48 jam di musim panas.•
Iklim hangat: 48 jam selama musim dingin / 24 jam selama musim panas.)
1. Limbah infeksius diolah dan dibuang dalam batas waktu yang aman
2. di simpan antara 24–48 jam
3. Disimpan setelah 48 jam atau tidak diolah sama sekali
C.10. Tersedianya mekanisme pengolahan sampah infeksius
1. Ada mekanisme pengolahan atau pengangkutan sampah infeksius dengan pihak ke-
tiga yang dibuatkan MoU dan terjadwal
2. Ada mekanisme pengolahan atau pengangkutan sampah infeksius dengan pihak ke-
tiga yang tidak terjadwal
3. Tidak ada mekanisme pengolahan atau pengangkutan sampah infeksius
C.11. Lubang penguburan / tempat pembuangan sampah berpagar atau tempat pengambilan
kota tersedia untuk pembuangan limbah non-infeksius (tidak berbahaya / umum) (Lubang
limbah harus ditutup untuk menghindari banjir dan tidak terlalu penuh.)
1. Lubang fungsional, area berpagar atau penjemputan kota tersedia dan cukup untuk
memenuhi permintaan
2. Lubang di fasilitas tetapi dimensinya tidak memadai; diisi berlebihan atau tidak
berpagar dan terkunci; pengambilan sampah kota yang tidak teratur, dll.
3. Tidak ada lubang atau metode pembuangan lain
C.12. [Di tempat; Di mana ada risiko banjir]Lubang limbah dibangun untuk menahan
kejadian iklim dan keadaan darurat, termasuk banjir, tersedia tempat penyimpanan limbah
cadangan (Lubang limbah dibangun di atas tanah yang ditinggikan untuk mencegah meluap
selama potensi banjir. Dasar lubang harus setidaknya 1,5 meter di atas permukaan air.Jika
kemungkinan terjadi banjir, alternatif tersedia termasuk menyimpan limbah dalam wadah
yang ditinggikan dan / atau mengangkut ke luar lokasi.Jika tidak memungkinkan untuk
membangun lubang di tanah yang ditinggikan, lubang harus memiliki saluran drainase yang
dibangun di sekitarnya untuk mengarahkan air keluar dari lubang.Lubang limbah juga tidak
boleh terlalu penuh dan area di sekitarnya tetap bebas dari limbah)
1. Ya, lubang-lubang limbah dibangun untuk menahan banjir dan sebuah alternatif
tersedia pada saat-saat darurat
2. Lubang limbah dapat menahan banjir tetapi terbatas , tidak ada cadangan atau
alternative
3. Lubang limbah tidak tahan iklim dan tidak ada cadangan atau lubang penimbunan
limbah.
C.13. Orang yang terlatih bertanggung jawab atas pengelolaan limbah medis di fasyankes dan
menjalankan tugasnya sesuai standar profesional yang sesuai (Yang ditunjuk dan dilatih
biasanya adalah kepala perawat atau anggota komite pengendalian pencegahan infeksi.)
(Yang ditunjuk dan dilatih biasanya adalah kepala perawat atau anggota komite pengendalian
pencegahan infeksi.)
1. Ya, tersedia dan dilatih secara memadai
 2. Ditunjuk tapi tidak dilatih
3. Ditunjuk
C.14. [Ketika jumlah limbah/sampah meningkatt]Strategi untuk menangani limbah tambahan
tersedia
1. Ya, strategi untuk menangani limbah tambahan digunakan
2. Ada strategi tetapi tidak diterapkan secara efektif
3. Tidak ada strategi

