KUESIONER

Penilaian Resiko Kesehatan Lingkungan 2021/2024

(Environmental Health Risk Assessment = EHRA)

IDENTITAS WILAYAH
ID.1 Propinsi

ID.2 Kabupaten/Kota

ID.3 Kecamatan

ID.4 Desa/Kelurahan

ID.5 Strata Desa/Kelurahan 0/1/2/3/4

ID.6 Banjar atau RT/RW

ID.7 Nomor Urut Responden

ID.8 Nomor Kuesioner

A. INFORMASI UMUM
A.1 Tanggal Survei _____/_____/_____
A.2 Jam wawancara/lama wawancara _____/_____
A.3 Nama Pewawancara/Enumerator

A.4 Nama Supervisor

A.5 Nama Koordinator Kecamatan

A.6 Nama Kepala Rumah Tangga

A.7 Jumlah Keluarga dalam Rumah
A.8 Jumlah jiwa dalam Rumah L : _______ P : _______
A.9 Nama Responden Tanda tangan Responden
A.10 Hubungan responden dengan 1. Istri
Kepala Rumah Tangga 2. Anak perempuan yang sudah menikah atau anak perempuan yang
sudah dewasa
3. Kepala keluarga
A.11 Alamat/Telpon

PERNYATAAN KESEDIAAN
(WAJIB DIBACAKAN PADA CALON RESPONDEN; BOLEH MENGGUNAKAN BAHASA DAERAH SETEMPAT)
Selamat pagi/siang/sore Ibu, saya _____________ mewakili tim survey Penilaian Resiko Kesehatan
Lingkungan, Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) di Kabupaten/Kota
_____________. Kami sedang melakukan survei rumah tangga dan Ibu terpilih untuk diwawancarai. Kami
ingin menanyakan dan mengamati hal-hal yang berkaitan dengan lingkungan rumah. Informasi yang ibu
berikan akan membantu pemerintah kab/kota merencanakan program lingkungan. Informasi yang ibu
berikan akan terjaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan pada orang lain. Lama wawancara ini
sekitar 30 menit. Wawancara ini sifatnya sukarela, Ibu boleh menolak atau tidak menjawab pertanyaan
tertentu atau tidak melanjutkan wawancara. Kami harap Ibu bersedia berpartisipasi karena jawaban Ibu
sangat penting bagi pembangunan lingkungan. (Jika Calon Responden Tidak bersedia, ucapkan terima kasih
kepada calon responden tersebut dan selanjutnya anda pindah ke calon responden lain yang ada dalam
daftar calon responden)

Catatan :
Jika responden bersedia dengan ijin terlebih dahulu tempelkan sticker studi EHRA yang dikeluarkan oleh tim
pokja sebagai bukti responden terpilih sekaligus untuk memudahkan supervisor menentukan spotchecknya.
Tgl. Re-Check Tgl. Final Check
No. Responden Tgl. Entri Data Catatan
(Supervisor) (Koordinator)

____/____/
_____ ____/____/_____ ____/____/_____
 B. INFORMASI RESPONDEN (Lingkari pilihan jawaban) Kode

B.1 Maaf, berapakah usia responden

______________ tahun
sekarang ?
1. Milik sendiri
2. Rumah Dinas
3. Berbagi dengan keluarga lain
Maaf, apa status rumah yang responden
B.2 4. Sewa
tempati saat ini ?
5. Kontrak
6. Milik orang tua/anak/saudara
7. Lainnya, sebutkan ….................

B.3 Luas lahan (rumah dan pekarangan) ______________ m2

1. Permanen
2. Semi permanen
B.4 Jenis bangunan rumah
3. Darurat
4. Lainnya, sebutkan…
1. Tidak sekolah formal
2. SD
3. SMP
B.5 Maaf, apa pendidikan terakhir responden ?
4. SMA
5. SMK / Kejuruan
6. Universitas/Akademi
Maaf, apakah responden/Ibu mempunyai
1. YA
B.6 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2. TIDAK
atau sejenisnya dari desa/ kelurahan ?
Maaf, berapa besar pengeluaran rumah
B.7 tangga keluarga responden/Ibu setiap Rp ___________________
bulan ?
1. ≤ Rp1.800.000
Maaf, berapa besar pengahasilan rumah 2. Rp1.800.001 – Rp3.000.000
B.8 ta-ngga keluarga responden/Ibu setiap 3. Rp3.000.001 – Rp4.800.000
bulan ? 4. Rp4.800.001 – Rp7.200.000
5. ≥ Rp 7.200.000
Maaf, apakah responden/Ibu mempunyai
1. YA
B.9 Kartu Jaminan Kesehatan(BPJS, Kartu
2. TIDAK
Indo-nesia Sehat) atau sejenisnya?
Bantuan apa yang pernah diterima 1. Tidak pernah menerima bantuan
2. Menerima 1 bantuan (sebutkan….)
B.10 keluarga untuk sektor air minum dan
3. Menerima lebih dari 1 bantuan (sebutkan….)
sanitasi?

