SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721

PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan

Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
SPT TERMASUK LAMPIRAN:
- SPT
(DIISI OLEH PETUGAS)
[mm - yyyy] 1 2020 NORMAL PEMBETULAN KE-

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 12.345.678.9 - 123 . 456

2. NAMA : PT. ADITAMA

3. ALAMAT : JALAN EMBONG ANYAR II NO 04

MULYOAGUNG

4. NO. TELEPON : Tlp. 0341-464667 Fax 565789 5. EMAIL :

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 256,230,000 25,753,333

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

0
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 1 25,000,000 1,250,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 2 100,000,000 6,500,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP 21-100-10 3 164,000,000 9,600,000

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK

9. FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA

10. PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 17 545,230,000 43,103,333

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. MASA PAJAK:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) 0

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) 43,103,333

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN 43,103,333
(ANGKA 15 - ANGKA 16)

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) -

HALAMAN 1
 NPWP PEMOTONG : 12.345.678.9 123 456 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK DIPOTONG
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) (Rp)
PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1. SEKALIGUS
21-401-01 11 Rp 256,230,000.00 Rp 25,753,333.00

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

3. DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN 21-402-01 6 Rp 289,000,000.00 Rp 16,350,000.00
LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL

4. 21 FINAL LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) 17 Rp 545,230,000.00 Rp 42,103,333.00

D. LAMPIRAN
1 5. Formulir 1721 - IV 6
1. FORMULIR 1721 - I LEMBAR LEMBAR
(Untuk Satu Masa Pajak)

2. 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
(Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II 1 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU 1

LEMBAR BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) LEMBAR

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. PEMOTONG KUASA 6. TANDA TANGAN :

12.345.678.9
2. NPWP : 123 456
3. NAMA : PT. ADITAMA

4. TANGGAL : 10 2 2020 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : Salamatul Lailah Binti Anwar

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721-I

Lembar ke-1:untuk KPP

SATU MASA PAJAK Lembar ke-2:untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : JANUARI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
1
- 2020 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : 12.345.678.9 123 456

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PENGHASILAN DOMISILI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. 67.510.377.4.657.000 NUR HUDA - - 42,050,000 Rp 6,037,500

2. 67.510.377.4.378.000 HARUN - - 39,800,000 Rp 5,593,750
3. 67.510.377.4.379.000 SYAFRUDIN - - 35,800,000 Rp 4,500,000
4. 67.510.377.4.380.000 SITI ANISA - - 29,900,000 Rp 3,306,250
5. 67.510.377.4.381.000 HARIANTO - - 22,800,000 Rp 2,058,333
6. 67.510.377.4.382.000 ARIANTO - - 19,900,000 Rp 1,510,833
7. 67.510.377.4.383.000 BASUKI - - 16,600,000 Rp 918,333
8. 67.510.377.4.384.000 TRISNAWATI - - 13,100,000 Rp 637,083
9. 67.510.377.4.385.000 WIBOWO - - 13,100,000 Rp 580,833
10. 67.510.377.4.386.000 KUNCORO - - 12,100,000 Rp 397,083
11. 67.510.377.4.387.000 SUNYOTO - - 11,100,000 Rp 213,333
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 256,250,000 Rp 25,753,333

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 256,250,000 Rp 25,753,333

 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI FORMULIR 1721-II

Lembar ke-1:untuk KPP

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : JANUARI Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
1
- 2020 NPWP PEMOTONG : 12.345.678.9 123 456

BUKTI PEMOTONGAN KODE

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. 12.234.567.8.910.112 BARRA PRAMUDIAJI 1 3/1/2020 21 - 100 - 10 Rp 60,000,000 Rp 4,000,000

2. 12.234.567.8.910.113 MEISYA KINANTHI 2 1 03 2020 21 - 100 - 10 Rp 52,000,000 Rp 2,800,000
3. 12.234.567.8.910.114 SASIKIRANA 3 3/1/2020 21 - 100 - 10 Rp 52,000,000 Rp 2,800,000
4. 12.545.678.9.567.456 DRS. ANDIKA, M.Si.,Ak 4 1/12/2020 21 - 100 - 07 Rp 45,000,000 Rp 2,250,000
5. 12.545.678.9.567.364 DRA. WIDYASTUTI, Ak.,SH 5 1/25/2020 21 - 100 - 07 Rp 55,000,000 Rp 3,250,000
6. 12.545.678.9.879.124 PURWANTO 6 12/17/2020 21 - 100 - 03 Rp 25,000,000 Rp 1,250,000
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) Rp 289,000,000 Rp 16,350,000