Instrumen Penilaian Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas

NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROPINSI :

No Indikator Definisi Target

1 Total Skor
Target 1.a
Minimal 2 orang dan bertambah
Cakupan tenaga kesehatan terlatih KHA setiap tahun
adalah tenaga yang mengikuti
Tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi atau
pelatihan/sosialisasi KHA baik yang
pengetahuan mengenai KHA
diselenggarakan oleh pusat (KPPPA) atau
Target 1.b
inisiasi Pemda
Penyelenggara
pelatihan/sosialisasi

2 Total Skor

Target 2.a
Ada 2 media/materi pesan serta
secara rutin ditambah dan
Adanya media cetak, elektronik dan berganti tema
Tersedia media dan materi KIE terkait kesehatan anak media lainnya serta adanya kegiatan KIE
pada anak di dalam dan di luar gedung
Target 2.b
Ada kegiatan di dalam dan luar
gedung
3 Total Skor

Ruang pelayanan konseling bagi anak

Tersedia ruang pelayanan konseling khusus bagi anak
4 Total Skor
adalah tempat dimana kegiatan
pelayanan konseling kesehatan anak
dilakukan. Ada
Syarat ruang pelayanan konseling adalah
ruangan yang dapat men- jamin privasi
anak.

Kriteria ruang tunggu/

Tersedia ruang tunggu/ bermain bagi anak yang aman
dan nyaman
Ruang tunggu/bermain adalah ruangan atau
tempat yang di sediakan untuk anak ketika
menunggu orang tuanya berobat atau
berkonsultasi di puskesmas yang aman dari
penularan penyakit dan terjaminnya
keselamatan anak
bermain anak:
1. Ada fasilitas alat bermain
yang aman
2. Berjarak aman dari ruang
tunggu pasien
3. Cat dinding warna cerah
(warna kesukaan anak-anak)
4. Lantai dialasi dengan alas
yang aman bagi anak-anak

5 Total Skor

Ada dan memenuhi standard

Ruang ASI adalah ruangan tertutup yang berikut:
dilengkapi dengan prasarana menyusui dan 1. Ukuran ruangan
memerah ASI yang digunakan untuk 2. Ventilasi
Tersedia Ruang ASI
menyusui bayi, memerah ASI, menyimpan 3. Wastafel dan sabun cuci
ASI perah, dan/atau konseling tangan
menyusui/ASI. 4. Ruangan tertutup
5. Penyimpanan ASI
6 Total Skor

Kawasan tanpa rokok adalah kawasan

yang ditetapkan sebagai kawasan bebas
Terdapat tanda peringatan dilarang merokok sebagai Ada marka dan peraturan dari
asap rokok menurut PP No. 109 tahun
Kawasan Tanpa Rokok kepala puskesmas
2012 atau sesuai peraturan daerah yang
mengatur kawasan tanpa rokok

7 Total Skor
Toilet (terpisah antara laki-laki
Sanitasi lingkungan Puskesmas meliputi dan perempuan dan ada toilet
toilet, air bersih, pengelolaan sampah, anak), air bersih, dan
Tersedia sanitasi Lingkungan Puskesmas
pembuangan limbah yang memenuhi pengelolaan sampah,
standar. pembuangan limbah sesuai
standar
8 Total Skor
Sarana prasarana & pelayanan bagi anak Target 8.a Tersedianya
penyandang disabilitas di Puskesmas minimal satu sarana prasarana
antara lain kursi roda, ram, berikut:
informasi audio untuk tuna netra, toilet untuk 1. Kursi roda
difabel, informasi E-visual untuk tuna rungu, 2. Ram
Tersedia sarana prasarana dan pelayanan bagi anak
rambu atau marka serta pendamping bagi 3. Informasi audio untuk tuna
penyandang disabilitas
penyandang disabilitas yang memerlukan netra
pelayanan. 4. Toilet untuk difabel
Adanya prioritas/kemudahan pelayanan 5. Informasi E-visual untuk
loket/pendaftaran bagi anak penyandang tuna rungu
disabilitas. 6. Rambu atau marka
 Target 8.b Adanya pelayanan
khusus bagi anak disabilitas

9 Total Skor
Cakupan sampai dengan 6 bulan yang
Cakupan bayi sampai dengan 6 bulan yang mendapat ASI mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang Target 9.a
eksklusif hanya mendapat ASI saja selama 6 bulan Target capaian 47%
pertama.

Target 9.b
Tidak ada promosi susu formula
dalam bentuk apapun
(etalase, kerja- sama, brosur,
iklan) di Puskemas

10 Total Skor

Kriteria PKPR dari Kemenkes:

Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja 1. Ada Tenaga terlatih
Kriteria PKPR terpenuhi
(PKPR) 2. Ada Buku pedoman
3. Melakukan konseling

11 Total Skor

Kriteria penyelenggaraan KTA:

1. Adanya tenaga yang mampu tata
Menyelenggarakan Pelayanan Tata Laksana Kasus Penyelenggaraan pelayanan tata
laksana KTA
Kekerasan Terhadap Anak (KTA) laksana KTA sesuai kriteria
2. Adanya pelayanan rujukan medis,
hukum dan psikososial.

12 Total Skor
 Data tentang
Target 12.a
1. Cakupan ASI dan imunisasi
Konten data lengkap
2. Pemantauan tumbuh kembang,
penyakit/gangguan kesehatan
3. Data korban dan anak pelaku KTA
Tersedia data anak yang memperoleh pelayanan 4. Data anak disabilitas
kesehatan anak Target 12.b
5. Pemetaan wilayah (data anak di
Terpilah menurut jenis kelamin
wilayah puskesmas)
dan kelompok umur anak
6. Jumlah anak yang memeroleh
pelayanan baik di dalam maupun di
luar gedung.
13 Total Skor
Tersedianya informasi tentang hak anak
Tersedia pusat informasi tentang hak-hak anak atas atas kesehatan melalui pojok baca atau Ada
Kesehatan perpustakaan.

14 Total Skor
1. Tersedia kotak saran
Adanya mekanisme untuk menampung suara anak 2. Pertemuan dengan Forum Anak atau Ada
yang melibatkan anak

15 Total Skor
UKS di Sekolah/ Madrasah,
Pelayanan kesehatan anak di Usaha LKSA/Panti, LPKA, dan PAUD
Pelayanan Penjangkauan Kesehatan Anak Kesehatan Sekolah/Madrasah, LKSA/Panti, HI
LPKA, dan PAUD HI. terjangkau pelayanan
puskesmas.
,’