PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
Jl.Jenderal Ahmad Yani No: 6 Telainpura Jambi Kode Pos : 36122 Telpon. 63197

INSTRUMEN VERIFIKASI FAKTUAL

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) MASA PANDEMI COVID-19
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAMBI TAHUN 2021

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk melihat secara fakta mengenai kesiapan Satuan Pendidikan dalam persiapan
Pemebelajaran Tatap Muka semester genap Tahun Pelajaran 2020/2021
2. Data hasil verifikasi ini akan dijadikan sebagai bahan untuk pemberian izin kepada satuan pendidikan untuk
melaksanakan PTM.
3. Berilah tanda (√) pada pertanyaan berikut ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
A. IDENTITAS SEKOLAH DAN KEPALA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK UNGGUL SAKTI
2. Alamat sekolah : Jl. Pangeran Antasari No. 18 Talang Banjar Kec. Jambi Timur Kota Jambi.
3. Status Sekolah : Swasta
B. PERSIAPAN PEMEBELAJARAN TATAP MUKA
KESIAPAN KET
ADA ADA TIDAK
NO PERTANYAAN
(Baik) (Kurang ADA
Baik)
A KETERSEDIAAN SARANA SANITASI & KEBERSIHAN
1 Keadaan Toilet dan atau kamar mandi ✓
Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau
2 ✓
cairan pemebersih
3 Apa ada Disinfektan. ✓
B KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN
1 Apakah ada fasilitas kesehatan (UKS) ✓
Apakah ada kesiapan kawasan wajib masker (Spanduk, surat
2 ✓
pernyataan)
3 Apakah sekolah menyediakan masker ✓
Apakah sekolah memiliki alat ukur suhu ( jumlah sesuai dengan
4 ✓
perbandingan jumlah siswa)
C PEMETAAN WARGA SATUAN PENDIDIKAN
Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis yang
1
rentan ( seperti Asma, diabetes, jantung, dan darah tinggi) ✓
2 Data warga sekolah yang menggunakan transportasi umum. ✓
Data Warga sekolah yang memiliki riwayat perjalanan dari Zona
3 ✓
Kuning, orange dan merah)
D DOKUMEN/KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Kerjasama/Kesepakatan bersama dengan komite sekolah terkait
1 kesiapan PTM ✓
Nomor : KOM.SMK.US/01/I/12021
Keputusan Kepala sekolah tentang pembentukan TIM GUGUS
2 TUGAS Satuan pendidikan. ✓
Nomor : 002/SMK.US/SK/I/2021
Kesepakatan/Keputusan bersama dengan pihak kesehatan
3 dilingkungan sekolah. ✓
Nomor : 003/SMK-US/ST/I/2021
Keterangan : * coret yang tidak perlu

Kota Jambi, 20 Januari 2021

Mengetahui/menyetujui
Petugas Verifikasi

_________________________
Nip.