Sejahtera Mutiara Mas beralamat di Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto bergerak di
bidang perdagangan Alat Tulis Kantor berdiri 2013.
Berikut data Wajib Pajak Tahun Pajak 2016 :
Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak : P T S E J AH T ERA MU T I ARA MA S
NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
Alamat : Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto
Jenis Usaha : P ERD A GANGAN
Nama Pimpinan : Agus Handoyo
Pembukuan : tidak diaudit
Tahun Pajak : Januari s/d Desember
Sistem akuntansi : Manual
Konsultan Pajak : Tidak menggunakan konsultan pajak
Metode Penilaian Persediaan : FIFO
Metode Penyusutan/Amorstisasi : Garis Lurus
Telpon : 0 2 8 1 6 4 3 2 6 6
Susunan Pengurus
1 Presiden Komisaris :
Nama : Satya Nugraha
NPWP : 06.425.232.5-521.000
Alamat : Jl.Veteran No.50 Purwokerto
2 Komisaris :
Nama : Amirudin
NPWP : 06.265.252.5-521.000
Alamat : Jl. Puteran No.150 Purwokerto
3 Direktur :
Nama : Agus Handoyo
NPWP : 06.364.254.5-521.000
Alamat : Jl.Mawar No.50 Purwokerto
Telpon : 0281-643266
Penyertaan Modal :
1 Nama : Satya Nugraha
NPWP : 06.425.232.5-521.000
Alamat : Jl.Veteran No.50 Purwokerto
Nominal : 2.000.000.000
2 Nama : Amirudin
NPWP : 06.265.252.5-521.000
Alamat : Jl. Puteran No.150 Purwokerto
Nominal : 1.000.000.000
3 Nama : Agus Handoyo
NPWP : 06.364.254.5-521.000
Alamat : Jl.Mawar No.50 Purwokerto
Nominal : 1.000.000.000
Kelompok 2 :
5 Etalase dari Aluminium 1 Januari 2016 40.000.000 40.000.000 Garis lurus Garis lurus 5.000.000 35.000.000
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
Tidak Permanen :
………………………………………………….
100.000.000 85.000.000 Ø
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………………………...……………..………………..…………………………….. 20.000.000 65.000.000
Ø
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……..………………………...……..……………..………………………………….. 20.000.000 65.000.000
Ø
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….………………………..…………………………. - -
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
………………………………………………….
Kelompok 2 :
………………………………………………….
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
Kelompok Lain-lain
………………………………………………….
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………...…..………………………....…………………………………………………..
Ø
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………….…..………………….…..……………..……………………………………..
Ø
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …….………..………..……..……………..……………..………………………………………………….
Ø
Purwokerto, 3 0 0 4 1 7
WAJIB PAJAK / KUASA
Agus Handoyo
PT SEJAHTERA MUTIARA MAS
LAPORAN RUGI LABA
PERIODE JANUARI S/D DESESEMBER 2016
Peredaran Usaha Bruto Dari Penjualan ATK 5.000.000.000
HPP :
Persediaan awal 1.200.000.000
Pembelian barang 4.500.000.000 -
Tersedia dijual 5.700.000.000
Persediaan akhir 1.500.000.000 -
HPP : 4.200.000.000 -
Laba bruto usaha 800.000.000
Biaya Administrasi & Umum
- biaya gaji karyawan 300.000.000
- biaya Promosi 20.000.000
- biaya Adm kantor 50.000.000
- biaya listrik dan telepon 20.000.000
- biaya pemeliharaan rutin aktiva 10.000.000
- biaya perjalanan dinas 5.000.000
- biaya Premi asuransi 4.000.000
- biaya sewa Toko 60.000.000
- biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1.000.000
- biaya sanksi administrasi PPN 6.000.000
- biaya penyusutan 20.000.000
- biaya pembuatan seragam satpam 7.000.000
- biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1.600.000 +
Total Biaya Adm & Umum 504.600.000
Laba Neto Usaha : 295.400.000
Penghasilan Luar Usaha :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito 7.000.000
Menerima sumbangan dari pemerintah 50.000.000 +
Jumlah Penghasilan Luar Usaha : 57.000.000
Biaya Luar Usaha :
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito 1.400.000 +
Jumlah Biaya Luar Usaha : 1.400.000
Laba Neto komersial 351.000.000
Koreksi Fiskal Positif :
biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1.000.000
biaya sanksi administrasi PPN 6.000.000
biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1.600.000
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito 1.400.000 +
Total koreksi positif 10.000.000
Koreksi Fiskal Negatif :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito 7.000.000
Menerima sumbangan mesin cetak dari pemerintah 50.000.000 +
Total koreksi negatif 57.000.000
Direktur
Agus Handoyo
PERHITUNGAN PPH BADAN
Kredit Pajak :
- PPh Pasal 22 750.000
- PPh Pasal 25 11.100.000
Total Kredit Pajak 11.850.000 -
PPh Kurang Bayar Pasal 29 411126-200 27.670.000
3 PPh Pasal 25 :
Laba neto Fiskal 304.000.000
Kompensasi Kerugian -
Penghasilan Kena Pajak : 304.000.000
Total Omzet 5.000.000.000
PKP Fasilitas 4.800.000.000 x 304.000.000 291.840.000
5.000.000.000
PKP Tidak dapat fasilitas 304.000.000 - 291.840.000 12.160.000
PPh terutang :
PPh terutang Fasilitas 291.840.000 x 25 % x 50 % 36.480.000
PPh Tidak dapat fasilitas 12.160.000 x 25 % 3.040.000
total pph terutang 39.520.000
AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar
Kas Rp. 228.975.000 Hutang Bank Rp. -
Bank Rp. 852.653.550 Hutang PPh Psl 25 Des 2016 Rp. 1.000.000
Piutang Dagang Rp. 2.620.096.450 Hutang PPh Psl 29 Rp. 27.670.000 +
Persediaan Rp. 1.500.000.000 + Jumlah Hutang Rp. 28.670.000
Aktiva Tetap
Aktiva tetap Rp. 100.000.000 Modal Rp. 4.000.000.000
Akumulasi Penyusutan Rp. 35.000.000 - Laba Ditahan Rp. 926.575.000
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 65.000.000 Laba Tahun Berjalan Rp. 311.480.000