D. 4. Kebersihan Tangan

1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan layanan Kebersihan
Tangan di Puskesmas
2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama antara
WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan fasilitas
dan pengelolaan Kebersihan Tangan di Puskesmas oleh enumerator yang telah
ditraining dan memahami panduan observasi ini.
D.1. Tersedianya fasilitas keberihsan tangan yang lengkap dan berfungsi (Kebersihan tangan
adalah istilah umum yang merujuk pada setiap tindakan pembersihan tangan, yaitu tindakan
melakukan kebersihan tangan dengan tujuan menghilangkan kotoran, bahan organik, dan /
atau mikroorganisme secara fisik atau mekanis. Sumber: Pedoman WHO tentang higiene
tangan dalam perawatan kesehatan. 2009
(https://www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/).Tempat kebersihan tangan
fungsional dapat terdiri dari sabun dan air dengan baskom / panci untuk mencuci tangan dan
handuk sekali pakai atau bersih, atau handrub berbahan dasar alkohol.Titik perawatan adalah
tempat di mana tiga elemen bertemu: pasien, petugas kesehatan dan perawatan atau
pengobatan yang melibatkan kontak dengan pasien atau lingkungannya (dalam zona pasien).
1. Semua tempat perawatan memiliki fasilitas kebersihan tangan yang berfungsi (baik
air dan sabun atau alkohol)
2. Setidaknya 75% tempat perawatan memiliki fasilitas kebersihan tangan yang
berfungsi
3. Kurang dari 75% tempat perawatan memiliki fasilitas kebersihan tangan yang
berfungsi
D.2. Fasilitas kebersihan tangan yang berfungsi tersedia di semua ruang tunggu dan / atau
tempat umum dan di tempat pembuangan limbah. (Tempat kebersihan tangan fungsional
dapat terdiri dari sabun dan air dengan baskom / panci untuk mencuci tangan dan handuk
sekali pakai atau bersih, atau handrub berbahan dasar alkohol)
1. Semua sarana berfungsi di semua area (ruang perawatan, ruang pelayanan, ruang
bersalin, 5 meter dari toilet, dekat dengan tempat penampungan sampah sementara
(TPS))
2. Fasilitas kebersihan tangan yang berfungsi di beberapa tetapi tidak semua area.
3. Tidak ada fasilitas kebersihan tangan sama sekali
D.3. Materi promosi kebersihan tangan ditampilkan di semua area perawatan dan terlihat
jelas (Materi promosi kebersihan tangan adalah materi yang memuat indikasi kebersihan
tangan (5 Momen WHO untuk kebersihan tangan) dan teknik)
1. Ya, materi ditampilkan dengan jelas di tempat-tempat utama (area sarana cuci
tangan pakai sabun, area toilet, area perawatan, area bersalin)
2. Ada materi promosi kebersihan tangan hanya di beberapa tempat tapi tidak semua
3. Tidak ada materi promosi kebersihan tangan
D.4. Materi promosi kebersihan tangan ditampilkan di semua area perawatandan terlihat
jelas. pesan promosi: - Setelah buang air besar (BAB)- Setelah menceboki anak - sebelum
menyusui- sebelum dan sesudah memberi makan anak- sebelum dan sesudah  memasak dan
makan- Setelah melakukan transaksi keuangan, mengetik, berkebung, memegang hewan
1. Ya, materi ditampilkan dengan jelas di tempattempat utama (area sarana cuci
tangan pakai sabun,area toilet, area perawatan, area bersalin) area perawatan, area
bersalin)
2. Ada materi promosi kebersihan tangan hanya di beberapa tempat tapi tidak semua
3. Tidak ada materi promosi kebersihan tangan
D.5. SOP CTPS untuk nakes dan pasien tersedia di semua ruanganKegiatan kepatuhan
kebersihan tangan dilakukan secara teratur (Pemantauan kebersihan tangan langsung berarti
pengamatan langsung terhadap kinerja sesuai dengan 5 Momen WHO.Pemantauan
kebersihan tangan secara langsung berarti memantau pemakaian sabun dan kebersihan tangan
berbasis alkohol.Untuk fasilitas yang lebih maju, kerangka penilaian mandiri kebersihan
tangan WHO dapat diselesaikan setiap tahun.)
1. Ya, aktivitas kepatuhan rutin dilakukan di seluruh fasilitas
2. Aktivitas kepatuhan dalam kebijakan, tetapi tidak dilakukan secara teratur
3. Tidak ada kepatuhan
D. 6. Pemeriksaan rutin berbasis lingkungan dilakukan untuk menilai ketersediaan kain
pelapis tangan, sabun, handuk sekali pakai, dan sumber daya kebersihan tangan lainnya.
1. Ya, dilakukan
2. Dilakukan kurang dari sekali seminggu atau penilaian tidak lengkap
3. Tidak dilakukan

E. 5. Kebersihan Lingkungan

1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan layanan

Kebersihan Lingkungandi Puskesmas
2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama
antara WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan
fasilitas dan pengelolaan Kebersihan Lingkungan di Puskesmas oleh enumerator
yang telah ditraining dan memahami panduan observasi ini.
E.1. Ada standar pembersihan fasilitas yang jelas, terperinci, yang dipantau dan diterapkan
 1. Ya, SOP pembersihan ada, diterapkan dan dipantau
2. Kebijakan pembersihan ada tetapi tidak diterapkan atau dipantau
