SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721

PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan

Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
SPT TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] 1 ###
- NORMAL
SPT
(DIISI OLEH PETUGAS)
PEMBETULAN KE-

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 12.345.678.9 - 123 . 456

2. NAMA : PT. ADITAMA

3. ALAMAT : Jl. Embong Anyar 8 No.4 Mulyoagung/Dau

4. NO. TELEPON : 0341-464667 5. EMAIL :

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 256,750,000 25,827,831

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 1 25,000,000 1,250,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 2 100,000,000 2,750,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP 21-100-10 3 164,000,000 9,600,000

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21

9. TIDAK FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA

10. PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 17 545,750,000 39,427,831

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. MASA PAJAK:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) 0

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) 39,427,831

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN 39,427,831
(ANGKA 15 - ANGKA 16)

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) -

HALAMAN 1
 NPWP PEMOTONG : FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK DIPOTONG
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) (Rp)
PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1. SEKALIGUS
21-401-01 11 256,750,000 25,827,831

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA

TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM
3. DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN 21-402-01 6 289,000,000 13,600,000
NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL

4. 21 FINAL LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) 17 545,750,000 39,427,831

D. LAMPIRAN

1. FORMULIR 1721 - I 1 5. Formulir 1721 - IV 6

LEMBAR LEMBAR
(Untuk Satu Masa Pajak)

2. FORMULIR 1721 - I 6. Formulir 1721 - V

LEMBAR
(Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II 1 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU 1

LEMBAR LEMBAR
BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. PEMOTONG KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP : 201910170311222

3. NAMA : Yani Nurpati Pancarani

4. TANGGAL : ### 1 2021 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : Sragen
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721-I

Lembar ke-1:untuk KPP

SATU MASA PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 1
- 2021 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PENGHASILAN DOMISILI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. 67.510.377.4.657.000 Nur Huda 42,050,000 Rp 6,037,500 Januari

2. 67.510.377.4.378.001 Harun 39,800,000 Rp 5,593,750 Januari

3. 67.510.377.4.379.002 Syafrudin 35,800,000 Rp 4,500,000 Januari

4. 67.510.377.4.380.003 Siti Anisa 29,900,000 Rp 3,306,250 Januari

5. 67.510.377.4.381.004 Hariyanto 22,800,000 Rp 2,058,333 Januari

6. 67.510.377.4.382.005 Ariyanto 19,900,000 Rp 1,510,833 Januari

7. 67.510.377.4.383.006 Basuki 16,600,000 Rp 918,333 Januari

8. 67.510.377.4.384.007 Trisnawati 13,600,000 Rp 712,083 Januari

9. 67.510.377.4.385.008 Wibowo 13,100,000 Rp 580,833 Januari

10. 67.510.377.4.386.009 Sunyoto 12,100,000 Rp 397,083 Januari

11. 11,100,000 Rp 213,333 Januari

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 256,750,000 Rp 25,828,331

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 256,750,000 Rp 25,828,331

 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI FORMULIR 1721-II

Lembar ke-1:untuk KPP

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 1
- NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN KODE

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. 12.234.567.8.910.112 Barra Pramudiaji 1 1/18/2021 21-100-10 Rp 60,000,000 Rp 4,000,000

2. 12.234.567.8.910.113 Meisya Kinanthi 2 1/192022 21-100-10 Rp 52,000,000 Rp 2,800,000

3. 12.234.567.8.910.114 Sasikirana 3 1/1202023 21-100-10 Rp 52,000,000 Rp 2,800,000

4. 12.545.678.9.567.456 Andika,Msi., Ak 4 1/21/2024 21-100-7 Rp 45,000,000 Rp 1,125,000

5. 12.545.678.9.567.364 Dra. widyastuti, Ak.,SH 5 1/22/2025 21-100-7 Rp 55,000,000 Rp 1,625,000

6. 12.545.678.9.567.124 Purwanto 6 1/23/2026 21-100-9 Rp 25,000,000 Rp 1,250,000

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) Rp 229,000,000 Rp 13,600,000