B.11 Sudah berapa lama tinggal disini ? _____ tahun

1. YA
B.12 Maaf, apa responden mempunyai anak ?
2. TIDAK

JUMLAH
Kurang dari 2-<5 6 – 12 Lebih dari 12
Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal
B.13 2 tahun tahun tahun tahun
di rumah ini dengan kelompok umur:

JUMLAH
Kurang dari 2-<5 6 – 12 Lebih dari 12
Berapa jumlah anak perempuan yang ting-
B.14 2 tahun tahun tahun tahun
gal di rumah ini dengan kelompok umur :

LEMBAR PERTANYAAN UMUM - EHRA

• Lingkari pilihan jawaban dan tuliskan pilihannya pada kotak yang tersedia
• Khusus untuk pertanyaan dengan pilihan ganda/jawaban lebih dari satu (A, B, C, D, dst),
berikan kode jawaban 0 = Tidak dan 1 = Ya, dan lingkari pilihan jawabannya
• Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh Enumerator!
• Lembar pertanyaan tidak lengkap berarti : kuesioner juga tidak lengkap, sehingga tidak dapat
digunakan !
C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode
Berapa timbulan sampah
C.1 yang keluarga Ibu hasilkan ____________ kg/hari
dalam satu hari? (perkiraan)
A. Banyak sampah berserakan atau bertumpuk di sekitar
0 1
lingkungan
B. Banyak lalat di sekitar tumpukan sampah 0 1
C. Banyak tikus berkeliaran 0 1
Bagaimana kondisi sampah
D. Banyak nyamuk 0 1
C.2 di sekitar lingkungan RT/RW
E. Banyak kucing dan anjing mendatangi tumpukan sampah 0 1
rumah responden/ Ibu ?
F. Bau busuk yang mengganggu 0 1
G. Menyumbat saluran drainase 0 1
H. Ada anak-anak yang bermain di sekitarnya 0 1
I. Lainnya, sebutkan ..................... 0 1
A. Dikumpulkan pada tempat sampah yang tertutup, kuat
dan mudah dibersihkan sehingga tidak ada sampah 0 1
berserakan dilingkungan sekitar rumah
B. Dilakukan pemilahan sampah 0 1
C. Dikumpulkan oleh kolektor informal yang
mendaur ulang dan atau sampah organik ditimbun dalam 0 1
tanah/dibuat kompos
D. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS 0 1

