LAPORAN PENDAHULUAN

RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEWBORN (RDN)

ANDI FATIMAH ASHARA

BT2001002

CI LAHAN CI INSTITUSI

AKADEMI KEPERAWATAN BATARI TOJA

WATAMPONE

2022
I. KONSEP MEDIK
A. Definisi
Respiratory Distress of the Newborn (RDN) atau biasa juga disebut
Respiratory Distress Syndrome (RDS) biasa juga disebut Hyaline Membrane
Disease (HMD) Adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi
premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/ mnt), retraksi dada, sianosis
pada udara kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan
dengan x-ray thorak yang spesifik, sekitar 60% bayi yang lahir sebelum
gestasi 29 minggu mengalami RDS.
RDS (Respiratori Distress Syndrom) adalah gangguan pernafasan yang
sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt),
retraksi dada, sianosis pada udara kamar, yang menetap atau memburuk pada
48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik. Tanda-tanda klinik
sesuai dengan besarnya bayi, berat penyakit, adanya infeksi dan ada tidaknya
shunting darah melalui PDA
Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada
sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS
dikatakan sebagai Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2016)

B. Etiologi
Penyebab utama terjadinya RDN atau RDS adalah defesiensi atau
kerusakan surfaktan. Faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS
yaitu:
1. Premature (Usia gestasi dibawah 32 minggu)
2. Asfiksia perinatal
3. Maternal diabetes,
4. Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar

Menurut Suriadi dan Yulianni (2006) etiologi dari RDS yaitu:

1. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
2. Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan
 pengembangan kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar
kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi
prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya
berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas.
3. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam
proteinaceous filtrat serum (saringan serum protein), di fagosit oleh
makrofag.
4. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
5. Adanya kelainan di dalam dan di luar paru Kelainan dalam paru yang
menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/pneumomediastinum,
penyakit membran hialin (PMH).
6. Bayi prematur atau kurang bulan Diakibatkan oleh kurangnya produksi
surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22,
semakin muda usia kehamilan, maka semakin besar pula kemungkinan
terjadi RDS.

C. Patofisiologi
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru terletak
sedemikian rupa sehingga setiap paru-paru berada di samping mediastinum.
Oleh karenanya, masingmasing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung
dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur-struktur lain dalam mediastinum.
Masing-masing paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis.
Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri, dan hanya dilekatkan
ke mediastinum oleh radiks pulmonalis. Masing-masing paru-paru mempunyai
apeks yang tumpul, menjorok ke atas dan masuk ke leher sekitar 2,5 cm di atas
klavikula. Di pertengahan permukaan medial, terdapat hilus pu]\lmonalis, suatu
lekukan tempat masuknya bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru
untuk membentuk radiks pulmonalis. Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari
paru-paru kiri dan dibagi oleh fisura oblikua dan fisura horisontalis menjadi 3
lobus, yaitu lobus superior, medius dan inferior. Sedangkan paru-paru kiri dibagi
oleh fisura oblikua menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior.
 Paru –paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx, yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan
bronkus. Proses ini terus berlanjut terus berlanjut setelah kelahiran hingga
sekitar usia 8 tahun sampai jumlah bronkiolus dan alveolus akan sepenuhnya
berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya bukti gerakan nafas
sepanjang trimester kedua dan ketiga. Ketidak matangan paru –paru akan
mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru lahir sebelum usia24 minggu
yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidak matangan
sistem kapiler paru –paru dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan.

Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk:

1. Mengeluarkan cairan dalam paru.

2. Mengembangkan jaringan alveolus paru –paru untuk pertama kali. Agar
alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan yang cukup dan aliran
darah ke paru- paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu
kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai paru- paru matang
sekitar 30 -34 minggu kehamilan. Surfaktan ini mengurangi tekanan
permukaan paru dan membantu untuk menstabilkan dinding alveolus
sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan. Tanpa surfaktan alveoli
akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernapasan, yang
menyebabkan sulit bernapas. Peningkatan kebutuhan energi ini
memerlukan penggunaan lebih banyak 3 oksigen dan glukosa. Berbagai
peningkatan ini menyebabkan steress pada bayi yang sebelumnya sudah
terganggu.

Pada bayi cukup bulan, mempunyai cairan di dalam paru –parunya. Pada
saat bayi melalui jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini
diperas keluar dari paru –paru. Pada bayi yang dilahirkan melalui seksio sesaria
kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dapat menderita paru- paru
 basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan sisa cairan di dalam paru –paru
dikeluarkan dari paru dan diserap oleh pembulu limfe dan darah. Semua alveolus
paru –paru akan berkembang terisi udara sesuai dengan perjalanan waktu.

