NILAI AKHIR PEGAWAI

Nama :Busyrayanti Amd.keb No.Telp :

Jabatan : Bidan Tgl dinilai oleh Ka. Ruangan :
NILAI
Nama Tanda
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilai tangan
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

A. SIKAP KERJA (Diisi Kepala Ruangan)

1 Kehadiran / Absensi 90 sri susanti

2 Disiplin 90 sri susanti

3 Kerja sama 85 sri susanti

4 Komunikasi 80 sri susanti

SUB TOTAL 0 0 0 80 265

345
TOTAL = ...... / 4 = ........... 86.25
B. KINERJA PELAYANAN (Diisi Kepala Ruangan)

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan

ruangan untuk kelancaran layanan
1 80
dan memudahkan pasien dalam
menerima pelayanan.

Membantu menjaga kebersihan dan

2 85
kerapian di Ruangan
Membantu Kepala Ruangan dalam
3 pelaksanaan ruangan secara 85
administrasi

Membantu pasien selama

pemeriksaan dilakukan dengan cara
4 mengatur posisi pasien dan 85
menciptakan rasa nyaman terhadap
pasien.

Membantu melaksanakan tindakan

5 90
pengobatan sesuai perintah dokter

Membantu merujuk pasien kepada

anggota tim lainnya sesuai perintah
6 90
dokter untuk pengobatan dan
perawatan lebih lanjut
Membantu memelihara peralatan
7 85
medis dalam keadaan siap pakai

Menciptakan hubungan kerjasama

8 yang baik dengan pasien dan 85
keluarganya maupun sesama petugas

Menjaga kesopanan saat berada

9 80
dilingkungan kerja.
10 Mengikuti briefing. 90
Mengikuti kegiatan ilmiah atau
11 75
diklat lainnya.

12 Cekatan dalam menyelesaikan tugas. 85

13 Tehnik septic dan antiseptic 80

14 Pemasangan Infus 90
15 Pemasangan NGT 80
16 Pemasangan Catheter 90
17 Penanganan pasien post KLL 85
Memberikan oksigen dengan nasal
18 90
kanul
Menyiapkan pasien untuk
19 pemeriksaan penunjang (lab, 85
radiologi)
Menyiapkan pasien untuk
20 85
pemeriksaan diagnostik
Menyiapkan pasien untuk dilakukan
21 85
operasi
22 Pemberian Injeksi 90
Tata Laksana nyeri sesuai bidang
23 80
keperawatan / kebidanan
24 Prosedur pemberian obat 7 benar 85
25 Mengecek status klem 85
26 Motivasi bekerja 85
Mengeluarkan bed pasien PBJ ke
27 80
bendahara rawat inap
28 Mengukur vital sign 80
29 Etika batuk 85
Penanganan benda tajam, sampah
30 80
infeksius dan non infeksius
Melakukan perawatan luka sesuai
31 90
instruksi dokter
Memimpin persalinan letak sungsang
32 65
pasien/manikin
33 Prosedur transfer pasien 90
34 Pemakaian APD 85
Memimpin persalinan letak kepala
35 65
pasien/manikin
36 Aturan tata tertib karyawan 85
37 Mengetahui Visi, misi, motto rs 85
Pengertian akreditasi dan manfaat
38 80
akreditasi

39 Mengetahui Prosedur alur complain 80

Menjelaskan tentang pasien-pasien

40 85
yang beresiko kekerasan fisik

Langkah cuci tangan, hand rub, hand

41 90
wash dan durasi (lama) cuci tangan

Pengetahuan Prosedur kredensial dan

42 75
kapan saja dilakukan kredensial

Mengetahui Presedur penerimaan

43 75
karyawan
44 Cara penggunaan APAR 90

45 Memperagakan Prosedur kode blue 80

46 Memperagakan Prosedur kode red 85

47 Memperagakan Prosedur kode pink 70

48 Memperagakan Prosedur kode black 75

49 Memperagakan Prosedur kode green 75

Memperagakan Prosedur kode

50 75
brown
Memperagakan Prosedur Kode
51 75
yellow
52 Hak pasien dan kewajiban pasien 80
Penanganan bila ada keributan
53 80
keluarga pasien
54 Pelaporan nilai pasien kritis 80
Warna TRIASE yang ada di igd,
55 merah , kuning, hijau, hitam, waktu 90
respon time nya
56 Inform consent operasi 80
Menjelaskan kriteria barang milik
57 pasien yang dilindungi dan jelaskan 90
prosedurnya

Apa saja yang dilakukan saat pasien

58 masuk, saat berada di ruangan, dan 85
saat pasien akan pulang

59 Menjelaskan lasa dan high alert 90

60 Penatalaksanaan pasien tidak sadar 70

61 Cara menghitung tetesan infus 80

62 Cara pemakaian infus pump 75
63 Prosedur ktd 85
64 Prosedur ktc 85
65 Prosedur knc 85
66 Prosedur kpc 85
67 Prosedur sentinel 85

Menjelaskan bagaimana prosedur

68 pasien yang mau operasi yang perlu 80
dipuasakan dan waktu lama puasa

69 Cara menghitung GCS 80

Menjelaskan pemasangan infus
70 80
biasanya di vena apa saja
Yang harus dilakukan jika pasien
71 atau keluarga menolak untuk 90
dilakukan tindakan

Yang harus dilakukan apabila ada

pasien tidak mau minum obat yang
72 diberikan oleh dokter di rs, 80
dikarenakan pasien lebih memilih
obat herbal