Cat : Jika jawaban A-D tidak dipilih maka langsung loncat ke

0 1
Bagaimana sampah rumah D1, namun pertanyaan E-L tetap ditanyakan
C.3
tangga dikelola ?
E. Dibakar 0 1
F. Dibuang ke dalam lubang dan ditutup dengan tanah 0 1
G. Dibuang ke dalam lubang tetapi tidak ditutup dengan
0 1
tanah
H. Dibuang ke sungai/kali/laut/danau 0 1
I. Dibiarkan saja sampai membusuk 0 1
J. Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan 0 1
K. Tidak tahu 0 1
L. Lain-lain, sebutkan..................................... 0 1
Apakah Ibu melakukan 1. YA  langsung ke pertanyaan C.5
C.4 pemilahan sampah di rumah
2. TIDAK langsung ke pertanyaan C.6
sebelum di buang ?
A. Sampah organik/sampah basah 0 1
B. Plastik 0 1
Jika mendaur ulang, apa C. Gelas atau kaca 0 1
saja jenis sampah yang D. Kertas 0 1
C.5
dipilah/dipisahkan sebelum E. Besi/logam 0 1
dibuang ? F. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) 0 1
G. Lainnya, sebutkan: ……................ 0 1
H. Tidak tahu 0 1
1. Tiap hari
Seberapa sering petugas
2. Beberapa kali dalam seminggu
mengangkut sampah dari
3. Sekali dalam seminggu
rumah ?
4. Beberapa kali dalam sebulan
C.6
5. Sekali dalam sebulan
Bacakan jawaban satu
6. Tidak pernah  D.1
persatu dengan jelas
7. Lainnya, sebutkan: …...........
kepada responden
8. Tidak tahu D.1
Dari pengalaman dalam
sebulan terakhir ini, apakah
sampah selalu diangkut 1. Tepat waktu
tepat waktu ? 2. Sering terlambat
C.7
3. Tidak tahu
Bacakan jawaban satu
persatu dengan jelas
kepada responden
 Apakah layanan pengang- 1. YA
C.8 kutan sampah oleh tukang
2. TIDAK  D.1
sampah itu berbayar ?
1. Pemungut uang sampah dari RT
Kepada siapa membayar- 2. Pemungut uang sampah dari Desa/Kelurahan
C.9
nya ? 3. Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta
4. Tidak tahu
Berapa biaya yang dikelu-
arkan dalam sebulan untuk 1. Rp. ____________
C.10
membayar layanan 2. Tidak tahu
sampah?
Apakah dirumah ibu/respon-
den ada yang pernah/se- 1. YA
C.11
dang melakukan isolasi 2. TIDAK  D1
man-diri karena covid-19
1. Dibuang bersama sampah lain
Bagaimana ibu/responden 2. Dipisah dengan sampah lain tanpa desinfektan (cairan
mengelola sampah anggota
anti kuman)
keluarga yang sedang mela-
C.12 3. Dipisah dengan sampah biasa dan disemprot desikfektan
kukan isolasi mandiri karena
(cairan anti kuman
covid-19 di rumah (masker,
sarung tangan,dll) 4. Dipisah dengan sampah biasa, disemprot design-fektan
(cairan anti kuman) dan digun-ting/dihancurkan
D. PEMBUANGAN TINJA MANUSIA, DAN LUMPUR TINJA
1. Jamban pribadi
2. Jamban tetangga / saudara
3. MCK/WC Umum
Dimana anggota keluarga
D.1 4. Ke empang/kolam/sungai/pantai/kebun/selokan/got/
bila ingin buang air besar ?
saluran irigasi
5. Lainnya, sebutkan: .......................................
6. Tidak tahu
A. Anak laki-laki balita 0 1
Apakah masih ada orang B. Anak perempuan balita 0 1
lain/ tetangga di lingkungan C. Anak dan remaja laki-laki 0 1
ibu yang buang air besar D. Anak dan remaja perempuan 0 1
D.2 sembarangan di tempat ter- E. Laki-laki dewasa 0 1
buka (seperti kebun, halam- F. Perempuan dewasa 0 1
an, sungai, pantai, laut, se- G. Masih ada tapi tidak tahu/jelas siapa 0 1
lokan/got, saluran irigasi)? H. Lainnya, sebutkan: …................. 0 1
I. Tidak ada 0 1
1. Kloset leher angsa dengan Tangki septik fabrikasi sesuai
SNI
2. Kloset leher angsa dengan Tangki septik konstruksi
sendiri
Apa jenis jamban yang 3. Kloset leher angsa dengan cubluk/lubang tanah sebagai
D.3 responden/ibu punyai di
bangunan bawahnya
rumah?
4. Plengsengan dengan cubluk/lubang tanah sebagai
bangunan bawahnya
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan: …..............
Apakah terdapat lubang 1. YA
D.4 uda-ra/ventilasi di tangki 2. TIDAK
septik Ibu? 3. TIDAK TAHU
Apakah terdapat lubang pe- 1. YA
D.5 nyedotan di tangki septik 2. TIDAK
Ibu? 3. TIDAK TAHU
1. Sumur resapan
Kemanakah pembuangan a- 2. drainase
D.6 khir dari tangki septik Ibu/ 3. sungai/badan air/kolam/laut
responden ? 4. Tidak ada/meresap ke bawah/dinding tangka
5. Tidak tahu
1. 0 – 12 bulan yang lalu
2. 1 – 5 tahun yang lalu
Sudah berapa lama tangki 3. 5 – 10 tahun yang lalu
D.7
septik ini dibuat/dibangun ?
4. Lebih dari 10 tahun yang lalu
5. Tidak tahu
 1. 0 – 3 tahun yang lalu
2. 3 – 5 tahun yang lalu
Kapan tangki septik terakhir 3. 5 – 10 tahun yang lalu
D.8
dikosongkan/disedot? 4. Lebih dari 10 tahun yang lalu
5. Tidak pernah D.12
6. Tidak tahu  D.12
1. Layanan sedot tinja atau truk sedot tinja
pemerintah/swasta
Siapa yang mengosongkan
D.9 2. Membayar tukang
tangki septik Ibu ?
3. Dikosongkan sendiri
4. Tidak tahu
1. IPLT
Apakah Ibu tahu, ke mana 2. Dibuang Ke sungai / selokan/parit, kolam/empang,
lumpur tinja dibuang pada saluran drainase
D.10
saat tangki septik dikosong- 3. Dikubur
kan/disedot ? 4. Lainnya, sebutkan: …..................
5. Tidak tahu
1. Kurang dari Rp 100 ribu
Berapa biaya yang pernah 2. Rp 100 ribu s.d. Rp 200 ribu
dikeluarkan ketika terakhir 3. Rp 201 ribu s.d Rp 300 ribu
D.11 kali tangki septik
4. Rp 301 ribu s.d Rp 400 ribu
disedot/dikosongkan oleh
pemda/swasta? 5. Lebih dari 400 ribu
6. Tidak ingat
JIKA DI RUMAH ADA ANAK UMUR 0 – 5 TAHUN, LANJUT KE D.12
JIKA DI RUMAH TIDAK ADA ANAK UMUR 0 - 5 TAHUN, LANJUT KE D.14
1. Tinja dibersihkan di jamban dan popok dibuang
Bagaimana cara ketempat sampah
penanganan tinja bayi dan 2. Ditanam
D.12 balita yang menggunakan
3. Dibuang ditempat sampah
popok sekali
pakai/pampers? 4. Dibuang di sembarang tempat
5. Lainnya, sebutkan: ………………….
Apakah anak balita di
rumah Ibu masih terbiasa
1. YA, sangat sering
buang air besar di lantai, di
2. YA, kadang-kadang
D.13 kebun, di jalan, di
3. Tidak
selokan/got atau di
4. Tidak tahu
sungai ?