3. Tidak ada kebijakan pembersihan
E.2. Ada pencatatan kegiatan pembersihan yang ditandatangani oleh petugas kebersihan yang
relevan setiap hari di setiap area / bangsal / seluruh fasilitas  
1. Ya, tersedia di setiap lingkungan / area atau seluruh fasilitas
2. Catatan ada, tetapi tidak untuk setiap lingkungan atau tidak untuk setiap hari atau
dalam kondisi tidak baik
3. Tidak ada catatan pembersihan yang tersedia
E.3. Catatan pembersihan toilet ditandatangani oleh pembersih setiap hari dan ditampilkan
dengan jelas
1. Ya, toilet dibersihkan dan ada pencatatan
2. Toilet dibersihkan tapi tidak dicatat
3. Tidak ada catatan / toilet dibersihkan kurang dari sekali sehari
E.4. Staf pembersih khusus tersedia di bangsal / fasilitas setiap hari (yaitu setiap hari)
1. Staf yang berdedikasi tersedia setiap saat ketika dibutuhkan dan memiliki waktu
khusus untuk melakukan aktivitas pembersihan
2. Staf yang berdedikasi tersedia tetapi tidak setiap saat ketika dibutuhkan atau tidak
di semua area
3. Tidak ada staf pembersih khusus yang tersedia
E.5. Semua staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan telah menerima pelatihan
1. Ada pelatihan untuk seluruh staff yang terjadwal
2. Pernah ada pelatihan untuk beberapa staf, tapi belum ada jadwal pelatihan yang
regular
3. Tidak pernah ada pelatihan
E.6. Kebijakan dan praktik untuk meningkatkan keselamatan kerja petugas kebersihan dan
teknisi limbah perawatan kesehatan tersedia dan diterapkan
1. Kebijakan ada dan dilaksanakan
2. Kebijakan ada tapi tidak cukup dilaksanakan
3. Tidak ada kebijakan pembersihan
E.7. Bahan yang sesuai dan terawat dengan baik untuk pembersihan (mis. Deterjen, pel,
ember, dll.) Tersedia
1. Ya, semua peralatan yang diperlukan tersedia dan dalam kondisi baik
2. Ya, tersedia tetapi tidak terawat dengan baik atau di beberapa tetapi tidak semua
area
3. Tidak ada bahan yang tersedia
E.8. Terdapat area khusus untuk penyimpanan, persiapan, dan perawatan persediaan dan
peralatan pembersih ("area layanan pembersihan lingkungan"), dijaga kebersihan dan
pemeliharaannya dengan baik, dan digunakan sesuai dengan tujuannya
 1. Area khusus ada, terpelihara dengan baik, dijaga kebersihannya, dan digunakan
sesuai dengan tujuannya
2. Suatu area ada tetapi berisi item lain, atau tidak bersih
3. Tidak ada tempat penyimpanan
E.9. APD yang memadai tersedia setiap saat dan dalam jumlah yang cukup untuk semua staf
pembersihan
1. Semua anggota staf kebersihan memiliki APD yang memadai
2. Beberapa tetapi tidak semua staf memiliki APD atau APD lengkap tetapi dalam
kondisi buruk
3. Tidak tersedia
10. Prosedur pembersihan dan disinfeksi yang disarankan diikuti secara konsisten dan benar
untuk permukaan (gagang pintu, sakelar lampu, rel tempat tidur, meja, dan troli), toilet, dan
lantai yang sering disentuh
1. Ya, prosedur pembersihan dan desinfeksi diikuti secara konsisten dan benar untuk
semua permukaan dengan sentuhan tinggi\
2. Beberapa tetapi tidak semua permukaan dibersihkan dengan benar
3. Tidak ada prosedur pembersihan dan disinfeksi dan tidak dilakukannya
pembersihan
11. Ketersediaan staf tambahan (misalnya daftar nama) dan perlengkapan pembersih
tambahan yang dapat ditempatkan di fasilitas jika beban pasien meningkat
1. Staf tambahan dan perlengkapan tersedia
2. Staf atau persediaan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tambahan
3. Tidak ada staf atau persediaan tambahan yang tersedia.
E.12. Semua tempat tidur memiliki penutup tahan air yang tidak ada tanda-tanda kerusakan
( robek atau berlubang)
1. Semua tempat tidur memiliki penutup tahan air tanpa tanda-tanda kerusakan
2. Tempat tidur memiliki penutup tahan air tetapi sebagian atau semuanya rusak
3. Tidak ada penutup kasur tahan air
E.13. [Khusus pasien rawat inap]Fasilitas laundri bersih, terawat dan mampu memenuhi
permintaan (misalnya mencuci linen dari tempat tidur pasien di antara setiap pasien)
1. Fasilitas laundri bersih, terawat dan dapat memenuhi permintaan atau bekerja
sama dengan pihak ke-tiga untuk laundry
2. Fasilitas ada tetapi tidak bersih, terawat atau mampu memenuhi permintaan
3. Tidak ada fasilitas fungsional
E. 14. [Khusus pasien rawat inap]Makanan disiapkan dan ditangani dengan aman (pada
permukaan bersih dan dengan peralatan bersih)
1. Ya, makanan disiapkan dan ditangani dengan aman
2. Beberapa tetapi tidak semua langkah-langkah keamanan pangan diikuti (lihat
catatan)
 3. Tidak ada tindakan keamanan pangan yang diikuti / keamanan pangan sangat
buruk
E. 15. [Khusus pasien rawat inap]Dapur dan makanan siap saji dilindungi dari lalat, serangga
atau tikus lainnya
1. Ya, tidak ada lalat, serangga, atau tikus yang dapat mengakses toko makanan dan
dapur
2. Makanan sebagian terlindungi tetapi perlindungan makanan dapat diperkuat
3. Tidak ada perlindungan dari lalat, serangga atau tikus

