RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali
Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

SURAT PERNYATAAN
Kepada

No : Yth. Seluruh Perawat dan Bidan IGD

Lamp : - dan POLI
di -
Perihal : Penerimaan Uang Kebersamaan
Tempat

Dengan hormat
Bersama ini kami Perawat dan Bidan IGD dan Poli RSU Bunda
menyatakan siap menerima uang kebersamaan dari jasa pelayanan covid-
19 dari perwakilan I kade Dwi Adnyana dan Ni Wayan Sri Rahayuni
Utami dari kesepakatan bersama. Jika terjadi audit dan pengembalian
uang jasa, semua penerima Uang kebersamaan ini bersedia
mengembalikan sejumlah yang di dapat.
Penerimaan uang ini tidak ada paksaan dari pihak manapun, ini
sesuai hati nurani kita semua. Penerima Uang Jasa akan menulis nama
dan mendatatangani surat persetujuan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala IGD RSU BUNDA Saksi,

(……………………………) (……………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali
Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

TANDA TANGAN DARI SURAT PENERIMAAN UANG KEBERSAMAAN

IGD DAN POLI

NAMA TANGGAL PARAF

NO. MENERIMA