KEMAUAN DAN KEMAMPUAN UNTUK MEMBAYAR BIAYA UNTUK LAYANAN SEDOT LUMPUR TINJA
Apabila ada program
layanan sedot lumpur tinja 1. Mau berlangganan dengan membayar
D.14 terjadwal, apakah
2. Tidak mau berlangganan  Lanjutkan ke D.16
Bapak/Ibu akan
berlangganan?
1. Kurang dari Rp 100.000
Berapa Bapak/Ibu sanggup 2. Rp100.000 sd Rp 200.000
D.15 membayar biaya 3. Rp200.000 sd Rp 300.000
penyedotan lumpur tinja? 4. Rp300.000 sd Rp 400.000
5. Lebih dari Rp 400.000
Apa yang menyebabkan 1. Tidak sanggup membayar biaya penyedotan
Bapak/Ibu tidak
D.16 2. Belum perlu
berkeinginan berlangganan
3. Lainnya, sebutkan ……………………
penyedotan lumpur tinja?
E. DRAINASE LINGKUNGAN/SELOKAN SEKITAR RUMAH DAN BANJIR
E.1 1. Kemana air bekas
buangan / air limbah TEMPAT CUCI
DAPUR KAMAR MANDI WASTAFEL
dibuang yang berasal PAKAIAN
dari :
2. Saluran terbuka ke su-
ngai/kanal/kolam/selok 0 1 0 1 0 1 0 1
-an
3. Ke jalan, halaman, ke-
0 1 0 1 0 1 0 1
bun
4. Saluran terbuka ke cu- 0 1 0 1 0 1 0 1
 bluk/lubang tanah
5. Saluran tertutup ke riol 0 1 0 1 0 1 0 1
6. Saluran tertutup ke se-
0 1 0 1 0 1 0 1
lokan
7. Sumur resapan 0 1 0 1 0 1 0 1
8. Saluran pembuangan
air limbah / IPAL 0 1 0 1 0 1 0 1
terpusat
9. IPAL Komunal
0 1 0 1 0 1 0 1
(contoh : Sanimas)
10. Tidak tahu 0 1 0 1 0 1 0 1
Apakah saluran
1. Ya
E.2 pembuangan air limbah
2. Tidak
diatas lancar?
Apakah rumah yang 1. Tidak pernah  F.1.1
ditempati saat ini atau 2. Sekali dalam setahun
E.3 lingkungan dan jalan di 3. Beberapa kali dalam setahun
sekitar rumah pernah 4. Sekali atau beberapa kali dalam sebulan
terkena banjir ? 5. Tidak tahu
Apakah banjir biasa terjadi 1. YA
E.4
secara rutin? 2. TIDAK
Pada saat banjir terakhir, 1. YA
E.5 apakah air memasuki
2. TIDAK  F.1.1
rumah?
Pada saat terakhir kali 1. Setumit orang dewasa
banjir, berapa tinggi air 2. Selutut orang dewasa
yang masuk ke dalam 3. Sepinggang orang dewasa
E.6
rumah Ibu ? 4. Sebahu orang dewasa
5. Lebih tinggi dari orang dewasa
6. Tidak tahu
1. Tidak punya jamban
Pada saat terakhir banjir, 2. Tidak pernah
E.7 apakah jamban di rumah 3. Kadang-kadang
ibu juga terendam banjir ? 4. Selalu
5. Tidak tahu
1. Kurang dari 1 jam
2. 1 – 3 jam
Pada saat terakhir banjir, 3. Setengah hari
E.8 berapa lama air banjir
4. Satu hari
mengering?
5. Lebih dari 1 hari
6. Tidak tahu
F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI
F.1 SUMBER AIR
F.1.1 Sumber airutama yang
Ibu gunakan untuk minum,
masak, mencuci piring &
Cuci
gelas,mandi dan
peralatan
menggosok gigi ? Minum Masak Mandi Gosok gigi
makan &
Pilih satu jawaban untuk
masak
tiap kategori
Kode jawaban : 0 =
Tidak ; 1 = Ya
1. Air kemasan bermerk 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
2. Air isi ulang dari depot
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
air minum isi ulang
3. Air Ledeng dari
PDAM/Proyek/HIPPAM 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
sendiri
4. Air ledeng dari
PDAM/Proyek/HIPPAM 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
tetangga
5. Air ledeng eceran dari
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
PDAM/Proyek/HIPPAM
6. Air dari hidran/kran 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
umum –
 PDAM/HIPPAM/Proyek
7. Air dari terminal
air_PDAM/HIPPAM/Proy 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
ek
8. Air dari sumur bor
dengan pompa 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
tangan/listrik/mesin
9. Air dari sumur gali
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi sendiri
10. Air dari sumur gali
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi tetangga
11. Air dari sumur gali tidak
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi sendiri
12. Air dari sumur gali tidak
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi tetangga
13. Air dari Mata air
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi
14. Air dari Mata air tidak
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
terlindungi
15. Air hujan (PAH/Penam-
pungan Air Hujan ter- 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
lindungi)
16. Air dari sungai 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17. Air dari waduk/danau 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
18. Lainnya, sebutkan ........ 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
1. Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)
Berapa perkiraan jumlah
2. 60 liter (+/- 4 galon)
F.1.2 pemakaian air setiap orang
3. Lebih dari 60 liter (+/- 4 galon)
per hari dalam rumah Ibu?
4. Tidak tahu
Berapa jumlah rata-rata
1. 0-1 liter
pemakaian air untuk air
F.1.3 2. 1-2 liter
minum setiap orang per
3. > 2 liter
hari dalam rumah Ibu ?
Dalam satu tahun terakhir,
apakahrumah tangga ibu 1. Pernah
pernah mengalami keku -
F.1.4 2. Tidak pernah
rangan air minum untuk
3. Tidak tahu
kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?
1. Didalam kawasan pagar rumah  F.1.7
Dimana Lokasi sumber air
F.1.5 2. Diluar kawasan pagar rumah
minum utama ibu tersebut?
3. Tidak tahu  F.1.7
Jika sumber air berada
diluar kawasan pagar 1. Kurang dari 1 km
F.1.6 rumah, berapa jarak 2. Lebih dari atau sama dengan 1 km
sumber air minum utama 3. Tidak tahu
dari rumah?
Berapa lama waktu yang 1. Kurang dari 30 menit
Ibu habiskan untuk
F.1.7 2. Lebih dari 30 menit
mengakses sumber air
3. Tidak tahu
minum utama
Apakah Ibu puas dengan 1. YA
F.1.8 kualitas air yang digunakan
2. TIDAK
saat ini ?
Jika ibu menggunakan su-
mur/air tanah, apakah 1. Ya, pernah
F.1.9 sum-ber air sumur / air 2. Tidak pernah
tanah di sini pernah 3. Tidak tahu
mengalami ke-keringan
diwaktu kemarau.
1. <1 meter
Berapa kedalaman muka air
2. 1-3 meter
sumur di lingkungan
F.1.10 3. 3-6 meter
tempat tinggal Ibu
4. > 6 meter
(perkiraan)?
5. Tidak tahu
 Jika sumber air minum Ibu
berasal dari sumur/air ta- 1. < 10 m
F.1.11 nah, berapa jarak sumber 2. ≥ 10 m
air tersebut ke tempat pe- 3. Tidak tahu
nampungan tinja ?
1. Tidak pernah
2. Beberapa jam saja
Jika ibu menggunakan air
ledeng, apakah dalam satu 3. Satu sampai dua hari
F.1.12 bulan terakhir rumah ibu 4. Tiga hari sampai kurang dari seminggu
pernah mengalami gang- 5. Seminggu
guan aliran air ledeng? 6. Lebih dari satu minggu
7. Tidak tahu
A. Keruh 0 1
Bagaimana menurut Ibu,
B. Berwarna 0 1
kondisi fisik air yg Ibu ambil
F.1.13 dari sarana untuk air C. Berasa 0 1
minum ? D. Berbusa 0 1
E. Berbau 0 1
1. Pada wadah stainless steel
2. Pada wadah Keramik
Dimana ibu menyimpan air 3. Pada wadah Kaca
F.1.14
untuk minum dan untuk 4. Pada wadah Plastik (dengan tanda gelas garpu)
memasak 5. Pada wadah plastik (tanpa tanda gelas garpu)
6. Lain-lain….sebutkan
Berapa biaya rata-rata per
F.1.15 bulan yang dikeluarkan 1. Rp ……………………………….
untuk kebutuhan air rumah 2. Tidak tahu
tangga Ibu?
F.2 PERILAKU DALAM PENGOLAHAN, PENYIMPANAN & PENANGANAN AIR YANG BAIK & AMAN
Apakah Ibu mengolah/me-
nangani air sebelumdigu- 1. YA
F.2.1
nakan untukminum (kecuali 2. TIDAK F.2.3
air kemasan)
1. Merebus/memasak hingga mendidih
Apa yang biasa ibu lakukan
2. Menggunakan filter modern (keramik, bio sand,dll)
dalam mengolah air agar
F.2.2 lebih aman untuk diminum 3. Menjemur dibawah sinar matahari (solar disinfectant)
? 4. Lainnya, sebutkan: ….......
5. Tidak tahu
1. Langsung dari dispenser
2. Menggunakan Pompa Manual/Elektronik pada galon air
Bagaimana Ibu mengambil 3. Menggunakan ciduk air
F.2.3 air untuk minum, dari tem-
4. Menggunakan gelas
pat penyimpanan air ?
5. Lainnya, sebutkan: …........
6. Tidak tahu
G. PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI PAKAI SABUN
Apakah Ibu memakai sabun 1. YA
G.1 untuk mencuci tangan pada
2. TIDAKH.1
hari ini atau kemarin?
A. Di kamar mandi 0 1
Di mana saja anggota ke- B. Di jamban 0 1
G.2 luarga biasanya mencuci C. Di tempat cuci piring 0 1
tangan ? D. Tidak tahu 0 1
E. Lainnya, sebutkan: …………………………… 0 1
A. Sebelum ke toilet 0 1
B. Setelah menceboki bayi/anak 0 1
C. Setelah dari buang air besar 0 1
Kapan biasanya anggota
D. Sebelum makan 0 1
G.3 keluarga mencuci tangan
E. Sebelum menyuapi/menyusui anak 0 1
pakai sabun ?
F. Sebelum menyiapkan masakan 0 1
G. Setelah memegang hewan 0 1
H. Lainnya, sebutkan: ….................................. 0 1
 H. KEJADIAN PENYAKIT INFEKSI LAINNYA
1. 1-6 hari ini
2. 1 minggu terakhir
Kapan waktu paling dekat 3. 1 bulan terakhir
H.1 anggota keluarga terkena
4. 3 bulan terakhir
diare ?
5. Lebih dari 3 bulan lalu
6. Tidak pernah  AO
A. Bayi/balita 0 1
B. Anak-anak 0 1
Siapa anggota keluarga
C. Anak remaja laki-laki 0 1
H.2 terakhir yang ter-kena diare
D. Anak remaja perempuan 0 1
?
E. Orang dewasa laki-laki 0 1
F. Orang dewasa perempuan 0 1