Total Aktiva Rp. 5.266.725.000 Total Kewajiban & Ekuitas Rp. 5.266.725.000
-
PT SEJAHTERA MUTIARA MAS
Agus Handoyo
Direktur
PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2
DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 6
NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T S E J A H T E R A M U T I A R A M A S
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a. PURWOKERTO 3 0 0 4 2 0 1 7
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)
FORMULIR
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…
NPW P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK P T S E J A H T E R A M U T I A R A M A S
IDENTITAS
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
A. PENGHASILAN
1
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………………………………………………….
304.000.000
KENA PAJAK
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
750.000
C. KREDIT PAJAK
8c
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………………………………………………………………..………
12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 2 8 0 4 2 0 1 7
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN
F.1.1.32.14
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)
14c 304.000.000
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………
14f 38.770.000
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………
14g 3.230.833
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………
PENGHASILAN BUKAN
F. PPh FINAL DAN
15 a. PPh FINAL :
1.400.000
OBJEK PAJAK
15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…
16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country
b. x LAPORAN KEUANGAN
c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. A G U S H A N D O Y O
NPWP : f. 0 6 3 6 4 2 5 4 5 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.14
LAMPIRAN - I
FORMULIR
TAHUN PAJAK
1771 - I SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS
NPW P :
NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
1c 504.600.000
c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø
1d 295.400.000
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...….
Ø
1e 57.000.000
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
Ø
1f 1.400.000
f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø
1g 55.600.000
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…………...…...………..…….....…....…………...……….
Ø
1h 351.000.000
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……………….
Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………….. Ø
3 351.000.000
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………….....………….
Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c 1.600.000
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..
5e 1.000.000
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...………….....………….
Ø
5f 1.400.000
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....…………...……
Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...………….....…………...…
Ø
5h 6.000.000
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…………...…………....
Ø
5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...……………
Ø
5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………...…..
Ø
5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………
Ø
5l
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………...…………....
Ø
5m 10.000.000
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø
6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..……… Ø
6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø
6d 57.000.000
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………
Ø
6e 57.000.000
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………………..
Ø
D.1.1.32.31
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
1771 - II
FORMULIR
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0 P T S E J A H T E R A M U T I A R A M A S - -
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :
0 1 1 6 s.d. 1 2 1 6
PERIODE PEMBUKUAN :
HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)
9. BIAYA ROYALTI - -
Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0 P T S E J A H T E R A M U T I A R A M A S -
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :
0 1 1 6 s.d. 0 1 1 6
PERIODE PEMBUKUAN :
PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.
BENDAHARA DISHUB 00.111.111.1-521.000 Pengadaan Barang 50.000.000 750.000 - 05/04/2016
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - IV
1771 - IV
TAHUN PAJAK
FORMULIR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP :
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 6 s.d. 1 2 1 6
8. b. PERENCANA KONSTRUKSI
c. PENGAWAS KONSTRUKSI
14.
……………………………………………………………
2. HIBAH
7.
…………………………………………………….…………
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
LAMPIRAN - V
FORMULIR
1771 - V
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NPWP :
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 6 s.d. 1 2 1 6
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
Satya Nugraha Jl.Veteran No.50 Purwokerto 06.425.232.5-521.000 2.000.000.000 50%
2.
Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 06.265.252.5-521.000 1.000.000.000 25%
3.
Agus Handoyo Jl.Mawar No.50 Purwokerto 06.364.254.5-521.000 1.000.000.000 25%
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
LAMPIRAN - VI
1771 - VI
TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NPW P 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI
D.1.1.32.36