III.
KETERANGAN PERUMAHAN
PENDATAAN KELUARGA/PENDUDUK DI WILAYAH KHUSUS
RAHASIA
101. Provinsi
102. Kabupaten/Kota *)
103. Kecamatan
104. Desa/Kelurahan *)
105. Kode SLS/Non SLS
106. Nama SLS/Non SLS
107. Lokasi Pendataan
108. Kelompok Keluarga/
Penduduk di Wilayah
Khusus
109. Nama Kepala Keluarga
110. Nomor Urut Bangunan
Tempat Tinggal
111. Nomor Urut Keluarga
112. ID Landmark Wilkerstat
201. Tanggal
pendataan
202. Nama PPL
203. Tanggal
pemeriksaan
204. Nama PML
* ) Coret yang tidak perlu
Blok ini diisi jika Blok I R108, kelompok keluarga/penduduk adalah (01) apartemen atau (03) pesantren/sejenis atau (04) panti
asuhan
REPUBLIK INDONESIA
2. Kontrak/sewa
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022 301. a. Status kepemilikan bangunan 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa
302
tempat tinggal yang ditempati
4. Dinas
5. Lainnya
REGSOSEK22-XK 1. SHM atas Nama Anggota Keluarga 4. Sertifikat selain SHM
b. Jika 301a berkode 1, (SHGB, SHSRS)
I. KETERANGAN TEMPAT 2. SHM bukan a.n Anggota Keluarga
5. Surat bukti lainnya
apa jenis bukti kepemilikan tanah dengan perjanjian pemanfaatan tertulis
bangunan tempat tinggal ini? (Girik, Letter C, dll)
3. SHM bukan a.n Anggota Keluarga
tanpa perjanjian pemanfaatan tertulis 6. Tidak Punya
302. Luas lantai bangunan tempat tinggal
……………………………. m2
1. Marmer/granit 4. Ubin/tegel/teraso 7. Bambu
303. Jenis lantai terluas 2. Keramik 5. Kayu/papan 8. Tanah
3. Parket/vinil/karpet 6. Semen/bata merah 9. Lainnya
Kode Sub SLS 4. Anyaman bambu
1. Tembok
5. Batang kayu
304. Jenis dinding terluas 2. Plesteran anyaman bambu/kawat
6. Bambu
………………………………………………………………………………………..…………………………... 3. Kayu/Papan/Gypsum/GRC/Calciboard 7. Lainnya
1. Beton 4. Asbes 7. Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia
………………………………………………………………………………………..…………………………... 305. Jenis atap terluas 2. Genteng 5. Bambu 8. Lainnya
01. Apartemen 05. Rumah Sakit Jiwa 09. Penghuni perahu 3. Seng 6. Kayu/sirap
02. Barak militer 06. Pengungsi 10. Tunawisma
01. Air kemasan bermerk 05. Sumur terlindung 09. Air permukaan
03. Pesantren/sejenis 07. Penghuni lapas 11. Lainnya (Tuliskan)
06. Sumur tak terlindung
(sungai/danau/
04. Panti asuhan 08. Awak kapal ……………...……… 02. Air isi ulang waduk/kolam/irigasi)
306. a. Sumber air minum utama 07. Mata air terlindung
03. Leding 10. Air hujan
08. Mata air tak
04. Sumur bor/pompa 11. Lainnya
terlindung
b. Jika 306a berkode 4, 5, 6, 7, atau 8,
1. < 10 meter 8. Tidak tahu
Seberapa jauh jarak sumber air
minum utama ke tempat penampungan 2. ≥ 10 meter
limbah/kotoran/tinja terdekat?
307. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN dengan meteran 3. Listrik Non-PLN
2. Listrik PLN tanpa meteran 4. Bukan listrik
II. KETERANGAN PETUGAS
01. Listrik 05. Gas kota/meteran PGN 09. Arang
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan
pendataan sesuai dengan prosedur 02. Gas elpiji 5,5kg/blue gaz 06. Biogas 10. Kayu bakar
308. Bahan bakar/energi utama untuk
memasak 03. Gas elpiji 12 kg 07. Minyak tanah 11. Lainnya
04. Gas elpiji 3 kg 08. Briket 00. Tidak memasak
di rumah
Kode ( .......................................... ) 1. Tangki septik 5. Pantai/tanah lapang/kebun
.....……….................... Tanda Tangan PPL 309. Tempat pembuangan akhir tinja 2. IPAL 6. Lainnya
3. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 7. Tidak ada fasilitas
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan
pemeriksaan sesuai dengan prosedur 4. Lubang tanah
310. Keluarga memiliki aset
sebagai berikut: a. Air Conditioner (AC) a. c. Sepeda Motor c.
(Isikan kode)
Kode ( .......................................... ) b. Pemanas air (water heater) b. d. Mobil d.
Tanda Tangan PML 1. Ya 2. Tidak
.....……….........................
1
 101 102 103 104 105 110 111