LEMBAR PENGAMATAN EHRA

• Lingkari pilihan jawaban dan tuliskan pilihannya pada kotak yang tersedia
• Khusus untuk pertanyaan dengan pilihan ganda/jawaban lebih dari satu (A, B, C, D, dst),
berikan kode jawaban 0 = Tidak dan 1 = Ya, dan lingkari pilihan jawabannya
• Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh Enumerator !
• Bila Lembar pengamatan ini tidak diisi dengan lengkap berarti : kuesioner juga dianggap tidak
lengkap, sehingga tidak dapat digunakan !
• Mintalah responden untuk mengantarkan Enumerator melihat sekeliling rumah, yang dimulai
dari dapur, kamar mandi & jamban, tempat mencuci pakaian, halaman di luar rumah

No. OBJEK PENGAMATAN HASIL PENGAMATAN (Lingkari pilihan jawaban)

AO. LIHAT DAN AMATI DAPUR DAN SEKELILINGNYA OLEH ENUMERATOR
AO.1. SUMBER AIR UNTUK MINUM, MASAK DAN MENCUCI ALAT MINUM, MAKAN &
Kode
MEMASAK
a. Air kemasan bermerk 0 1
b. Air isi ulang dari depot air minum isi ulang 0 1
c. Air Ledeng dari PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri 0 1
d. Air ledeng dari PDAM/Proyek/HIPPAM milik tetangga 0 1
e. Air ledeng eceran dari PDAM/Proyek/HIPPAM 0 1
f. Air dari hidran/kran umum – PDAM/HIPPAM/Proyek 0 1
g. Air dari terminal air_PDAM/HIPPAM/Proyek 0 1
Amati: Apakah terlihat sumber air h. Air dari sumur bor dng pompa tangan/listrik/mesin 0 1
AO.1.1 untuk minum, masak dan i. Air dari sumur gali terlindungi sendiri 0 1
mencuci peralatan minum, makan j. Air dari sumur gali terlindungi milik tetangga 0 1
dan masak di dapur? k. Air dari sumur gali tidak terlindungi sendiri 0 1
l. Air dari sumur gali tidak terlindungi tetangga 0 1
m. Air dari Mata air terlindungi 0 1
n. Air dari Mata air tidak terlindungi 0 1
o. Air hujan (PAH/Penampungan Air Hujan) 0 1
p. Air dari sungai 0 1
q. Air dari waduk/danau 0 1
r. Lainnya, sebutkan.............................................. 0 1
AO.2. PENYIMPANAN DAN PENANGANAN AIR MINUM & MASAK YANG BAIK & AMAN
1. Tidak disimpan
2. Ya, dalam panci atau ember atau tempayan tanpa
Amati : Apa wadah/tempat yang tutup
AO.2.1 digunakan untuk menyimpan air
3. Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang
baku untuk air minum di dapur ?
mempunyai tutup
4. Lainnya, sebutkan: ………………………
Amati_: Bagaimana Ibu
mengam-bil air minum dari
wadah penyim-panan air ?
1. Tangan menyentuh air
AO.2.2
Mintalah responden untuk 2. Tangan tidak menyentuh air
memperagakan cara yang
biasa dilakukan mengambil
air
 AO.3. PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI SABUN
Amati : Apakah responden dapat
1. YA
AO.3.1 melakukan cuci tangan pakai
2. TIDAK
sabun dengan benar ?
Amati: Apakah terlihat ada sabun
1. YA
AO.3.2 untuk mencuci tangan di jamban/
2. TIDAK
tempat mencuci tangan
1. YA, dalam bak air/ember
Amati: Apakah tersedia air di
2. YA, dari kran & berfungsi
AO.3.3 dalam ruangan jamban?
3. YA, dari kran, tidak berfungsi dengan baik
4. Tidak ada
AO.4. PENANGANAN SAMPAH RUMAH TANGGA
1. Ya, mengunakan kantong plastik tertutup
Amati : Apakah ada wadah/tem- 2. Ya, menggunakan kantong plastik terbuka
pat yang dipakai untuk mengum- 3. Ya, tempat sampah terbuka
AO.4.1
pulkan sampah di dapur dan ru- 4. Ya, tempat sampah tertutup
angan lain di dalam rumah ? 5. Lainnya, sebutkan: ......................
6. Tidak ada
AO.5. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL) RUMAH TANGGA NON TINJA
1. Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan
2. Ke jalan, halaman, kebun
3. Saluran terbuka ke tangki septik
Amati : Kemana air limbah bekas 4. Saluran tertutup ke riool, selokan, sungai
AO.5.1 cuci peralatan minum, makan dan 5. Lubang galian/sumur resapan
