RUMAH SAKIT UMUM

MEDIKA LESTARI
Jl. Buntu-Gombong KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen,
Banyumas – Telp (0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

EVALUASI OBAT BARU TAHUN 2019 RSU MEDIKA LESTARI

TANGGAL HASIL USULAN

NO NAMA SEDIAAN KOMPOSISI KEMASAN DOKTER PENGUSUL
PENGUSUL RAPAT KFT DI TOLAK/KONSINYASI
1 NOVAROL Vit E-4900 IU (D-Alpha Tocopherol) Botol dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Jan-19 Maret 2019 ACC
Drospirenone 3mg,
2 SIMFONIA Ethinylestradiol 0.02 mg Strip dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Jan-19 Maret 2019 ACC
3 DOVACEF Cefamandole Nafate Vial dr. Rudi Kristianto Sp.B Feb-19 Maret 2019 ACC
4 ESELOR Desloratadine Syrup dr. Desi Yulyanti Feb-19 Maret 2019 ACC
Ophiceohalus Striatus
5 NUGLAMIN Ekst,Sticophus Horrens ekst, Botol dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Maret 2019
Orange Flavour Maret 2019 ACC
6 DIAFORMIN RX Metformin Strip dr. Sholeh P Maret 2019 Maret 2019 ACC
7 VOMIGO Ondancentron 4 mg Strip dr. Sholeh P Maret 2019 Maret 2019 ACC
8 PIRALEN Metocloperamide HCL Strip dr. Sholeh P Maret 2019 Maret 2019 ACC
9 PIRALEN Metocloperamide HCL Injeksi dr. Sholeh P Maret 2019 Maret 2019 ACC
10 LASAL COM Salbutamol,Ipratropium Bromide injeksi dr. Rizky Wirawan Mei 2019
Monohydrate Juni 2019 ACC
11 LASAL Salbutamol injeksi dr. Rizky Wirawan Mei 2019 Juni 2019 ACC

Diphenhydramine HCl 12.5 mg,

Dextromethorphan HBr 7.5 mg,
12 LAPISIV Phenylpropanolamine HCl 6 mg, Syrup dr. Rizky Wirawan Mei 2019
Ammon Cl 100 mg, glyceryl
guaiacolate 75 mg, Na citrate 50
mg, Menthol 0.75 mg Juni 2019 ACC
13 Q Ten Coenzyme Q10. 100 mg Tablet dr. Hery Agoestono Sp.Pd Juni 2019 Juni 2019 ACC

Tribulus terrestris Fructus

Extract 100 mg, Eurycoma
14 NUVIGEN Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Juni 2019 Juni 2019 ACC
Longifolia Radix Extract 250
mg, Turnera Diffusa Folium
Extract 100 mg,
15 FLUOMIZIN Dequalinium Chloride Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Juni 2019 Juni 2019 ACC

Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi

Sugesti Hayuning T S.Farm.,Apt Mengetahui,

NIK. 04.11.13.072 Direktur RSU.Medika Lestari

dr.Sri Lestari .,MM

NIK. 09.11.01.001
MAH SAKIT UMUM
DIKA LESTARI
ng KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen,
Banyumas – Telp (0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

T BARU TAHUN 2019 RSU MEDIKA LESTARI

HASIL USULAN EVALUASI 3 BULAN HASIL EVALUASI

TGL MULAI PEMAKAIAN/BULAN
LAPORAN SAFETY DAN EFEKTIVITASSTOP REORDER TANGGAL
Maret 2019 150 Tablet √ √ Juni 2019
Maret 2019 105 Tablet √ √ Juni 2019
Maret 2019 10 vial √ √ Juni 2019
Maret 2019 15 flash √ √ Juni 2019

Maret 2019 60 Tablet √ √ Juni 2019

Maret 2019 30 Tablet √ √ Juni 2019
Maret 2019 50 tablet √ √ Juni 2019
Maret 2019 20 tablet √ STOP Juni 2019
Maret 2019 5 ampul √ STOP Juni 2019

Juni 2019 20 Respule √ √ Sep-19

Juni 2019 20 Respule √ √ Sep-19

Juni 2019 5 flash √ STOP Sep-19

Juni 2019 20 tablet √ √ Sep-19

Juni 2019 60 Tablet √ √ Sep-19

Juni 2019 20 tablet √ √ Sep-19

Pageralang, 02 November 2019

Ketua Tim Farmasi dan Terapi

dr. Chairil Adam Sp.S

NIK. 01.01.16.176
 EVALUASI OBAT BARU TAHUN 2018 RSU MEDIKA LESTARI

TANGGAL HASIL USULAN EVALUASI 3 BULAN HASIL EVALUASI

NO NAMA SEDIAAN KOMPOSISI KEMASAN DOKTER PENGUSUL
PENGUSUL RAPAT KFT DI TOLAK/KONSINYASI TGL MULAI PEMAKAIAN/BULAN LAPORAN SAFETY DAN EFEKTIVITAS STOP REORDER TANGGAL