D. Manifestasi klinik
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia
kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan. Manifestasi dari RDS
disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan selanjutnya
menyebabkan kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat
fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul yaitu : adanya sesak nafas pada
bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60
x/menit), pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan
sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.
Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu:
1. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara.
2. Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran
udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan
jantung dengan penurunan aerasi paru.
3. Alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih
opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih
luas. keempat, seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung
tak dapat dilihat.

Tanda dan gejala yang muncul dari RDS adalah:

1. Pernapasan cepat
2. Pernapasan terlihat parodaks
3. Cuping hidung
4. Apnea
5. Murmur
6. Sianosis pusat
 Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe :
0 1 2
Frekuensi <60x/menit 60-80 x/menit >80x/menit
nafas

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

retraksi
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap
walaupun diberi
O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara Tidak ada udara
masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan Dapat didengar
stetoskop tanpa alat bantu

Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe

Skor <4 Gangguan pernapasan ringan

Skor 4-6 Gangguan penapasan sedang

Skor ≥ 7 Ancaman gagal nafas

(pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

E. Komplikasi
1. Komplikasi jangka pendek dapat terjadi :
a. kebocoran alveoli : Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara
( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema
intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan
gejala klinikal hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis
 yang menetap.
b. Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya
perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul
kerana tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-
alat respirasi.
c. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan
intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
2. Komplikasi jangka panjang
Dapat disebabkan oleh keracunan oksigen, tekanan yang tinggi dalam
paru, memberatkan penyakit dan kekurangan oksigen yang menuju ke otak
dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik
yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36
minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang
digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi,
inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan
menurunnya masa gestasi.
b. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70%
bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi
intrakranial, dan adanya infeksi.

F. Test Diagnostik
1. Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma
dengan overdistensi duktus alveolar.
2. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.
3. Data laboratorium
4. Profil paru,
a. Untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk
janin yang mempunyai predisposisi RDS) Lecitin/Sphingomielin (L/S)
ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru Phospatidyglicerol :
 meningkat saat usia gestasi 35 minggu Tingkat phosphatydylinosito
b. Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60
mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45
c. Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel
alveolar yang rusak.

G. Penatalaksanaan medik
Menurut Suriadi dan Yuliani (2007) dan Surasmi,dkk (2009) tindakan
untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :
1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
5. Mencegah hipotermia.
6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :

1. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering
dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %
2. Pantau selalu tanda vital
3. Jaga kepatenan jalan nafas
4. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) Jika bayi mengalami
apneu
5. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
6. Bila terjadi kejang segera periksa kadar gula darah
7. Pemberian nutrisi adekuat Setelah menajemen umum, segera dilakukan
menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau
derajat gangguan nafas.
Menajemen spesifik atau menajemen lanjut :
a. Gangguan nafas ringan
beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas
ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient
Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar.
Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa
pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas
ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.
b. Gangguan nafas sedang
1) Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila
masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup
2) Bayi jangan diberi minum
3) Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin)
untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
a) Suhu aksiler <> 39˚C
b) Air ketuban bercampur mekonium
4) Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban
pecah dini (> 18 jam) .
5) Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah
suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:
a) Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada
perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar
seposis
b) Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali
abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.
6) Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2
jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda
perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
7) Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi
o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2
jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai
 salah satu cara pemberian minum
8) Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan.
Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3
hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit
bayi dapat dipulangkan .

