PEMERINTAH KOTA SURABAYA

D I N AS K E S EH A T AN

  UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

  JL Jemursari Selatan IV No.5 Surabaya (60237)

  TELP
TELP.. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

No : 440 / / 436.7.2.51 / 2019

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
 Agama :
Pekerjaan :
 Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan,disimpulkan:

kesehatan,disimpulkan:
SEHAT / PERLU PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN LEBIH LANJUT

Dengan
Deng an ha
hasi
sill ke
kesi
simp
mpul
ulan
an di
diat
atas
as,o
,ora
rang
ng te
ters
rseb
ebut
ut teta
tetap
p da
dapa
patt me
mela
lang
ngsu
sung
ngka
kan
n
pernikahan.

Demi
Demiki
kian
an sura
suratt ke
kete
tera
rang
ngan
an peme
pemeri
riks
ksaa
aan
n kese
keseha
hata
tan
n ini
ini un
untu
tuk
k dipe
diperg
rgun
unak
akan
an
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................
Dokter Pemeriksa,

NIP.
 

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

D I N A S K E S E H A TA N
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
JL Jemursari Selatan IV No.5 Surabaya (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI

No : 440 / / 436.7.2.51 / 2019

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
 Agama :
Pekerjaan :
 Alamat :

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti penyuluhan kesehatan

reproduksi.

Demikian surat keterangan penyuluhan kesehatan reproduksi ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................
Petugas Kesehatan,