Folic Acid 800 mcg, Vitamin A

5000 IU, Vitamin B6 15 mg,
Vitamin B12 4 mcg, Vitamin D3
400 IU, Magnesium oxide 100 mg
1 NUTRIMAMA 1 , Zinc Glueconale 15 mg, Calcium Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Apr-18 Juni 2018 ACC Juni 2018 60 Tablet √ √ Juni 2019
Carbonate 100 mg, Ginger oil 100
mg, FOS 50 mg, Fish oil 10%
EPA / 40% DHA 200mg (EPA 20
mg , DHA 80 mg

Folic Acid 800 mcg, Vitamin A

5000 IU, Vitamin B6 15 mg,
Vitamin B12 4 mcg, Vitamin D3
400 IU, Magnesium oxide 100 mg
2 NUTRIMAMA 2 , Zinc Glueconale 15 mg, Calcium Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Apr-18 Juni 2018 ACC Juni 2018 105 Tablet √ √ Juni 2019
Carbonate 100 mg, Ginger oil 100
mg, FOS 50 mg, Fish oil 10%
EPA / 40% DHA 200mg (EPA 20
mg , DHA 80 mg

Folic Acid 800 mcg, Vitamin A

5000 IU, Vitamin B6 15 mg,
Vitamin B12 4 mcg, Vitamin D3
400 IU, Magnesium oxide 100 mg
3 NUTRIMAMA 3 , Zinc Glueconale 15 mg, Calcium Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Apr-18 Juni 2018 ACC Juni 2018 90 tablet √ √ Juni 2019
Carbonate 100 mg, Ginger oil 100
mg, FOS 50 mg, Fish oil 10%
EPA / 40% DHA 200mg (EPA 20
mg , DHA 80 mg

Ekstrak Sauropus androgynus 300

4 NUTRIBREST mg, DHA 105 mg, dan EPA 26 Tablet dr. Ibnu Ahyar Sp.Og Apr-18 Juni 2018 ACC Juni 2018 10 tablet √ √ Juni 2019
mg
5 FALERGI DROP Ceterizin Hcl Syrup dr. Desi Yulyanti Mei 2018 Juni 2018 ACC Juni 2018 10 flash √ √ Juni 2019

Echinacea (Polinacea-Indena) 100

mg, curcumin 2 mg, colostrum
bovine 300 mg, lysine HCl 100
mg, DHA 10 mg, vitamin A 250
6 CURMUNOS IU, vitamin D 50 IU, vitamin B1
Syrup dr. Desi Yulyanti Mei 2018 Juni 2018 ACC Juni 2018 15 flash √ √ Juni 2019
0.6 mg, vitamin B2 0.5 mg,
vitamin B6 0.5 mg, nicotinamide
5 mg, dexpanthotenol 2

7 FARBIVENT Ipratropium br,salbutamol Injeksi dr. Desi Yulyanti Maret 2019 Maret 2019 ACC Maret 2019 10 ampul √ √ Juni 2019
8 GLISEND EXP Salbutamol, Guaifenesin Syrup dr. Desi Yulyanti Maret 2019 Maret 2019 ACC Maret 2019 15 flash √ √ Juni 2019

Pageralang, 31 Desember 2018

Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi Ketua Tim Farmasi dan Terapi

Sugesti Hayuning T S.Farm.,Apt dr. Chairil Adam Sp.S

NIK. 04.11.13.072 NIK. 01.01.16.176
Mengetahui,
Direktur RSU.Medika Lestari

dr.Sri Lestari .,MM

NIK. 09.11.01.001
 RUMAH SAKIT UMUM
MEDIKA LESTARI
Jl. Buntu-Gombong KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen,
Banyumas – Telp (0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

