Hal : Permohonan Pembelajaran Offline Cilacap, 15 Oktober 2020

Lampiran : Tandatangan Mahasiswa

Kepada YTH.
Ketua STIKES Serulingmas Cilacap
Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami mahasiswa STIKES Serulingmas Cilacap
memohon dengan hormat untuk dilakukan pembelajaran tatap
muka/offline khusus pembelajaran praktikum di Laboratorium STIKES
Serulingmas Cilacap guna mencapai kompetensi di setiap mata kuliah.
Kami akan melaksanakan Protokol Kesehatan seperti mencuci tangan
sebelum masuk kelas, memakai masker, dan jaga jarak serta tidak akan
menuntut siapapun apabila terjadi resiko yang tidak diinginkan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

………………………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ELI PUJIATI

No. KTP : 3302026905730001
No. Telp/WA : 08817602976
Alamat : DESA WLAHAR RT03/07,KECAMATAN WANGON,BANYUMAS

Selaku Orangtua/wali dari Mahasiswa :

Nama : RAHAJENG SUGIH UTAMY

NIM : 20.03.0048
TTL : BANYUMAS,20 JUNI 2001
Tingkat/ Kelas : 1B
Prodi : D3 KEPERAWATAN
Alamat : DESA WLAHAR RT03/07,KECAMATAN WANGON,BANYUMAS

Menerangkan bahwa saya memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti :
□ Pembelajaran tatap muka di kampus
□ Praktik di Rumah Sakit, Puskesmas dan Masyarakat

Dengan tetep menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah

dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh Pihak
Akademik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, ……………………………..
Orangtua Mahasiswa,

(ELI PUJIATI)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RAHAJENG SUGIH UTAMY

NIM : 20.03.0048
TTL : BANYUMAS,20 JUNI 2001
Tingkat/ Kelas : 1B
Prodi : D3 KEPERAWATAN
Alamat : DESA WLAHAR RT03/07,KECAMATAN WANGON,KABPUPATEN
BANYUMAS

Mahasiswa STIKES Serulingmas Cilacap bersedia melaksanakan protokol

kesehatan seperti mencuci tangan sebelum masuk kelas, memakai masker, dan
jaga jarak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 19 oktober 2020

Mahasiswa,

(RAHAJENG SUGIH UTAMY)