RAHASIA -
IV. DAFTAR KELUARGA/PENDUDUK DI WILAYAH KHUSUS
Anggota keluarga usia 5 tahun ke atas
Status Apakah Ijazah/ Status Apakah
Apakah bekerja/ Lapangan usaha dari kedudukan
Jenis hubungan memiliki Jenis STTB memiliki Lapangan usaha
membantu bekerja? pekerjaan utama dalam
Nomor Urut Nama Kelamin dengan Umur kesulitan/ kesulitan/ tertinggi usaha? Jumlah dari usaha utama
(seminggu terakhir) (seminggu terakhir) pekerjaan
Anggota kepala (Tahun) gangguan? gangguan yang usaha
Keluarga Nomor Induk Kependudukan (NIK) utama 1. Ya (tuliskan selengkap-lengkapnya)
keluarga (isikan kode) dimiliki 1. Ya (tuliskan selengkap-lengkapnya)
(seminggu yang
(isikan kode) 2. Tidak
(isikan kode)
(isikan kode) (isikan kode) 2. Tidak terakhir) dimiliki (kode diisi oleh PML)
Kode 4 (kode diisi oleh PML) Kode 2
kolom 8 selesai
Kode 2 kolom 12 (isikan kode)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………

…..……………… …..………………
Kode Kolom 3: Kode Kolom 6: Kode Kolom 7: Kode Kolom 8: Kode Kolom 10 dan 14: Kode Kolom 11:
15. Informasi & komunikasi
1. Laki-laki 1. Ya, sama sekali tidak bisa 01. Penglihatan 1. Belum pernah bersekolah/ 01. Pertanian tanaman padi & palawija 16. Keuangan & asuransi 1. Berusaha sendiri
2. Perempuan 2. Ya, banyak kesulitan dan 02. Pendengaran Tidak tamat SD 02. Hortikultura 17. Real estate 2. Berusaha dibantu buruh
membutuhkan bantuan 03. Berjalan/naik tangga 2. SD/sederajat 03. Perkebunan 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis tidak tetap/tidak dibayar
3. Ya, sedikit kesulitan dan 04. Menggerakkan/menggunakan 3. SMP/sederajat 04. Perikanan 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna 3. Berusaha dibantu buruh
tidak membutuhkan bantuan tangan/jari 4. SMA/sederajat 05. Peternakan tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen tetap/buruh dibayar
Kode Kolom 4: 4. Tidak mengalami kesulitan 05. Belajar atau kemampuan 06. Kehutanan & pertanian lainnya perjalanan, dan penunjang usaha lainnya 4. Buruh/karyawan/
5. Perguruan tinggi
1. Kepala keluarga sama sekali intelektual (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3) 07. Pertambangan/penggalian 20. Administrasi pemerintahan, pegawai swasta
2. Istri/suami 06. Mengendalikan perilaku 08. Industri pengolahan pertahanan, dan jaminan sosial wajib 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/
3. Anak 07. Berbicara/berkomunikasi 09. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin 21. Pendidikan BUMD/pejabat negara
4. Menantu 08. Mengurus diri sendiri 10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan dan 22. Aktivitas kesehatan manusia dan 6. Pekerja bebas pertanian
5. Cucu (mandi, makan, berpakaian, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi aktivitas sosial 7. Pekerja bebas non pertanian
6. Orangtua/mertua BAK, BAB) 11. Konstruksi 23. Kesenian, hiburan, dan rekreasi 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
7. Pembantu/sopir 09. Mengingat/berkonsentrasi 12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan perawatan 24. Aktivitas jasa lainnya Halaman …. dari ….
8. Lainnya 10. Kesedihan depresi 2 mobil dan sepeda motor 25. Aktivitas keluarga sebagai pemberi kerja
13. Pengangkutan dan pergudangan 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra
14. Penyediaan akomodasi & makan minum internasional lainnya

Halaman …. dari ….
2