F. 6 Energi & Lingkungan Fasilitas

1. Untuk fasyankes rawat inap yang letaknya terpencil (seperti rumah sakit di daerah
terpencil) dan di bangunan sementara (seperti pusat perawatan kolera), generator
atau panel surya dan baterai kemungkinan diperlukan dan penyediaan untuk ini
harus dibuat. Minimal, jenis minyak tanah atau lentera gas yang aman dan obor
tangan yang kuat harus tersedia.
2. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan
layanan/pengelolaan Energi dan Lingkungan Fasilitas Puskesmas  di Puskesmas
3. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama
antara WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
4. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi terhadap layanan
fasilitas dan pengelolaan Energi dan Lingkungan  di Puskesmas oleh enumerator
yang telah ditraining dan memahami panduan observasi ini.
F.1. Tersedia listrik dari sumber manapun (misalnya jaringan listrik, generator, surya, atau
lainnya) termasuk untuk perangkat yang berdiri sendiri (cold chain EPI) ,  berfungsi dan
terpelihara dengan baik
1. Ya, ada, berfungsi dan terawat dengan baik
2. Ya, ada tapi saat ini tidak berfungsi
3. Tidak ada daya/energi
F.2. [Di mana air dipompa]Energi yang cukup tersedia untuk memompa air
1. Ya, dengan kuantitas yang cukup setiap saat
2. Ya, dapat memenuhi beberapa tetapi tidak semua kebutuhan
3. Tidak ada daya/energi
F. 3. [Dimana air dipanaskan]Energi yang cukup tersedia untuk memanaskan air (untuk
sterilisasi alat)
1. Ya, dengan kuantitas yang cukup setiap saat
2. Ya, dapat memenuhi beberapa tetapi tidak semua kebutuhan
3. Tidak ada daya/energi
F.4. Energi yang cukup tersedia untuk semua kebutuhan listrik fasilitas  (Semua kebutuhan
meliputi penerangan, komunikasi, alat / peralatan medis, dan perumahan staf)
1. Ya, dengan kuantitas yang cukup setiap saat
 2. Ya, dapat memenuhi beberapa tetapi tidak semua kebutuhan
3. Tidak ada daya/energi
F. 5. Sumber cadangan fungsional, dengan bahan bakar yang memadai, tersedia jika sumber
utama rusak (Sumber cadangan mungkin diperlukan untuk perangkat medis, lemari es,
penerangan dan pemompaan air. Ini harus menyala secara otomatis jika sumber daya rutin
terputus. Anggaran yang cukup harus tersedia untuk bahan bakar ke generator cadangan)
1. Ya, ada sumber cadangan, dengan bahan bakar yang memadai
2. Sumber cadangan ada tetapi bahan bakar tidak berfungsi atau tidak mencukupi
3. Tidak ada daya/energi pendukung
F. 6. Pencahayaan hemat energi digunakan dengan kontrol pencahayaan yang ditingkatkan
dan lampu hemat energi (Cahaya alami mungkin cukup pada siang hari dan harus digunakan
jika memungkinkan untuk mengurangi konsumsi energi)
1. Semua pencahayaan hemat energi
2. Beberapa tetapi tidak semua pencahayaan hemat energi
3. Tidak ada lampu hemat energi yang tersedia atau status tidak diketahui
F. 7. kamar mandi cukup terang, termasuk di malam hari (Pencahayaan untuk kamar mandi
diperlukan di semua fasilitas yang menyediakan layanan malam hari dan di mana tidak ada
cukup cahaya alami untuk menggunakan kamar mandi  dengan aman di siang hari)
1. Semua pancuran memiliki pencahayaan yang berfungsi
2. Infrastruktur penerangan ada, tetapi tidak berfungsi
3. Infrastruktur penerangan tidak memadai atau tidak ada
F.8. Jamban cukup terang, termasuk di malam hari (Penerangan untuk jamban diperlukan di
semua fasilitas yang menyediakan layanan malam hari dan di mana tidak ada cukup cahaya
alami untuk menggunakan jamban dengan aman di siang hari.)
1. Semua jamban memiliki pencahayaan yang berfungsi
2. Infrastruktur penerangan ada, tetapi tidak berfungsi
3. Infrastruktur penerangan tidak memadai atau tidak ada
F.9. Ventilasi lingkungan yang berfungsi memadai (alami atau mekanis) tersedia di area
perawatan pasien. Bangunan harus ditempatkan dan dibangun dengan menggunakan desain
dan bahan yang mendukung ventilasi lingkungan berfungsi baik (misalnya jendela yang lebih
besar, overhang / atap besar untuk naungan di iklim yang lebih panas), dengan
mempertimbangkan iklim lokal dan angin. Bangunan dapat diperbaiki dengan penggunaan
tirai yang efektif, membuka dan menutup pintu dan jendela, menanam tumbuhan yang sesuai
di sekitar bangunan dan tindakan operasional lainnya untuk membantu mengoptimalkan
kondisi dalam ruangan. Jika iklim memungkinkan, jendela dengan bukaan besar, skylight,
dan ventilasi lain dapat digunakan untuk mengoptimalkan ventilasi alami. Kipas langit-langit
dan ventilator portabel kecil tidak disarankan karena dapat mengeluarkan debu di sekitar
ruangan (terutama untuk area yang steril). Meningkatkan ventilasi mengurangi
ketergantungan pada AC.
1. Ya, ventilasi cukup dan berfungsi di semua area pasien
 2. Ventilasi tertentu tetapi tidak terawat dengan baik atau tidak cukup untuk
menghasilkan ventilasi alami
3. Tidak ada ventilasi
F. 10. Perencanaan dan Pengadaan berkelanjutan kebutuhan fasilitas diterapkan di seluruh
Puskesmas (Pengadaan berkelanjutan (menggunakan pendekatan siklus hidup) diterapkan di
seluruh fasilitas (Pengadaan berkelanjutan termasuk menggunakan produk yang tersedia
secara lokal yang telah disertifikasi oleh badan sertifikasi terakreditasi dan yang dipilih sesuai
dengan standar internasional. (Produk tersebut harus aman digunakan, memenuhi persyaratan
toksisitas, tahan lama, hemat energi dan sumber daya).
1. Ya, pengadaan berkelanjutan diterapkan secara konsisten di seluruh fasilitas
2. Ada pendekatan pengadaan berkelanjutan tetapi tidak diterapkan dengan baik
3. Tidak ada pendekatan
F. 11. Fasilitas memiliki kesiapsiagaan darurat kesehatan dan rencana tanggap darurat dengan
garis anggaran yang jelas
1. Sebuah rencana, disetujui oleh manajemen senior, ada dengan garis anggaran
2. Sebuah rencana ada tetapi tanpa anggaran
3. Tidak ada rencana atau anggaran

