KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS KEBON JERUK

A. IDENTITAS RESNPONDEN
1. Inisial Responden :
2. Alamat
Jalan / Gang : No. Rumah:
RT /RW :
Kelurahan : (kasih pilihan 7 kelurahan)
Kecamatan :
3. No. Telpon/HP :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
6. Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. DIII/S1
7. Pekerjaan :
a. Pelajar / Mahasiswa
b. PNS
c. Polisi / TNI
d. Karyawan Swasta
e. Wiraswasta
f. Ibu Rumah Tangga
9. Tanggal Wawancara :
10. Tanda Tangan :

C. PERTANYAAN ( Mohon Dibaca dengan Teliti)

1. Apakah ada anggota keluarga dengan usia subur (usia 20-45 tahun) yang tidak
menggunakan alat kontrasepsi (alat KB)?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
2. Apakah ada anggota keluarga yang melahirkan tidak di Fasilitas Kesehatan
(Klinik/Puskesmas/RS)?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
3. Apakah ada anggota keluarga (usia bayi/balita) tidak mendapatkan imunisasi dasar
lengkap (IDL) saat usia 0-24 bulan?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
4. Apakah ada anggota keluarga yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif saat usia 0-6
bulan?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
5. Apakah ada anggota keluarga yang tidak dipantau tumbuh kembangnya saat usia 2-59
bulan di Posyandu/Puskesmas/RS?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
6. Apakah ada anggota keluarga yang pernah / sedang menderita penyakit TBC?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, Apakah anggota keluarga tersebut menjalani pengobatan secara rutin di
Puskesmas/RS?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………………………
7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Hipertensi / Darah Tinggi?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, Apakah anggota keluarga tersebut menjalani pengobatan secara rutin di
Puskesmas/RS?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………………………
8. Apakah ada anggota keluarga yang pernah /sedang menderita gangguan kejiwaan?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, Apakah anggota keluarga tersebut menjalani pengobatan secara rutin di
Puskesmas/RS?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………………………
9. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, Apakah aktivitas merokok dilakukan di dalam / sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang tidak memiliki kartu JKN / BPJS Kesehatan?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
11. Apakah keluarga memiliki sarana air bersih di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………………….
12. Apakah keluarga memiliki jamban sehat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya………………………………………………………
13. Apakah ada anggota keluarga yang belum melakukan kebiasaan cuci tangan pakai
sabun saat sebelum/sesudah melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari?
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
14. Apakah ada anggota keluarga (usia sekolah dasar) yang tidak mendapatkan imunisasi
MR/Dt/Td/HPV di sekolah
a. Ada
b. Tidak
Jika Ada, sebutkan alasannya……………………………………………………………
Masalah Kesehatan Lain yang Ditemukan di Wilayah Tempat Tinggal :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Kritik dan Saran untuk Layanan Puskesmas Kebon Jeruk :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………….