DATANG

BPJS UMUM ASURANSI PUKUL :

ORDER
NOMOR WHATSAPP RADIOLOGI:
UNIT RADIOLOGI

Nama Pasien/Tgl lahir :

No.RM :
Hari/Tgl Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan :
Diagnosa/ Klinis :
Dokter Pengirim/tgl kunjungan :

USG ABDOMEN
1. Puasa jam …………
2. Banyak minum jam ……….
3.Tahan kencing jam …………
(mohon datang sesuai jadwal)

DATANG
BPJS UMUM ASURANSI
PUKUL :
ORDER

NOMOR WHATSAPP RADIOLOGI:

UNIT RADIOLOGI

Nama Pasien/Tgl lahir :

No.RM :
Hari/Tgl Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan :
Diagnosa/ Klinis :
Dokter Pengirim/tgl kunjungan :

USG ABDOMEN
1. Puasa jam …………
2. Banyak minum jam ……….
3. Tahan kencing jam …………
(mohon datang sesuai jadwal)
 USG THORAX
 USG SOFT TISSUE
 USG MAMAE
 USG THYROID
 USG PROSTAT
 USG SCROTUM
 USG COLLI
(mohon datang sesuai jadwal)

 USG THORAX
 USG SOFT TISSUE
 USG MAMAE
 USG THYROID
 USG PROSTAT
 USG SCROTUM
 USG COLLI
(mohon datang sesuai jadwal)