G. 7. Manajemen & Tenaga Kerja

1. Tujuan dari indikator ini adalah untuk mengetahui ketersediaan

layanan/pengelolaan Management dan Tenaga Kerja layanana fasilitas air, sanitasi
dan kebersihan lingkungan di Puskesmas
2. Indikator pertanyaan menggunakan indikator program WASH FIT kerjasama
antara WHO dan UNICEF, serta menggunakan standar layanan dari WHO
3. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah observasi dan pengisian lembar
pertanyaan terhadap layanan fasilitas dan pengelolaan Management dan Tenaga
kerja penanggungjawab layanan fasilitas air, sanitasi dan kebersihan lingkungan di
Puskesmas oleh enumerator yang telah ditraining dan memahami panduan
observasi ini.
G.1. Fasilitas memiliki manajemen kualitas yang berfungsi / peningkatan kualitas / tim PPI /
WASH, dengan orang-orang yang ditunjuk dari PPI, WASH, dll.
1. Tim ada, memiliki TOR yang jelas, bertemu secara teratur dengan kepemimpinan
yang baik dan keputusan dicatat serta ditindaklanjuti
2. Tim bertemu tetapi secara tidak teratur, informal, tidak memiliki TOR yang jelas,
dll.
3. Tidak ada tim seperti itu
G. 2. Diagram terkini dari struktur manajemen fasilitas, termasuk staf kebersihan, terlihat
jelas dan terbaca
1. Ya
2. Ya, tapi tidak mutakhir
 3. Tidak tersedia
G.3. Semua staf tambahan, termasuk mereka yang membersihkan dan menangani limbah,
memiliki uraian tugas tertulis yang jelas, yang menguraikan tanggung jawab WASH dan PPI
1. Semua staf memiliki deskripsi pekerjaan tertulis
2. Beberapa, tapi tidak semua, staf memiliki deskripsi pekerjaan
3. Tidak ada deskripsi pekerjaan
G.4. Semua staf tambahan baru, termasuk mereka yang membersihkan dan pengelola limbah,
menerima pelatihan WASH / PPI yang sesuai yang disesuaikan dan sesuai dengan deskripsi
pekerjaan mereka
1. Semua staf baru dilatih secara memadai, sesuai fungsinya
2. Beberapa tetapi tidak semua staf dilatih atau pelatihan tidak sesuai dengan
fungsinya
3. Tidak ada pelatihan yang dilakukan
G. 5. Staf secara teratur dinilai atas kinerjanya dengan staf berkinerja tinggi  diberi
penghargaan dan mereka yang tidak berkinerja baik didukung untuk peningkatan
1. Ya
2. Baik kinerja tinggi atau rendah ditangani tetapi tidak keduanya
3. Tidak ada tindakan atau penghargaan staf berdasarkan kinerja
G.6. Puskesmas memiliki staf / teknisi WASH yang bekerja untuk program kerja yang
disetujui dengan dukungan senior manajemen
1. Tim penanggungjawab yang berdedikasi ada
2. Ya, tetapi tim tidak memiliki cukup waktu, sumber daya atau motivasi untuk
melaksanakan tugas
3. Tidak
G.7 Protokol dan sistem yang efektif untuk pengoperasian, pemeliharaan dan perbaikan
infrastruktur yang berkelanjutan, dan pengadaan persediaan-Pembersihan lingkungan
(disesuaikan untuk area servis yang berbeda)- Penanganan limbah- Operasional &
pemeliharaan persediaan air dan sanitasi (Sebuah mekanisme akan membantu mencegah
kehabisan persediaan dan memperoleh persediaan tambahan sesuai kebutuhan selama
keadaan darurat / kontinjensi. Manajer program pembersihan, tim pengadaan fasilitas dan PPI
fasilitas atau komite kebersihan harus mengembangkan daftar induk persediaan dan peralatan
(mis. Spesifikasi terperinci dan informasi pemasok) dan jumlah yang diperlukan (misalnya,
tiap tahunan). Hasil inspeksi rutin dan kegiatan pemeliharaan harus menentukan jumlah
persediaan dan peralatan yang dibutuhkan. Fasilitas besar mungkin memiliki bagian yang
menerima persediaan dan peralatan dan mendistribusikannya ke area layanan pembersihan
lingkungan yang ditentukan di seluruh fasilitas secara teratur setelah laporan inventaris)
1. Ya, mekanisme tersedia dan berfungsi (barang yang diperlukan dapat diperoleh
dan infrastruktur diperbaiki jika diperlukan)
2. Ada mekanisme tetapi tidak berfungsi (yaitu fasilitas tidak dapat memperoleh
pasokan)
3. Tidak ada mekanisme
G.8. Anggaran tersedia untuk  biaya pembersih dan staf pemeliharaan, pelatihan PPI /
WASH, bahan habis pakai PPI / WASH (misalnya sabun, klorin) dan semua aktivitas yang
tercantum dalam prosedur di atas
1. Anggaran tersedia untuk staf / pelatihan dan bahan habis pakai / operasional dan
perawatan
2. Anggaran ada, - untuk staf tetapi tidak untuk pelatihan, atau - untuk bahan habis
pakai tetapi tidak untuk operasional dan perawatan atau anggaran
3. Tidak ada anggaran tersedia
G9. Kebijakan/K3 keselamatan pasien di seluruh fasilitas untuk meningkatkan kualitas
perawatan ditulis, mutakhir dan operasional
1. Kebijakan tersedia, terkini dan dilaksanakan
2. Kebijakan tertulis tapi tidak dilaksanakan
3. Tidak ada kebijakan
G.10. Rencana kesiapsiagaan dan tanggap darurat tersedia, diperbarui secara berkala dan staf
menjalani pelatihan dan latihan untuk mempersiapkan, menanggapi, dan memulihkan diri
dari cuaca ekstrem terkait dan / atau krisis di mana iklim merupakan faktor yang
berkontribusi. (Rencana darurat diperbarui secara berkala dan berulang berdasarkan informasi
baru tentang data iklim dan kerentanan. Ada sistem untuk bertindak atas saran dan peringatan
cuaca ekstrem untuk mengurangi risiko kesehatan.)
1. Ada rencana dan staf terlatih
2. Rencana sudah ada tetapi belum melakukan pelatihan , atau rencana tidak realistis,
atau tidak dilaksanakan
3. Tidak ada kebijakan