masak dibuang ? 6. Saluran IPAL terpusat
7. Pipa IPAL Sanimas
8. Lainnya, sebutkan: …………………
9. Tidak tahu
BO. LIHAT DAN AMATI JAMBAN
BO.1. JENIS JAMBAN
Jika ada lebih dari satu jamban, maka pilih yang paling buruk/kotor
1. Kloset leher angsa dgn Tangki septik fabrikasi sesuai
SNI
2. Kloset leher angsa dengan Tangki septik konstruksi
sendiri
Amati: Termasuk jenis apakah
3. Kloset leher angsa dengan cubluk/lubang tanah
BO.1.1 jamban yang dimilki oleh respon-
sebagai bangunan bawahnya
den lihat?
4. Plengsengan dengan cubluk/lubang tanah sebagai
bangunan bawahnya
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan: …..............
BO.2. HIGIENE di JAMBAN
BO.2.1 Amati: Apakah lantai dan dinding
1. YA
jamban dalam kondisi bersih dan
2. TIDAK
tidak berbau?
BO.2.2 Amati: Apakah jamban bebas dari
1. YA
kecoa, lalat, dan binatang peng-
2. TIDAK
ganggu lainnya?
BO.2.3 Amati: Jika ada kloset jongkok
atau duduk leher angsa, apakah 1. YA
ada air untuk menyiram/mence- 2. TIDAK
bok?
CO. LIHAT DAN AMATI RUMAH SEHAT
Amati: Luas Penghawaan / Venti-
CO.1 1. YA
lasi alamiah yang permanen (min
2. TIDAK
10% dari luas lantai)
Amati: Tidak ada tikus, kecoa dan
CO.2 binatang pengganggu vektor lain- 1. YA
nya (jejak binatang pengganggu / 2. TIDAK
vektor tidak ada)
 Amati: Pencahayaan alam dan
atau buatan yang langsung atau-
CO.3 1. YA
pun tidak langsung dapat mene-
2. TIDAK
rangi seluruh ruangan? (Dapat
mendukung pekerjaan)
Amati: Kualitas udara di dalam
CO.4 1. YA
rumah suhu dan kelembapan
2. TIDAK
terasa nyaman?
Amati: Kepadatan hunian, mini-
mal luas ruang tidur 8 m2
CO.5 1. YA
(“Dianjurkan tidak boleh lebih
2. TIDAK
dari 2 orang tidur dalam satu
ruang-an”)
Dinding Kuat 0 1
CO.6 Lantai tidak dari tanah 0 1
Amati : Kondisi rumah yang ada
Atap tidak ada kebocoran 0 1
Lain-lain… sebutkan….. 0 1
DO. LIHAT DAN AMATI TEMPAT MENCUCI DAN MENYIMPAN PANGAN
Amati: Apakah ada air untuk
1. YA
DO.1 mencuci pangan, dan atau pera-
2. TIDAK
latan makan dan masak?
1. YA, disimpan di atas meja dan ditutup
Amati : Apakah makanan
2. YA, disimpan dalam lemari makan
ditutup/dilindungi dari lalat,
DO.2 3. YA, di dalam kulkas
kecoa, cicak, semut dan serangga
4. Lainnya, sebutkan: …...............
lainnya ?
5. Tidak ditutup
EO. LIHAT DAN AMATI HALAMAN/PEKARANGAN/KEBUN
EO.1. TANGKI SEPTIK
Amati: Apakah jarak sumur re-
sapan (bila ada septik tank) atau 1. YA
EO.1.1
cubluk dengan sumber air terde- 2. TIDAK
kat minimal 10 meter?
EO.1.2 Amati: Apakah terlihat lubang 1. YA
pengurasan diatas septic tank? 2. TIDAK
Amati: Apakah terdapat lubang 1. YA
EO.1.3
udara/ventilasi pada septik tank? 2. TIDAK
EO.2. PENGELOLAAN SAMPAH: DAUR ULANG DAN PENGGUNAAN KEMBALI
a. Dikumpulkan pada tempat sampah yang tertutup,kuat
dan mudah dibersihkan sehingga tidak ada sampah 0 1
berserakan dilingkungan sekitar rumah
b. Dilakukan pemilahan sampah 0 1
c. Dikumpulkan oleh kolektor informal yangmendaur ulang
dan atau sampah organik ditimbun dalam tanah/dibuat 0 1
kompos
Amati : Bagaimana sampah d. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS 0 1
EO.2.1
rumah tangga dikelola ? e. Dibakar 0 1
f. Dibuang ke dalam lubang dan ditutup dengan tanah 0 1
g. Dibuang ke dalam lubang tetapi tidak ditutup dengan
0 1
tanah
h. Dibuang ke sungai/kali/laut/danau 0 1
i. Dibiarkan saja sampai membusuk 0 1
j. Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan 0 1
k. Lain-lain, sebutkan..................................... 0 1
Amati: Apakah sekeliling halaman 1. YA
EO.2.2
bersih dari sampah? 2. TIDAK
Amati: Apakah ada tempat serta 1. YA
EO.2.3 kegiatan untuk membuat kom- 2. TIDAK
pos? 3. Tidak tahu