Menjelaskan dalam bentuk apa saja

73 pasien dan keluarga bisa 90
mendapatkan informasi tentang rs

Menjelaskan yang harus dilakukan

oleh perawat saat ada pasien yang
74 80
meminta paps (pulang atas
permintaan sendiri)

Menjelaskan Obat-obat yang ada di

troli emergensi dan pada pasien
75 80
seperti apakah yang digunakan troli
emergensi
 Menjelaskan proses pemberian obat
76 85
oral

77 Menjelaskan Apa saja privasi pasien 85

Menjelaskan tentang second opinion

78 80
dan bagaimana caranya

Menjelaskan biaya perawatan bagi

79 pasien yang beralih ke tipe pasien 85
(pasien jaminan pindah ke umum)

Menjelaskan cara menghadapi

keluarga pasien yang berkunjung
80 85
lebih dari 2 orang saat di luar jam
berkunjung

Menjelaskan Prosedur kapan pasien

dan keluarga pendamping
81 mendapatkan informasi atau edukasi 85
dan berapa lama waktu yang harus
diberikan

Menjelaskan pemberian makan

pasien adalah tanggung jawab
82 80
perawat ruangan untuk berkoordinasi
dengan instalasi gizi.

83 Rapi 90
pelaporan pasien dengan
84 80
menggunakan alphabet
85 Skala nyeri dan penanganannya 80
Kemampuan mengisi lengkap
86 65
formulir perawatan ICU

87 Kemampuan pemakaian SUCTION. 85

Kemampuan pemakaian
88 90
NEBULLIZER.
Kemampuan pengisian formulir
89 75
pasien tahap terminal

Memahami pemakaian stok ruangan

90 90
secara fifo dan mengisi kartu stok

Melakukan 5 S (Senyum, Sapa,

Salam, Sopan, Santun) dan 5 R
91 80
(Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan
Rajin)
92 Mengikuti visite dokter 90
93 Melaporkan pasien baru ke DPJP 85
Respon melapor alat yang sudah
94 80
rusak ke kepala ruangan
95 kelengkapan seragam 90
Memahami berkas pengklaiman
96 Asuransi INHEALTH ( Telfon ke 60
CALL CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
97 Medika Plaza ( Telfon ke CALL 60
CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
98 BPJS ketenaga kerjaan ( Telfon ke 60
CALL CENTER)
 Memahami berkas pengklaiman
99 OLEXA ( Telfon ke CALL 60
CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
100 Sinar Mas (konnfirmasi ke 60
perusahaannya)

Memahami berkas pengklaiman JEC

(harus ada surat pengantar dari
101 60
perusahaannya, konfirmasi ke
perusahaannya)

Memahami berkas pengklaiman

102 ADMEDICA (konfirmasi ke 60
perusahaannya)
Memahami berkas pengklaiman Jasa
103 Raharja ( konfirmasi PIC 85
mirja,lengkapi berkasnya)

Memahami berkas pengklaiman

Jampersal (konfirmasi kak ayi dan
104 60
kak mawar dinkes, lengkapi berkas,
foto bayi)
105 Hadir setiap rapat 80

106 Mengucapkan salam Graha Bunda 60

SUB TOTAL 0 0 735 3305 4075

8115
TOTAL = ...... / 106 = ........... 76.5566037735849
C.MUTU PELAYANAN (Diisi Kepala Ruangan)
1 Kapatuhan terhadap SPO 90
Kepuasan pelanggan internal &
2 70
eksternal

3 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 80

Kesalahan pemberian obat (7 benar)

4 0
0%
5 Kepatuhan cuci tangan 85

6 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh 80

7 Kepatuhan identifikasi pasien 80

8 Kecepatan respon terhadap komplain 80

Reaksi tranfusi darah yang

9 80
dilaporkan

Kelengkapan Asesmen Awal Rawat

10 80
Inap Dalam Waktu 24 Jam

Kepatuhan karyawan mengisi

11 80
formulir rawatan
12 Emergency respon time 70
Kepatuhan pegawai dalam
13 melaksanakan 5 s (senyum, sapa, 80
salam, sopan, santun)
14 Komunikasi yang efektif 80
Menciptakan hubungan kerjasama
15 yang baik dengan pasien dan 90
keluarga
16 Melayani pasien 85
Prosedur pelaporan insiden
17 75
keselamatan pasien
SUB TOTAL 0 0 0 935 350
1285
TOTAL = ...... / 17 = ........... 75.5882352941177

D. UJIAN TULISAN (Diisi Sub Komite

0 X2 0
Kredensial)

E. UJIAN LISAN (Diisi Sub Komite

0 X3 0
Kredensial)

NILAI AKHIR = A + B + C + 2 D + 3 E : 8 = .... + ... + ... + ... +..... : 8 =

29.7993548834628

KETERANGAN
sepenuhnyaLULUS NILAI AKHIR
menerapkan BILA NILAI :
keduanya
1)
Belum sepenuhnya memahami ketrampilan interpersonal dan keilmuan, serta belum
sepenuhnya menerapkan keduanya.
2) 70-79
Sudah (Baik)
memahami dan mampu menerapkan keterampilan interpersonal dan keilmuan
tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan
3) 80-89 (Baik Sekali)
Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan keilmuan
4) 90-100 (Sangat Baik)
Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan keilmuan
serta mempertahankan konsistensi penerapannya

Idi Rayeuk, 17 september 2019

Kepala Ruangan Ketua Sub Komite Kredensial HRD

(......................................) (................................) (...........................)