H. 8. Lingkungan Sekitar Puskesmas

1. Observasi Lingkungan Puskesmas untuk melihat Kondisi pengaruh dari aktivitas

Puskesmas terhadap lingkungan sekitar radius 50 meter sekitar Puskesmas. Dasar
jarak 50 meter yang ditentukan adalah, bahwa penyebaran bakteri ecoli
diasumsikan 18 meter dari pusat penyebaran ecoli.
2. Dasar Hukum UU No. 32 Th. 2009  Pasa 1 butir 12 dinyatakan bahwa UKL-UPL
adalah pengelolaan dan pemantauan lingkungan terhadap usaha dan/atau kegiatan
yang tidak berdampak penting terhadap Lingkungan Hidup yang diperlukan bagi
proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
Sedangkan pada PP No 22 Tahun 2021 yang terbaru, Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya
disebut UKL-UPL adalah rangkaian proses pengelolaan dan pemantauan
Lingkungan Hidup yang dituangkan dalam bentuk standar untuk digunakan
sebagai prasyarat pengambilan keputusan serta termuat dalam perizinan Berusaha,
atau persetujuan Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019 Tentang
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
4. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
warga sekitar Puskesmas
Sub Indikator Pengaruh Sarana Air, Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan Puskesmas
1. Untuk mengetahui tentang dampak lingkungan yang diakibatkan oleh aktifitas
Puskesmas terhadap lingkungan radius 50 Meter sekitar Puskesmas.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
petugas Puskesmas
H.1. (Observasi) Pencemaran sumber air minum (definisi air minum adalah air yang
digunakan oleh masyrakat untuk kebutuhan sehari-hari  dari sumber yang ada di
lingkungannya)
1. Tidak terjadi gangguan terhadap sumber air minum masyarakat sekitar.
(dibuktikan dengan observasi masyarakat menggunakan air minumdari sumber
dirumah)
2. Terdapat upaya pencegahan terjadinya pencemaran air di sekitar lokasi Puskesmas
3. Terjadi Pencemaran sumber air minum di masyarakat sekitar Puskesmas
H.2. Uji Kualitas Sumber Air Minum Masyarakat Sekitar Puskesmas (Pertanyaan kepada Staf
Puskesmas)
1. Ya dilakukan, secara terjadwal
2. Kadang kadang (tidak terjadwal)
3. Tidak pernah
H.3. Hasil uji sumber air minum disampaikan dan ditandatangani Kepala Puskesmas
(Pertanyaan kepada Staf Puskesmas)
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.4. Sosialisasi hasil uji lab sumber air disampaikan ke masyarakat sekitar lokasi Puskesmas
(Pertanyaan kepada Staf Puskesmas)
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.5. Setahu anda, Hasil uji sumber air minum disampaikan dan ditandatangani Kepala
Puskesmas  (Pertanyaan kepada Staf Puskesmas)
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.6. (Observasi) Sampah dan limbah medis tidak terdapat di lingkungan diluar Puskesmas
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.7. (Observasi) Kondisi Gudang penyimpanan barang di Puskesmas terbebas dari kecoa,
nyamuk dan tikus, sehingga tidak terdapat nyamuk, kecoa dan tikus yang mempengaruhi
lingkungan disekitar Puskesmas
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.8. (Observasi) Kamar Mandi Puskesmas terbebas dari jentik nyamuk, sehingga tidak ada
nyamuk yang menghampiri lingkungan sekitar Puskesmas
1. Ya
2. kadang kadang
3. Tidak pernah
H.9. (Observasi) Tangki septic dan fasilitas pengolahan limbah tidak mencemari lingkungan
sekitar Puskesmas
1. Ya
2. Kadang-kadang (tidak tentu)
3. Tidak pernah
H.10. (Observasi) Aliran limbah drainase dari aktifitas Puskesmas tidak mencemari
lingkungan sekitar Puskesmas
1. Ya
2. Kadang-kadang (tidak tentu)
3. Tidak pernah