c. Gangguan nafas berat

1) Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
2) Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala
sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani
gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit
rujukan.
3) Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI
peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian
minuman.
4) Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan
napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60
kali/menit.
Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
1. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
2. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan
menurunkan caiaran paru
3. Fenobarbital
4. Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
5. Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk
pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.
Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan
dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat
dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau
paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa :
a. Data Demografi
1) Nama
2) Usia : bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu.
3) Jenis Kelamin  Suku / Bangsa
4) Alamat
b. Keluhan Utama :
Pasien dengan RDS didapatkan keluhan seperti sesak, mengorok
ekspiratori, pernapasan cuping hidung, lemah, lesu, apneu, tidak
responsive, penurunan bunyi napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada pasien RDS, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda
mudah letih, dispnea, sianosis, bradikardi, hipotensi, hipotermi, tonus
otot menurun, edema terutama di daerah dorsal tangan atau kaki, retraksi
supersternal/ epigastrik/ intercosta, grunting expirasi. Perlu juga
ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah
dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan
tersebut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Perlu ditanyakan apakah pasien mengalami prematuritas dengan
paru-paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu), gangguan surfactan,
lahir premature dengan operasi Caesar serta penurunan suplay oksigen
saat janin saat kelahiran pada bayi matur atau premature, atelektasis,
diabetes mellitus, hipoksia, asidosis
4. Riwayat Maternal
Meliputi riwayat menderita penyakit seperti diabetes mellitus,
kondisi seperti perdarahan placenta, placenta previa, tipe dan lama
persalinan, stress fetal atau intrapartus, dan makrosomnia (bayi dengan
ukuran besar akibat ibu yang memiliki riwayat sebagai perokok, dan
 pengkonsumsi minuman keras serta tidak memperhatikan gizi yang baik
bagi janin).
5. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang terkena
penyakit -penyakit yang disinyalir sebagai penyebab kelahiran premature
/ Caesar sehingga menimbulakan membrane hyialin disease.
6. Riwayat psikososial
Meliputi perasaan keluarga pasien terhadap penyakitnya,
bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien
terhadap tindakan yang dilakukan terhadap bayinya.
7. Status Infant saat Lahir
a. Prematur, umur kehamilan
b. Apgar score, apakah terjadi aspiksia
Apgar score adalah : Suatu ukuran yang dipakai untuk
mengevaluasi keadaan umum bayi baru lahir.
c. Bayi premature yang lahir melalui operasi Caesar
8. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60
kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal,
pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu,
gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada
awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya
pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.

Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan

dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi
kardiovaskuler.
Penilaian fungsi respirasi meliputi:

