PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

GERAKAN PEMUDA ANSOR PAC KARANGKAMIRI
KECAMATAN LANGKAPLANCAR
Sekretariat:Gedung MWC NU Karangkamiri Kec. Langkaplancar, 46391 .
Cp: 082217023945

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PENDIDIKAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : FARHAN MAULANA SYIDIQ
Tempat/tgl. Lahir : CIAMIS, 28 OKTOBER 1999
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Status nikah : BELUM MENIKAH
Alamat Rumah : DUSUN CIHERAS RT.03/03 SUKARESIK SIDAMULIH
No. HP/Telp. : 0821-2944-8933
Riwayat Pendidikan : SLTA
.................................................................
Riwayat Organisasi : ANGGOTA PAC GP.ANSOR SIDAMULIH
.................................................................
Riwayat Pelatihan :-
.................................................................
Ukuran Baju : XL

Mohon didaftar sebagai Peserta Pendidikan Latihan Dasar (DIKLATSAR) yang di selenggarakan
oleh PAC GP. Ansor Karangkamiri Kecamatan Langkaplancar pada tanggal 1 s.d 3 Juli 2022.
Yang bertempat di pondok pesantren Nahdlatul Muslimin.
Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamit Thoriq.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Langkaplancar, 30 JUNI 2022

Perhatian Hormat saya,
Lampirkan foto copy KTP
Lampirkan Foto 4 Lembar (jika Ada)

Persiapan perlengkapan
1. Bawa Alat solat
2. Bawa Alat mandi ( FARHAN MAULANA SYIDIQ )
3. Bawa Alat tulis
4. Membawa sepatu (bebas) celana hitam dan training