I. 8. HYGIENE
1. Tujuan dari Sub Indikator Hygine/kebersihan lingkungan adalah untuk mengatahui
dampak kesehatan lingkungan yang terdapat/terjadi kepada masyarakat radius 50
meter dari Puskesmas. Data yang akan diketahui adalah tentang kesakitan yang
kemungkinan dari aktifitas Puskesmas, kondisi estetika, kualitas udara, uji kualitas
udara, kondisi kebisingan lingkungan
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada warga
sekitar Puskesmas
H.12. Jumlah masyarakat sekitar Puskesmas yang terpapar atau terinfeksi Nosokomial
(typhus, gangguan hati) (Pertanyaan kepada Staf Puskesmas)
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Banyak
H.13. Kondisi estetika Lingkungan sekitar Puskesmas (Observasi)
1. Bersih, rapi dan indah
2. bersih
3. Kumuh dan kotor
H.14. Kondisi kualitas udara lingkungan di sekitar Puskesmas yang disebabkan oleh aktivitas
Puskesmas, (Observasi, apa yang dirasakan oleh obeserver)
1. Bersih
2. Sedang
3. Kotor
H.15. Uji kualitas udara lingkungan disekitar Puskesmas (Pertanyaan kepada Staf Puskesmas)
1. Ya
2. Kadang kadang (tidak terjadawal)
3. tidak pernah
4. Tidak Tahu
H.16. Kondisi Kebisingan lingkungan di sekitar Puskesmas yang diakibatkan aktivitas
Puskesmas (Observasi, Apa yang dirasakan oleh Observer)
1. Tenang
2. Bising
3. Tidak Tahu
Kampanye dan Pelibatan Partisipasi Masyarakat di lingkungan Puskesmas
1. Tujuan dari Sub Indikator Kampanye dan pelibatan masyarakat adalah untuk
mengetahui/klarifikasi apakah terdapat kampanye dan pelibatan masyarakat di
sekitar Puskesmas (radius 50 meter sekitar Puskesmas) tentang penyampaian
informasi tentang menghindari/meminimalisir dampak lingkungan dari Puskesmas
dan mekanisme pelibatan masyarakat dalam ikut serta menjaga tidak terjadinya
dampak lingkungan dari aktifitas Puskesmas.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada Staf
Puskesmas
H.17. Apakah terdapat kampanye PHBS untuk masyarakat disekitar Puskesmas dalam
menghindari dampak lingkungan yang disebabkan aktivitas Puskesmas (Pertanyaan kepada
Staf Puskesmas)
1. Ya
2. Kadang kadang (tidak terjadawal)
3. Tidak
Questionaire WASH in HCF untuk Masyarakat Sekitar Puskesmas
1. Pertanyaan yang diajukan kepada masyarakat di lingkungan sekitar Puskesmas
radius 50 meter, untuk mengetahui terjadinya dampak pencemaran dari aktifitas
Puskesmas.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
masyarakat sekitar Puskesmas
Sub Indikator Pencemaran udara,uji mekanisme sosialisasi kualitas air
 1. Tujuan dari sub indikator ini adalah untuk mengetahui kemungkinan pencemaran
air minum, proses uji dan sosialisasi kualitas air minum berdasarkan pendapat dari
masyarakat.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
masyarakat sekitar Puskesmas
H.18. Apakah terjadi pencemaran terhadap sumber air minum di tempat saudara?
1. Ya
2. Sedikit (tidak selalu terdapat)
3. Tidak
H.19. Apakah ada Uji Kualitas Sumber Air Minum oleh Puskesmas di sumber air minum
saudara?
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
H.20. Apakah ada sosialisasi hasil uji lab sumber air disampaikan ke masyarakat sekitar
lokasi Puskesmas
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Sub Indikator SANITASI
1. Tujuan dari sub indikator ini adalah untuk mengetahui kemungkinan pencemaran
yang diakibatkan aktivitas Puskesmas khusunya fasilitas Sanitasi berdasarkan
pendapat dari masyarakat.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
masyarakat sekitar Puskesmas
H.21. Apakah anda menemui Sampah dan limbah medis terdapat di lingkungan diluar
Puskesmas/dilingkungan rumah anda
1. Ya
2. Sedikit
3. Tidak
H.22. Apakah anda pernah menemui tikus atau kecoa dari Gudang atau bangunan Puskesmas
menuju tempat anda?
1. Ya
2. Sedikit
3. Tidak
H.23. Menurut anda, apakah fasilitas puskesmas menyebarkan nyamuk kelingkungan
disekitar Puskesmas?
1. Ya
2. Sedikit
 3. Banyak
H.24. Apakah anda pernah mengalami pencemaran dari tanki septic Puskesmas di
Lingkungan anda?
1. Ya
2. Sedikit
3. Tidak Ada
H.25. Apakah aliran limbah drainase dari aktifitas Puskesmas tidak mencemari lingkungan
sekitar Puskesmas termasuk lingkungan anda
1. Ya
2. Sedikit
3. Banyak
Sub Indikator HYGIEN (Kebersihan dan kesehatan lingkungan)
1. Tujuan dari sub indikator ini adalah untuk mengetahui kemungkinan gangguan
kebersihan dan kesehatan lingkungan berdasarkan pendapat dari masyarakat. (sub
indikator drainase, penyakit yang kemungkinan disebabkan aktivitas Puskesmas,
estetika, kualitas udara dan kebisingan)
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
masyarakat sekitar Puskesmas
H.26. Apakah aliran limbah drainase dari aktifitas Puskesmas tidak mencemari lingkungan
sekitar Puskesmas termasuk lingkungan anda?
1. Ya
2. Sedikit
3. Tidak Ada
H.27. Apakah anda pernah terpapar atau terinfeksi Nosokomial (penyakit Typhus, dll)
1. Ya
2. Jarang
3. Tidak Ada
H.28. Apakah menurut anda dengan adanya aktivitas Puskesmas mempengaruhi estetika
lingkungan anda?
1. Bersih, rapi dan indah
2. Bersih
1. Kotor dan kumuh
H.29. Bagaimana menurut anda Kondisi kualitas udara lingkungan di sekitar Puskesmas yang
disebabkan oleh aktivitas Puskesmas
1. Bersih, rapi dan indah
2. sedang
2. Kotor dan kumuh
H.30. Apakah anda mengetahui bahwa ada uji kualitas udara lingkungan disekitar
Puskesmas/lingkungan anda?
1. Ya
2. Jarang
3. Tidak Ada
H.31. Menurut anda, apakah aktivitas Puskesmas membuat kebisingan lingkungan sehingga
mengganggu kenyamanan?
1. Ya
2. Sedikit (tidak tentu)
3. Tidak Ada
Kampanye dan Pelibatan Partisipasi Masyrakat di lingkungan Puskesmas
1. Tujuan dari Sub Indikator Kampanye dan pelibatan masyarakat adalah untuk
mengetahui/klarifikasi apakah terdapat kampanye dan pelibatan masyarakat di sekitar
Puskesmas (radius 50 meter sekitar Puskesmas) tentang penyampaian informasi
tentang menghindari/meminimalisir dampak lingkungan dari Puskesmas dan
mekanisme pelibatan masyarakat dalam ikut serta menjaga tidak terjadinya dampak
lingkungan dari aktifitas Puskesmas.
2. Metode pengambilan data adalah observasi dan pengajuan pertanyaan kepada
masyarakat disekitar
 Puskesmas
H.32. Apakah anda mengetahui/pernah menerima kampanye PHBS untuk masyarakat
disekitar Puskesmas dalam menghindari dampak lingkungan yang disebabkan aktivitas
Puskesmas
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
H.33. Menurut anda, apakah pernah diajak bermusyawarah tentang kemungkinan dampak
lingkungan yang disebabkan oleh Puskesmas?
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
H.34. Apakah anda mengetahui/pernah menerima kampanye stop BABS untuk masyarakat
disekitar Puskesmas
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
H.35. Apa saran anda dalam mengurangi dampak lingkungan yang disebabkan oleh aktivitas
Puskesmas?
 I. 9. Persepsi Layanan WASH
a. Pertanyaan ditujukan kepada pengunjung Puskesmas, Disarankan memperoleeh
jawaban minimal dari 5 orang pengunjung untuk melihat tanggapan/persepsi dan
saran dari pengunjung tentang layanan WASH in HCF
b. Tujuan dari pengambilan data ini adalah untuk mengetahui persepsi layanan air,
sanitasi dan kebersihan lingkungan di Puskesmas berdasarkan pendapat masyarakat
c. Metode pengambilan data adalah pengisian kuisioner melalui wawancara oleh
enumerator kepada pengunjung Puskesmas
I.1. Secara umum, bagaimana kondisi fasilitas air, sanitasi dan kebersihan di Puskesmas
sudah memenuhi syarat?
a. Sudah memenuhi syarat kesehatan dan telah melayani kebutuhan untuk disabilitas
b. Memenuhi syarat tetapi tidak untuk disabilitas
c. Tidak memenuhi syarat
I.2. Bagaimana kondisi fasilitas toilet Puskesmas menurut anda?
a. Bersih, tersedia air dan sabun untuk cuci tangan dan menggunakan toilet duduk dan
ada ram untuk disabilitas
b. Bersih, tersedia air dan sabun untuk cuci tangan dan menggunakan toilet duduk
c. Kotor dan tidak ada air
I.3. Pemahaman cuci tangan pakai sabun
a. Memahami ada 7 langkah cuci tangan pakai sabun dan waktu cuci tangan pakai sabun
b. Memahami cara cuci tangan pakai sabun tapi tidak waktunya
c. Tidak memahami langkah cuci tangan pakai sabun
I.4. Parktik Cuci Tangan Pakai Sabun di Puskesmas
a. melakukan praktik cuci tangan pakai sabun karena fasilitas tersedia, air mengalir,
sabun, lap dan aman
b. melakukan praktik cuci tangan tapi tidak dengan sabun
c. tidak melakukan cuci tangan
I.5. Sampah adalah
a. organik, anorganik, b3
b. sampah adalah kertas, bungkus plastik makanan
c. tidak tahu
I.6. Tempat sampah
a. Tempat sampah organik, anorganik, b3 dan ada penjelasannya
b. Sampah organik dan anorganik
c. Tempat sampah campur
I.7. Ketersediaan Fasilitas Menstruasi  di Puskesmas
a. fasilitas menstruasi untuk pasien tersedia dengan ruangan terpisah dan kelengkapan
MHM
b. fasilitas menstruasi untuk pasien tersedia dengan kelengkapan MHM
 c. Tidak ada fasilitas
I.8. Bagaimana menurut anda lingkungan Puskesmas?
a. Bersih, nyaman, tidak ada sampah berserakan dan genangan air
b. Lingkungan bersih tapi kamar mandi jorok
c. Kumuh dan kotor