EVALUASI OBAT BARU TAHUN 2022 RSU MEDIKA LESTARI

TANGGAL HASIL USULAN EVALUASI 3 BULAN HASIL EVALUASI

NO NAMA SEDIAAN KOMPOSISI KEMASAN DOKTER PENGUSUL PEMAKAIAN/ LAPORAN SAFETY
PENGUSUL RAPAT KFT DI TOLAK/KONSINYASI TGL MULAI STOP REORDER TANGGAL
BULAN DAN EFEKTIVITAS
1 DIVITI Fondaparinux Na Injeksi dr. Mohammad Suryantoro Sp.JP Desember 2021 Januari 2022 ACC 19 Januari 2022 8 Ampul √ √ Apr-22
2 FIBRION Streptokinase 1.500.000 IU Injeksi dr. Mohammad Suryantoro Sp.JP Desember 2021 Januari 2022 ACC 19 Januari 2022 2 Ampul √ √ Apr-22
3 ELIZAC Fluoxetine 20 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
4 FRIDEP Sertraline 50 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 250 tablet √ √ Apr-22
5 SANDEPRIL Maprotiline HCL 50 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
6 DOLOXTA Duloxetin HCL 60 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
7 ATARAX Alprazolam 1 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 100 tablet √ √ Apr-22
8 FRIMANIA Lithium Carbonate 200 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
9 CLORILEX Clozapine 25 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 60 Tablet √ √ Apr-22
10 CLORILEX Clozapine 100 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
11 STELOSI Trifluoperazin 5 mg Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
12 SIKZONOATEIN Fluphenazine Injeksi dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 2 ampul √ √ Apr-22
13 ELXION Escitalopram Strip dr. Purwa Riana Isnaya, Sp.Kj Desember 2021 Januari 2022 ACC 10 Januari 2022 20 tablet √ √ Apr-22
14 ARIPIPRAZOLE Aripiprazole 10 mg Strip dr. Chaeril Adam R.,Sp.S Juli 2022 Juli 2022 ACC 20 Juli 2022 30 tablet
15 ARIPIPRAZOLE Aripiprazole 15 mg Strip dr. Chaeril Adam R.,Sp.S Juli 2022 Juli 2022 ACC 20 Juli 2022 20 tablet
16 ZONIA Aripiprazole 10 mg Strip dr. Chaeril Adam R.,Sp.S Juli 2022 Juli 2022 ACC 20 Juli 2022 20 tablet
17 ZUDEM Zolpidem10 mg Strip dr. Chaeril Adam R.,Sp.S Juli 2022 Juli 2022 ACC 20 Juli 2022 20 tablet

Banyumas, 29 April 2022

Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi Ketua Tim Farmasi dan Terapi

Sugesti Hayuning T S.Farm.,Apt Mengetahui, dr. Chairil Adam Sp.S

NIK. 04.11.13.072 Direktur RSU.Medika Lestari NIK. 01.01.16.176

dr.Sri Lestari .,MM

NIK. 09.11.01.001
 Jl. Bu

EVA

NO NAMA SEDIAAN KOMPOSISI KEMASAN

3 HEPAGUSAN Heparin Sodium 5 ml Injeksi

4 INVICLOT Heparin Sodium 5 ml Injeksi
5 FAVIPIRAVIR Favipiravir 200 mg Strip
6 AVIGAN Favipiravir 200 mg Strip
7 FAVIKAL Favipiravir 200 mg Strip
8 OSELTAMIVIR Oseltamivir 75 mg Strip
9 REMDESIVIR Remdesivir 100 mg Injeksi
10 JUBI R Remdesivir 100 mg Injeksi
11 DESREM Remdesivir 100 mg Injeksi
12 VITAMIN C 500 MG Ascorbid Acid 500 mg Strip
13 ASCORBID ACID Ascorbid Acid 500 mg Injeksi
14 LAVIT C Ascorbid Acid 500 mg Injeksi
15 WARFARIN Warfarin 2 mg Strip
16 SIMARC Warfarin 2 mg Strip
17 NOTISIL Warfarin 2 mg Strip
 RUMAH SAKIT UMUM
MEDIKA LESTARI
Jl. Buntu-Gombong KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen,
Banyumas – Telp (0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

EVALUASI OBAT BARU TAHUN 2021 RSU MEDIKA LESTARI

TANGGAL
DOKTER PENGUSUL
PENGUSUL RAPAT KFT
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020
dr. Gigih Rahmandanu P Sp.PD,.M.Kes Nov-20 Desember 2020

Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi

Sugesti Hayuning T S.Farm.,Apt

NIK. 04.11.13.072
UM
ARI
03/03 Kec.Kemranjen,
82) 5291299
@yahoo.com

U MEDIKA LESTARI

HASIL USULAN EVALUASI 3LAPORAN

BULAN HASIL EVALUASI
SAFETY
PEMAKAIAN/
DI TOLAK/KONSINYASI TGL MULAI DAN STOP
BULAN
EFEKTIVIT
ACC 15 Desember 2020 20 Ampul √
AS
ACC 15 Desember 2020 30 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 1500 tablet √
ACC 15 Desember 2020 1000 tablet √
ACC 15 Desember 2020 600 tablet √
ACC 15 Desember 2020 500 tablet √
ACC 15 Desember 2020 10 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 11 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 12 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 1000 tablet √
ACC 15 Desember 2020 20 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 20 Ampul √
ACC 15 Desember 2020 200 tablet √
ACC 15 Desember 2020 100 tablet √
ACC 15 Desember 2020 100 tablet √

Banyumas, 29 April 2021

Ketua Tim Farmasi dan Terapi

Mengetahui, dr. Chairil Adam Sp.S

Direktur RSU.Medika Lestari NIK. 01.01.16.176

dr.Sri Lestari .,MM

NIK. 09.11.01.001
HASIL EVALUASI
REORDER TANGGAL
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21
√ Apr-21