CV.

BIO AGRITAMA
Jl. H. Bakhran RT. 006 RW. 002 Kelurahan Sungai Ulin Kecamatan Banjarbaru Utara Banjarbaru.
Kalimantan Selatan
Telp. 0511-4785024 E-mail : bagritama@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Sabtu, tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : Lukas Senopadang

Tempat & Tanggal Lahir : Makaar & 5 Maret 1956
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Direktur CV. Bio Agritama
Alamat : Jl. Transmisi, Blok P No 120, RT 40, RW 07, Kel. Guntung
Manggis
Kecamatan : Banjarbaru Utara
Kabupaten / Propinsi : Kota Banjarbaru

(yang dalam hal ini berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama CV Bio Agritama untuk
selanjutnya disebut sebagai “Pembuat Pernyataan”),

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sehubungan dengan pekerjaan yang telah
dilaksanakan oleh Pembuat Pernyataan dengan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana tertuang dalam
Perjanjian Jasa Pemeliharaan Tanaman Rehabilitasi Daerah Alliran Sungai tertanggal 13 Maret 2019
(“Perjanjian”) adalah sebagai berikut :
Bahwa, Pembuat Pernyataan Bersedia Mengikuti kegiatan serah terima Blok Awang Bangkal Barat di
Bulan November 2022 dengan petak yang diajukan berupa petak 7, 8, 10, dan Petak 11.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun serta menggantikan pernyataan-pernyataan serupa yang pernah dibuat oleh Pembuat
Pernyataan kepada pihak manapun dan diketahui oleh Saksi – saksi.

Senin, 5 September 2022

Pembuat Pernyataan ,

(Lukas Senopadang )
 CV. BIO AGRITAMA
Jl. H. Bakhran RT. 006 RW. 002 Kelurahan Sungai Ulin Kecamatan Banjarbaru Utara Banjarbaru.
Kalimantan Selatan
Telp. 0511-4785024 E-mail : bagritama@yahoo.com

L ampiran

Kondisi Tanaman di Petak 8

Kondisi Tanaman di Petak 10

Kondisi Tanaman di Petak 11

 CV. BIO AGRITAMA
Jl. H. Bakhran RT. 006 RW. 002 Kelurahan Sungai Ulin Kecamatan Banjarbaru Utara Banjarbaru.
Kalimantan Selatan
Telp. 0511-4785024 E-mail : bagritama@yahoo.com

Kondisi Tanaman di Petak 7