J. 10. Persepsi Pemda (Dinas Kesehatan)

1. Upaya peningkatan layanan air, sanitasi dan kebersihan di Puskesmas membutuhkan

partisipasi bebrgai pihak khususnya untuk kebijakan, pembiayaan dan yang lainnya.
Puskesmas sebagai institusi masih memiliki tantangan dalam upaya peningkatan
layanan disebabkan keterbatasan kemampuannya. Untuk itu diperlukan dukungan dari
pemerintah daerah dalam upaya tersebut
2. Persepsi Pemda adalah indikator untuk mengatahui komitmen Pemda (Dinas
Kesehatan) dalam upaya peningkatan layanan fasilitas air, sanitasi dan kebersihan
lingkungan di Puskesmas
3. Pertanyaan ditujukan kepada Dinas Kesehatan dengan metode pengisian kuisioner
melalui wawancara
J.1. Perioritas peningkatan layanan air, sanitasi dan kebersihan di Puskesmas oleh pemerintah
daerah
a. Terdapat dokumen rencana prioritas peningkatan fasilitas air sanitasi dan kebersihan di
Puskesmas yang didukung oleh berbagai pihak
b. Terdapat dokumen/roadmap peningkatan fasilitas air sanitasi dan kebersihan di Puskesmas
c. Tidak ada rencana

K. 11. Persepsi WASH in HCF NAKES

1. Tujuan dari Indikator ini adalah untuk mengetahui persepsi Tenaga Kesehatan di
Puskesmas tentang layanan fasilitas air, sanitasi dan kebersihan lingkungan,
keterlibatan dalam perencanaan, fasilitas apa yang perlu ditingkatkan serta
kesempatan untuk mendapatkan oreintasi atau pelatihan tentang pengelolaan
fasilitas air, sanitasi dan kebersihan lingkungan di Puskesmas
2. Metode pengumpulan data adalah dengan melakukan pengisian kuisioner melalui
wawancara
3. Responden pengisian data adalah tenaga kesehatan Puskesmas dan pelaksana
kegiatan kebersihan (yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan air, sanitasi,
dan kebersihan lingkungan)
K.1 Secara umum, bagaimana pendapat anda tentang pelayanan fasilitas air, sanitasi dan
kebersihan puskesmas saat ini?
a. Cukup mengakomodir dan mendukung pelayanan Puskesmas termasuk untuk
disabilitas
 b. Cukup mengakomodir dan mendukung pelayanan Puskesmas tetapi tidak ramah
untuk disabilitas
c. Layanan fasilitas air, sanitasi dan kebersihan buruk
K.2 Apakah anda dilibatkan dalam perencanaan peningkatan layanan fasilitas, air, sanitasi
dan kebersihan Puskesmas yang akan dilakukan?
a. Dilibatkan dalam pembahasan dalam rencana peningkatan fasilitas air sanitasi dan
kebersihan melalui proses pertemuan secara teratur dan formal
b. Dilibatkan dalam pembahasan dalam rencana peningkatan fasilitas air sanitasi dan
kebersihan melalui proses pertemuan secara tidak teratur dan informal
c. Tidak dilibatkan dalam pembahasan dalam rencana peningkatan fasilitas air sanitasi
dan kebersihan melalui proses pertemuan secara teratur
K.3 Fasilitas apa yang anda sarankan untuk ditingkatkan pelayanannya?
a. Satu area (air atau sanitasi atau hygiene)
b. Dua area (air atau sanitasi atau hygiene)
c. Tiga area (air atau sanitasi atau hygiene)
K.4 Staff Puskesmas pernah menerima orientasi/pelatihan terkait pemantauan fasilitas dan
layanan air, sanitasi, dan kebersihan  
a. Ya, pernah dan rutin terkait seluruh SOP air, sanitasi, dan kebersihan (termasuk
persampahan) dan kebijakan terkait yang berlaku dan terupdate
b. Ya, pernah hanya sekali atau kadang-kadang
c. Tidak pernah sama sekali