Amati: Apakah ada kompos yang 1. Ada

EO.2.4
sudah bisa dipakai? 2. Tdak ada
 3. Tidak tahu
A. Pupuk tanaman hias,buah,sayur 0 1
Amati: Untuk apa saja kompos
EO.2.5 B. Dijual 0 1
dipakai oleh responden?
C. Tidak dimanfaatkan 0 1
EO.3. SPAL/DRAINASE LINGKUNGAN/SELOKAN DI SEKITAR RUMAH DAN BANJIR
Amati: Apakah halaman/bagian 1. YA
EO.3.1
depan rumah ada genangan air? 2. TIDAK  EO.3.5
A. Di halaman/pekarangan rumah 0 1
B. Di dekat dapur 0 1
Amati : Dimana air biasanya C. Di dekat kamar mandi 0 1
EO.3.2
tergenang ? D. Di dekat bak penampungan air hujan. 0 1
E. Di tempat lainnya, sebutkan …………… 0 1
A. Hujan 0 1
B. Air limbah dapur 0 1
Amati: Darimana air genangan C. Air limbah kamar mandi 0 1
EO.3.3
berasal? D. Air limbah dari sumber lain, sebutkan 0 1
E. Tidak tahu/tidak pasti. 0 1
Amati: Apakah di halaman ada 1. Ya, di halaman ada benda yang dapat menyebabkan
benda yang dapat menyebabkan air tergenang
EO.3.4
air tergenang (seperti ban bekas, 2. Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat
kaleng, panci, ember) menyebabkan air tergenang
Amati: Apakah Ibu dapat melihat
saluran air hujan atau saluran air 1. YA, terbuka
EO.3.5 limbah di dekat rumah (samping 2. YA, tertutup, tidak terlihat
depan, samping belakang, sam- 3. TIDAK, tidak terlihat
ping kanan-kiri)
1. YA
Amati: Apakah air di saluran da-
EO.3.6 2. TIDAK
pat mengalir?
3. Tidak ada saluran
1. YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah
2. Tidak bersih dari sampah, tapi air masih dapat me-
Amati: Apakah saluran air, bersih ngalir
EO.3.7
dari sampah? 3. Tidak bersih dari sampah, saluran tersumbat
4. Tidak bersih dari sampah, tapi saluran kering
5. Tidak ada saluran