9. Frekuensi nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi.
 Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha
kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok,
diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan
insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan
ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang
merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.
10. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping
hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan
nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor
dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha
pernafasan.
11. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat
berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba
dingin.
12. Kardiovaskuler
a. Frekuensi jantung dan tekanan darah. Adanya sinus tachikardi
merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam,
hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung
b. Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk
mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak
adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya
aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut.
Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya
bercak, pucat dan sianosis.
13. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:
a. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
b. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan
atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan.
 Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik
c. Perfusi pada otak dan respirasiGangguan fungsi serebral awalnya
adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak
mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan
otot, kejang dan dilatasi pupil.
14. ADL (Activity daily life)
a. Nutrisi :Bayi dapat kekeurangan cairan sebagai akibat bayi belum
minum atau menghisap
b. Istirahat tidur
Kebutuhan istirahat terganggu karena adanya sesak nafas ataupun
kebutulan nyaman tergangu akibat tindakan medis
c. Eliminasi : Penurunan pengeluaran urine
15. Pemeriksaan penunjang
a. Foto rontgen thorak
1) Pola retikulo granular difus bersama bromkogram udara yang saling
tumpang tindih
2) Tanda paru sentral dan batas jantung sukar dilihat, inflasi paru
buruk.
3) Kemungkinan terdapat kardiomegali bila sistem lain juga terkepa
(bayi dari ; ibu diabetes, hipoksia, gagal jantung kongestif)
4) Bayangan timus yang besar
5) Bergranul merata pada bronkogram udara, yang menandakan
penyakit berat jika terdapat pada beberapa jam pertama.
b. Pemeriksa darah
1) Asidosis metabolik
a) PH menurun (N : PH 7,35- 7,45)
b) Penurunan Bicarbonat (N : 22-26 meg/L)
c) PaCO2 Normal (N : 35-45 mmHg)
d) Peningkatan serum K
2) Asidosis respiratorik
a) PH menurun (N : PH 7,35-7,45)
 b) Peningkatan PaCO2 (N : 35-45 mmHg)
c) Penurunan PaO2 (N : 80-100 mmHg)
d) Imatur lecithin / sphingomylin (L/S)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
2. Hipotermia
3. Kerusakan pertukaran gas
4. Ketidakefektifan Thermoregulasi
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
6. Risiko infeksi
7. Resiko jatuh
C. Penyimpangan KDM
D. Intervensi
N Diagnosa Tujuan Intervensi
o. Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan asuhan Monitor Respirasi (3350)
gas b.d perubahan keperawatan selama 5x 24 : 1. Monitor rata-rata
membran kapiler- jam, pertukaran gas pasien irama, kedalaman dan
alveoli menjadi efektif, dengan usaha untuk bernafas. 2.
kriteria Catat gerakan dada, lihat
Batasan Status Respirasi : kesimetrisan, penggunaan
karakteristik : Ventilasi (0403) : otot bantu dan retraksi
Takikardia Pasien menunjukkan dinding dada. 3. Monitor
Hiperkapnea peningkatan ventilasai dan suara nafas, saturasi
Iritabilitas oksigenasi adequat oksigen, sianosis
Dispnea berdasarkan nilai AGD Monitor kelemahan otot
Sianosis sesuai parameter normel diafragma 5. Catat onset,
Hipoksemia - pasien karakteristik dan durasi
Hiperkarbia Menunjukkan fungsi paru batuk 6. Catat hasil foto
Abnormal frek, irama, yang normal dan bebas rontgen
kedalaman nafas dari tanda-tanda distres Terapi Oksigen (3320) :
Nafas cuping hidung pernafasan 1. Kelola humidifikasi
oksigen sesuai peralatan
2. Siapkan peralatan
oksigenasi
3. Kelola O2 sesuai
indikasi
4. Monitor terapi O2 dan
observasi tanda keracunan
O2
Manajemen Jalan Nafas
(3140) :
Bersihkan saluran nafas
 dan pastikan airway paten
Monitor perilaku dan
status mental pasien,
kelemahan , agitasi dan
konfusi
Posisikan klien dgn
elevasi tempat tidur
Bila klien mengalami
unilateral penyakit paru,
berikan posisi semi
fowlers dengan posisi
lateral 10-15 derajat /
sesuai tole-ransi 5.
Monitor efek sedasi dan
analgetik pada pola nafas
klien
Manajemen Asam Basa
(1910) :
1. Kelola pemeriksaan
laboratorium
2. Monitor nilai AGD dan
saturasi oksigen dalam
batas normal
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
efektif b.d imaturitas keperawatan selama …..x (3140) : 1. Bebaskan jalan
(defisiensi surfaktan 24 jam diharapkan pola nafas dengan posisi leher
dan ketidak-stabilan nafas efektif denga kriteria ektensi jika
alveolar). Batasan hasil : Status Respirasi : memungkinkan.
karakteristik : Ventilasi (0403) : Posisikan klien untuk
Bernafas Pernapasan pasien 30- memaksimalkan ventilasi
menggunakan otot 60X/menit. dan mengurangi dispnea
 pernafasan tambahan Pengembangan dada Auskultasi suara nafas
Dispnea simetris. Monitor respirasi dan
Nafas pendek Irama pernapasan teratur status oksigen
Pernafasan rata-rata < Tidak ada retraksi dada Monitor Respirasi (3350)
25 atau > 60 kali saat bernapas : 1. Monitoring kecepatan,
permenit. Inspirasi dalam tidak irama, kedalaman dan
ditemukan upaya nafas.
Saat bernapas tidak 2. Monitor pergerakan,
memakai otot napas kesimetrisan dada, retraksi
tambahan dada dan alat bantu
Bernapas mudah pernafasan
Tidak ada suara napas 3. Monitor adanya cuping
tambahan hidung
4. Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, respirasi
kusmaul, apnea
5. Monitor adanya
lelemahan otot diafragma
6. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan dan
ketidak adanya ventilasi
dan bunyi nafas
3. Hipotermia b.d berada Setelah dilakukan tindakan Pengobatan Hipotermi
di lingkungan yang keperawatan selama …..x (3800) :
dingin 24 jam hipotermia tidak Pindahkan bayi dari
Batasan terjadi dengan kriteria : lingkungan yang dingin ke
karakteristik : dalam lingkungan / tempat
Penurunan suhu tu- Termoregulasi Neonatus yang hangat (didalam
buh di bawah ren-tang (0801) : inkubator atau lampu
normal Suhu axila 36-37˚ C - RR : sorot) Segera ganti
 Pucat 30-60 X/menit - Warna pakaian bayi yang dingin
Menggigil kulit merah muda - Tidak dan basah dengan pakaian
Kulit dingin ada distress respirasi - yang hangat dan kering,
Dasar kuku sianosis Tidak menggigil - Bayi berikan selimut. Monitor
pengisian kapiler tidak gelisah - Bayi tidak gejala dari hopotermia :
lamba letargi fatigue, lemah, apatis,
perubahan warna kulit
Monitor status pernafasan.
Monitor intake dan output

E. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan mengacu kepada tujuan yang diharapkan :
1. Pertukaran gas menjadi efektif,
2. Menunjukkan fungsi paru yang normal dan bebas dari tanda-tanda
distres pernafasan.
3. Ventilasi/oksigenasi adekuat untuk memenuhi kebutuhan perawatan
diri.
4. Jalan nafas kembali efektif.
5. Pola nafas kembali efektif.
6. Tidak ada distress respirasi.
7. Bayi tidak menggigiL.
8. Bayi tidak gelisah.
9. Bayi tidak letargi
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba

Medika Medical Record Rumah Sakit Muhammadiyah. 2014.

Nanda International: Nursing Diagnoses 2009-2011. USA:Willey Blackwell

Publication, 2009

Nughoro. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah dan Dalam.

Yogyakarta : Nuha Medika

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

NANDA International.

Wilkinsom dkk. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawata. Jakarta : EGC